Gro Vik Knutsen 010403 1 Kasuistikk: Herpes zoster encefalitt Infeksjon hos den geriatriske pasient Gro Vik Knutsen Konstituert overlege Sykehuset Asker.

Presentasjon om: "Gro Vik Knutsen 010403 1 Kasuistikk: Herpes zoster encefalitt Infeksjon hos den geriatriske pasient Gro Vik Knutsen Konstituert overlege Sykehuset Asker."— Utskrift av presentasjonen:

1 Gro Vik Knutsen 010403 1 Kasuistikk: Herpes zoster encefalitt Infeksjon hos den geriatriske pasient Gro Vik Knutsen Konstituert overlege Sykehuset Asker og Bærum HF

2 Gro Vik Knutsen 010403 2 DISPOSISJON Temavalg Temavalg JIPPI: Vi får geriatriske senger på Sykehuset Asker og Bærum HF ! JIPPI: Vi får geriatriske senger på Sykehuset Asker og Bærum HF ! Generelle betraktninger ved infeksjoner hos den geriatriske pasient Generelle betraktninger ved infeksjoner hos den geriatriske pasient Kasuistikk: Kasuistikk: Herpes zoster encefalitt Nevrologiske komplikasjoner herpes zoster DiagnostikkBehandling

3 Gro Vik Knutsen 010403 3 Geriatriske senger ved Sykehuset Asker og Bærum HF Laaaang prosess Laaaang prosess Demografi Demografi Fest-taler og hverdag Fest-taler og hverdag Regionale helseforetak og effektiviserings-prosesser Regionale helseforetak og effektiviserings-prosesser Medienes rolle for prioriteringer i de lokale helseforetak Medienes rolle for prioriteringer i de lokale helseforetak Resultat: 12 nyopprettede senger fra høsten -03 Resultat: 12 nyopprettede senger fra høsten -03 Utfordring: Hvordan øke forståelsen og prioriteringene for geriatri hos politikere og sykehuseiere! Utfordring: Hvordan øke forståelsen og prioriteringene for geriatri hos politikere og sykehuseiere!

4 Gro Vik Knutsen 010403 4 Så til tema: Infeksjon hos den geriatriske pasient Generelle og velkjente betraktninger: Generelle og velkjente betraktninger: Annerledes sykdomspresentasjon Annerledes sykdomspresentasjon Diffus symptomatologi Diffus symptomatologi Manglende febrilia Manglende febrilia Raskt forfall uten behandling Raskt forfall uten behandling Stor tendens til komplikasjoner Stor tendens til komplikasjoner Psyko-sosiale forhold Psyko-sosiale forhold

5 Gro Vik Knutsen 010403 5 Sykdomspresentasjon Uspesifikke symptomer Uspesifikke symptomer Generelt funksjonstap Generelt funksjonstap Klassisk: Blitt ”dårlig” de siste dagene, klarer seg ikke hjemme. Innlegges med spørsmål om hjerneslag. Trenger sykehjemsplass Klassisk: Blitt ”dårlig” de siste dagene, klarer seg ikke hjemme. Innlegges med spørsmål om hjerneslag. Trenger sykehjemsplass Spennende geriatrisk utredning Spennende geriatrisk utredning

6 Gro Vik Knutsen 010403 6 Det gjelder å tenke på det sjeldne...

7 Gro Vik Knutsen 010403 7 Kasuistikk: Sosialt/tidligere sykdommer Kvinne 81 år, bor med relativt sprek ektefelle Kvinne 81 år, bor med relativt sprek ektefelle Ryggoperert 60-tallet Ryggoperert 60-tallet Tidligere hjerneslag med sekvele høyresidig fascialisparese, styringsproblemer høyreside samt dysfasi og lett mental reduksjon. Oppegående med rullator Tidligere hjerneslag med sekvele høyresidig fascialisparese, styringsproblemer høyreside samt dysfasi og lett mental reduksjon. Oppegående med rullator Hypertensjon Hypertensjon Tablettregulert diabetes mellitus Tablettregulert diabetes mellitus Ernæringsproblem siste år, kvalme og manglende apettitt Ernæringsproblem siste år, kvalme og manglende apettitt Depresjon, Noritren-behandlet i 20 år Depresjon, Noritren-behandlet i 20 år

8 Gro Vik Knutsen 010403 8 Kasuistikk: Aktuelt Tiltakende funksjonssvikt Tiltakende funksjonssvikt Herpes zoster høyre side av ansiktet, sykdomsdebut for to måneder siden, ikke medikamentelt behandlet Herpes zoster høyre side av ansiktet, sykdomsdebut for to måneder siden, ikke medikamentelt behandlet Økende kvalme og oppkast Økende kvalme og oppkast Økende mental forverring med apati samt tiltakende høyre sidig fascialisparese Økende mental forverring med apati samt tiltakende høyre sidig fascialisparese Startet behandling for urinveisinfeksjon et døgn før innleggelse Startet behandling for urinveisinfeksjon et døgn før innleggelse Nylig vært på kortidsplass i sykehjem, utskrevet med hjemmesykepleien fire ganger daglig, forflyttes med heis Nylig vært på kortidsplass i sykehjem, utskrevet med hjemmesykepleien fire ganger daglig, forflyttes med heis Innlegges med spørsmål om cerebralt insult Innlegges med spørsmål om cerebralt insult

9 Gro Vik Knutsen 010403 9 Kasuistikk: Status ved innleggelse Redusert allmenntilstand, sengeliggende Redusert allmenntilstand, sengeliggende Uklar, somnolent, snøvlete tale Uklar, somnolent, snøvlete tale BT 150/90, puls 95, temperatur 38,7 BT 150/90, puls 95, temperatur 38,7 Cor, pulm, abdomen uten anmerkning Cor, pulm, abdomen uten anmerkning Høyresidig fascialisparese, sidelikt generelt krafttap. Indifferernt plantarreflekser bilateralt. Høyresidig fascialisparese, sidelikt generelt krafttap. Indifferernt plantarreflekser bilateralt. I behov full pleie I behov full pleie

10 Gro Vik Knutsen 010403 10 Kasuistikk: Tentativ diagnose Akutt pleie..... Akutt pleie..... NEI, NEI, NEI NEI, NEI, NEI Hjerneslag ? Hjerneslag ? Infeksjon ? Infeksjon ? Pneumoni Pneumoni Urinveisinfeksjon Urinveisinfeksjon Intracerebral infeksjon Intracerebral infeksjon Meningitt Meningitt Encefalitt Encefalitt Viral /Borrelia Viral /Borrelia Temporalisartritt ? Temporalisartritt ? Andre Andre

11 Gro Vik Knutsen 010403 11 Kasuistikk: Supplerende undersøkelser Blodprøver: Blodprøver: Hb 13, hvite 14, CRP 50 Hb 13, hvite 14, CRP 50 Kreatinin: 280-145 Kreatinin: 280-145 Urin: Massiv pyuri, oppvekst enterokokker Urin: Massiv pyuri, oppvekst enterokokker CT caput: Generelle aldersforandringer CT caput: Generelle aldersforandringer Rtg. thorax: Normalt Rtg. thorax: Normalt Gastroskopi: Lett refluksøsofagitt og gastroduodenal dysmotorikk Gastroskopi: Lett refluksøsofagitt og gastroduodenal dysmotorikk Rtg. oversikt abdomen: Normalt Rtg. oversikt abdomen: Normalt

12 Gro Vik Knutsen 010403 12 Kasuistikk: Etisk dilemma Hvor omfattende utredning skal gjøres Hvor omfattende utredning skal gjøres Konsekvenser av utredningen Konsekvenser av utredningen Pasientens ønsker Pasientens ønsker Pårørendes tanker Pårørendes tanker Pleiepersonnelets oppfatning Pleiepersonnelets oppfatning Hvordan påvirker ytre forhold vårt medisinske standpunkt Hvordan påvirker ytre forhold vårt medisinske standpunkt Overbelegg på avdelingen Økonomiske forhold Behov for sykehjemsplass STRATEGI FOR VIDERE UTREDNING

13 Gro Vik Knutsen 010403 13 Kasuistikk: Ytterligere utredning Spinalpunksjon: Spinalpunksjon: Klar spinalvæske Klar spinalvæske Celler 6 (0-4) Celler 6 (0-4) Glucose 6,8 (B-glucose 7,5) Glucose 6,8 (B-glucose 7,5) Protein 1,31 (0,15-0,50) Protein 1,31 (0,15-0,50) Negativ antistoffundersøkelse mtp herpes simplex, herpes zoster, CMV, enterovirus og borrelia Negativ antistoffundersøkelse mtp herpes simplex, herpes zoster, CMV, enterovirus og borrelia Antistoffundersøkelse i serum: Antistoffundersøkelse i serum: Negativ borrelia, mycoplasma,herpes simplex, CMV, parotitt IgM og IgG Negativ borrelia, mycoplasma,herpes simplex, CMV, parotitt IgM og IgG Forhøyet varicella zoster IgG (3200), men normalt IgM Forhøyet varicella zoster IgG (3200), men normalt IgM Lett forhøyet cortisol og ACTH (stress-reaksjon) Lett forhøyet cortisol og ACTH (stress-reaksjon) Normale rheumatologiske prøver Normale rheumatologiske prøver Psykiatrisk tilsyn med spørsmål om alvorlig depresjon, anbefalt somatisk utredning Psykiatrisk tilsyn med spørsmål om alvorlig depresjon, anbefalt somatisk utredning EEG: Svært patologisk aktivitet med økt delta-aktivitet temporofrontalt EEG: Svært patologisk aktivitet med økt delta-aktivitet temporofrontalt

14 Gro Vik Knutsen 010403 14 Konklusjon kasuistikk Diagnose: Herpes zoster encefalitt Diagnose: Herpes zoster encefalitt Ikke startet anti-viral behandling pga lang tid siden debut og spontan bedring på diagnosetidspunktet Ikke startet anti-viral behandling pga lang tid siden debut og spontan bedring på diagnosetidspunktet Utskrevet til korttidsplass i sykehjem Utskrevet til korttidsplass i sykehjem Etter 6 mnd: Venter fortsatt på fast sykehjemsplass... Bor med ektefelle med hyppig tilsyn av hjemnmesykepleien Etter 6 mnd: Venter fortsatt på fast sykehjemsplass... Bor med ektefelle med hyppig tilsyn av hjemnmesykepleien

15 Gro Vik Knutsen 010403 15 Litteratursøk Tidskrift Dnlf nr.21, 1994: Varicella zoster-infeksjoner og nevr. komplikasjoner Tidskrift Dnlf nr.21, 1994: Varicella zoster-infeksjoner og nevr. komplikasjoner Vatne, Haukeland sykehus Vatne, Haukeland sykehus Ugeskrift læger 155/8- 22.02.93: Herpes zoster associerede neurologiske komplikasjoner i centralnervesystemet Ugeskrift læger 155/8- 22.02.93: Herpes zoster associerede neurologiske komplikasjoner i centralnervesystemet The journal of Infectious Diseases 2002; 186: Varicalla Zoster: Atypical Presentations and Unusual Complications The journal of Infectious Diseases 2002; 186: Varicalla Zoster: Atypical Presentations and Unusual Complications

16 Gro Vik Knutsen 010403 16 Herpes virus gruppen Herpes simplex virus Herpes simplex virus Type 1 og 2 Type 1 og 2 Cytomegalovirus Cytomegalovirus Epstein Barr virus Epstein Barr virus Varicella zoster virus Varicella zoster virusDNA-virus Kan reaktiveres

17 Gro Vik Knutsen 010403 17 Varicella zoster virus Primær infeksjon: Varicella (vannkopper) Primær infeksjon: Varicella (vannkopper) Reaktivering i sensoriske ganglier gir herpes zoster (helvetesild) med typisk vesikulært utslett som følger dermatomet/er Reaktivering i sensoriske ganglier gir herpes zoster (helvetesild) med typisk vesikulært utslett som følger dermatomet/er Utløsende årsak herpes zoster: Utløsende årsak herpes zoster: Immunsuppresjon Immunsuppresjon Maligne sykdommer Maligne sykdommer Alder Alder Ukjent Ukjent

18 Gro Vik Knutsen 010403 18 Nevrologiske komplikasjoner ved herpes zoster Encefalitt evt. med myelitt Encefalitt evt. med myelitt Cerebral vaskulitt (trombose / infarkter) Cerebral vaskulitt (trombose / infarkter) Proggresiv multifokal encefalopati Proggresiv multifokal encefalopati AIDS-pasienter AIDS-pasienter Sykdomsforløp ligner Creutzfeldt Jacob Sykdomsforløp ligner Creutzfeldt Jacob Segmentær zoster-parese Segmentær zoster-parese Radikulopati Radikulopati Isolert hjernenerveparese Isolert hjernenerveparese Post-herpatisk nevralgi Post-herpatisk nevralgi

19 Gro Vik Knutsen 010403 19 Forts. nevrologiske komplikasjoner Hos barn og unge med varicella: Encefalitt Hos barn og unge med varicella: Encefalitt Insidensen av herpes zoster: 1-3 pr 1000 pr år Insidensen av herpes zoster: 1-3 pr 1000 pr år Nevrologiske komplikasjoner sees hos 10 % av pasientene med herpes zoster Nevrologiske komplikasjoner sees hos 10 % av pasientene med herpes zoster

20 Gro Vik Knutsen 010403 20 Herpes zoster encefalitt Sjelden forekommende Sjelden forekommende Økt risiko ved immunsuppresjon samt hos eldre Økt risiko ved immunsuppresjon samt hos eldre Tid fra utslett til encefalittsymptomer: 10 dager Tid fra utslett til encefalittsymptomer: 10 dager Symptomer: Symptomer: Mild konfusjon – koma Mild konfusjon – koma Ataksi Ataksi Evt feber, nakkestivhet, hodepine Evt feber, nakkestivhet, hodepine Med eller uten pareser, inkludert blæreparese (myelitt) Med eller uten pareser, inkludert blæreparese (myelitt) Hyponatremi (Nedsatt sekresjon ADH) Hyponatremi (Nedsatt sekresjon ADH) EEG alltid patologisk EEG alltid patologisk

21 Gro Vik Knutsen 010403 21 Forts. Herpes zoster encefalitt CSF: CSF: Økt mononukleære celler, lett forhøyet spinalprotein, evt normal spinalvæske Økt mononukleære celler, lett forhøyet spinalprotein, evt normal spinalvæske Ofte forhøyet antistoff (IgM og IgG) Ofte forhøyet antistoff (IgM og IgG) Symptom-varighet: 1 uke til flere måneder Symptom-varighet: 1 uke til flere måneder Prognose: Vanligvis god hos immunkompetente, omlag 25 % har sekvele etter et år Prognose: Vanligvis god hos immunkompetente, omlag 25 % har sekvele etter et år Mortalitet: 5-10 % Mortalitet: 5-10 % Patofysiologi: Patofysiologi: Direkte virus-invasjon? Direkte virus-invasjon? Immunmediert mekanisme? Immunmediert mekanisme?

22 Gro Vik Knutsen 010403 22 Cerebral vaskulitt Sees primært ved Zoster ophtalmicus Sees primært ved Zoster ophtalmicus Typisk: 6-8 uker fra hud-utslett til akutt innsettende hemiparese Typisk: 6-8 uker fra hud-utslett til akutt innsettende hemiparese Evt tillegg: Nedsatt bevissthet, konfusjon spesielt ved nedsatt immunforsvar Evt tillegg: Nedsatt bevissthet, konfusjon spesielt ved nedsatt immunforsvar Samlet mortalitet: 20 % Samlet mortalitet: 20 % CSF: CSF: Forhøyet mononukleære celler Forhøyet mononukleære celler Lett forhøyet spinalprotein Lett forhøyet spinalprotein Antistoff-titere kan evt. være forhøyet Antistoff-titere kan evt. være forhøyet Sjelden positive dyrkningsprøver Sjelden positive dyrkningsprøver CT caput: Infarkter oftest i a. cerebri media CT caput: Infarkter oftest i a. cerebri media Angiografi: Stenoser og okklusjoner Angiografi: Stenoser og okklusjoner

23 Gro Vik Knutsen 010403 23 Reyes syndrom Sjelden symptom-kompleks Sjelden symptom-kompleks 25 % av tilfellene av Reyes syndrom sees ved varicella-infeksjon 25 % av tilfellene av Reyes syndrom sees ved varicella-infeksjon Encefalopati med nedsatt bevissthet, oppkast, irritabilitet Encefalopati med nedsatt bevissthet, oppkast, irritabilitet Høy amoniakk, hyperglykemi, forhøyede transaminaser og generell blødningstendens Høy amoniakk, hyperglykemi, forhøyede transaminaser og generell blødningstendens Asossiert med acetylsalisylsyre. CAVE ASA ved varicella-infeksjon Asossiert med acetylsalisylsyre. CAVE ASA ved varicella-infeksjon

24 Gro Vik Knutsen 010403 24 Diagnostiske utfordringer Svært varierende latenstid, evt manglende zoster-utslett (zoster sine herpete) Svært varierende latenstid, evt manglende zoster-utslett (zoster sine herpete) Uspesifikke og evt. manglende spinalvæske-funn Uspesifikke og evt. manglende spinalvæske-funn EEG- forandringer har lav spesifisitet sammenlignet med EEG ved herpes simplex encefalitt EEG- forandringer har lav spesifisitet sammenlignet med EEG ved herpes simplex encefalitt Gjentatte antistoff-undersøkelser i serum (PCR) og spinalvæske kan gi diagnosen. Forhøyet IGM kun hos 50 %. Gjentatte antistoff-undersøkelser i serum (PCR) og spinalvæske kan gi diagnosen. Forhøyet IGM kun hos 50 %. Differensialdiagnostisk ved utredning hjerneslag i yngre pasient-populasjon Differensialdiagnostisk ved utredning hjerneslag i yngre pasient-populasjon

25 Gro Vik Knutsen 010403 25 Behandling Ingen klinisk kontrollerte studier Ingen klinisk kontrollerte studier Raskere tilbakegang av symptomer ved anti- viral-behandling. Usikker effekt mortalitet. Lite bivirkninger Raskere tilbakegang av symptomer ved anti- viral-behandling. Usikker effekt mortalitet. Lite bivirkninger Aciklovir / Valaciklovir Aciklovir / Valaciklovir Tidligst mulig Tidligst mulig Zovirax: 750 mg x 3 / Valtrex 1 g x 3 i 10 dager Zovirax: 750 mg x 3 / Valtrex 1 g x 3 i 10 dager Antikoagulasjon ? Antikoagulasjon ? Steroider ?? Steroider ??

26 Gro Vik Knutsen 010403 26 Oppsummering Husk herpes zoster med nevrologiske komplikasjoner som differensial-diagnose Husk herpes zoster med nevrologiske komplikasjoner som differensial-diagnose Følg antistoff-titere i serum og evt spinalvæske Følg antistoff-titere i serum og evt spinalvæske EEG som supplement EEG som supplement Start anti-viral-behandling tidligst mulig Start anti-viral-behandling tidligst mulig Utredning er spennende og lærerikt!

27 Gro Vik Knutsen 010403 27 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN