SKAN-konferanse Oslo 12.04.10 Metadonbehandling – virkning på foster og spebarn Overlege, ass.klinikksjef Egil Nordlie, Borgestadklinikken, Skien.

Presentasjon om: "SKAN-konferanse Oslo 12.04.10 Metadonbehandling – virkning på foster og spebarn Overlege, ass.klinikksjef Egil Nordlie, Borgestadklinikken, Skien."— Utskrift av presentasjonen:

1 SKAN-konferanse Oslo 12.04.10 Metadonbehandling – virkning på foster og spebarn Overlege, ass.klinikksjef Egil Nordlie, Borgestadklinikken, Skien

2 Borgestadklinikken - Bøklund

3 Metadon Metadon er et langtidsvirkende opiat Halveringstid 10 – 50 timer Vanedannende slik som alle opiater Sterk binding til opiatreseptorer i sentralnervesystemet, mest til my-resptorene. Utviklet i Tyskland som smertestillende legemiddel 1937- 1941, brukt under 2. verdenskrig Fra ca.1960 brukt i USA som substitusjonsbehandling for opiat avhengige Vanlig vedlikeholdsdose 60 – 180 mg, vurdert individuelt Nivå i serum. 600 -1200 nmol/l

4

5 Metadon og bivirkninger Kvalme Svetting Kløe Treg mage Vannlatingsproblemer Vektøkning Tretthet, dysfori, avflatet følelsesliv Symptomene kan være forbigående Symptomene kan være doseavhengig

6 Metadon og graviditet -Distribusjonsvolumet for metadon endres i svangerskapet p.g.a. økte væskeansamlinger og økte fettlagre. -Metadonkonsentrasjonen faller med økt blodvolum. -Hormonendringer gir endringer i enzymaktiviteten i lever, som gir økt nedbrytning av metadon. -Halveringstiden for metadon endres til ca. 10 timer mot slutten av svangerskapet.

7 Buprenorfin og graviditet Buprenorfin er et syntetisk opiat Virker som agonist (Temgesic) og antagonist (Subutex) på opiatreseptorer i sentralnervesystemet Relativt lite forskning på buprenorfin i svangerskap Noen resultater kan tyde på noe mindre NAS enn for metadon Internasjonalt foretrekkes metadon framfor buprenorfin i svangerskapet

8

9 Metadon og graviditet Internasjonal forskningslitteratur er til dels motstridende når det gjelder skadelige/uheldige virkninger på barnet Flere eldre oppfølgingsstudier viser ingen store forskjeller i skadevirkninger sammenliknet med kontrollgrupper når man korrigerer for psykososiale, biologiske og helsemessige faktorer Det er ikke mange nyere oppfølgingsstudier som kan gi tilfredsstillende konklusjoner Forskjeller fra norske forhold: 1. Internasjonale studier viser at mange starter med metadon i graviditeten 2. Internasjonale studier viser lavere doser metadon 3. Internasjonale studier viser oftere rusmidler i tillegg under graviditeten

10 Metadon og graviditet WHO, USA og mange andre land anbefaler vedlikeholdsdose av metadon i svangerskapet fordi nedtrapping fører til stor risiko for bruk av heroin og andre rusmidler Anbefalingene baserer seg på studier der alternativet til metadon/buprenorfin ofte er betydelig tilbakefall til heroin

11 Metadonets virkning på foster og spebarn Metadon krysser morkakebarrieren fritt Metadon har stort sett de samme, men noen ganger mer betydelige virkninger på barnet enn andre opiater Metadon kan virke inn på barnets grunnleggende reguleringskapasitet som søvn, amming, trivsel osv.

12 Metadonets virkning på foster og spebarn Lavere fødselsvekt (Goodman, -99) Krybbedød (Kandall -99) Fosterdød (Dryden -09) Prematuritet (Arlettas -05) Mindre hodeomkrets og hjernevolum (Johnsen -90, Bernstein -94, Arlettas -05, Walhovd -07) Reduksjon i hjernens grå og hvite substans (McGlone -08, Quick 09) Fosterbevegelser endres (Wouldes -04) Mikrostrukturelle forskjeller i hjernens hvite substans (Walhovd -08) Nedsatt IQ og funksjonsforstyrrelser (deCubas -93, Bernstein -84) Dårligere nervrofysiologisk funksjon ved 18 mnd. og 3 år (Hunt -08) (Dyreforsøk viser redusert hjernevekst, forstyrrelser i nevrotransmittorer og proteiner involvert i læring)

13 NAS (neonatalt abstinenssyndrom) Irritabilitet Sitringer Kramper (5-7%) Forsterkede reflekser Gulp, oppkast, diare Unormal suging Motorisk uro (skrubbsår) Høyfrekvent skrik Kraftig reaksjon på lyd, lys og berøring Forstyrret søvnmønster Rask pustefrekvens Nysing Gjesping Tåreflod Svetting Feber Forstyrrelse i elektrolyttbalansen

14 NAS (neonatalt abstinenssyndrom) Debuterer oftest i løpet av de tre første døgn, men kan også debutere etter flere døgn Opptrer hos opptil 80 % av barn som har blitt metadoneksponerte i svangerskapet Noen studier viser ingen doseavhengighet, andre viser sammenheng mellom metadondose og styrke/varighet av NAS Metadoneksponerte barn trenger behandling over lenger tid enn heroineksponerte barn Premature har færre tydelige NAS-symptomer

15 Observasjoner av NAS-barn Finnegan scoringsskjema Lipsitz scoringsskjema Døgnklokke Annen klinisk observasjon Scoring og observasjoner hver 3.- 4. time

16 Behandling av NAS, noen ganger over mange uker Beskyttelse Begrense sanseinntrykk Evt. svøping Små kaloririke måltider Morfinmikstur (0,5 mg/ml) fra 0,32 til 0,80 mg/kg/døgn fordelt på 4-8 doser ut fra scoringsresultat Evt. Fenemalmikstur (10 mg/ml) fra 6 til 12 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser Nedtrapping ved scoring 8 i to dager Nedtrapping maks. 10% dose/døgn

17 Metadon, graviditet og risiko for barnet Med vedlikehold av LAR: Med nedtrapping av LAR: Betydelig NAS Økt risiko for rusmiddelbruk Lavere fødselsvekt Usikkerhet m.h.t. intrauterin Økt risiko for krybbedød abstinens Mulige funksjonsforstyrrelser Utenlandske studier viser Nyere forskning viser visse dårligere nevrofysiologiske endringer svangerskapsoppfølging Usikkerhet rundt konsekvenser Kvinnen kan få plager, av gjennomgått NAS og langvarig bli mer stresset som kan behandling med opiater være uheldig for fosteret

18 Metadon og graviditet ”Føre var – prinsippet” er et viktig moment i diskusjonen rundt vedlikeholdsbehandling eller nedtrapping

19 Metadon og graviditet Det ikke dokumentert at vedlikehold av LAR er bedre enn nedtrapping under norske forhold H.Jones (Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore): Det må tas likeverdig hensyn til mor og barn I de amerikanske anbefalingene er det også tatt med muligheter for nedtrapping dersom kvinnen: 1. er stabil i metadonprogrammet 2. ber om nedtrapping 3. ber om behandlingsprogram

20 Amming og metadon Frarådes ordinært ikke (kunnskapsgjennomgang 2008) Det kan være vanskelig å amme abstinente barn Tapping og lagring av morsmelk Frarådes under mors opptrapping av metadon

21 Gode rammebetingelser i Norge Tett oppfølging hos jordmor, fastlege, helsesøster Oppfølging av sosialtjeneste Oppfølging av LAR-tjeneste Forsterket helsestasjon Tverrfaglig spesialisert behandling - poliklinikk eller frivillig institusjonsopphold, også med fokus på parforholdet (Barnefars rolle kan være viktig) Tvangstiltak etter § 6.2a i Sos.tj.loven ved bruk av rusmidler

22 Sosialtjenestelovens § 6.2a ”Det kan vedtas at en gravid rusmiddelbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon……..og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6.1 ikke er tilstrekkelig. ………”

23 Helsepersonelloven § 32 Uten hinder av taushetsplikt etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til sosialtjenesten, når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, Jfr. Lov om sosiale tjenester § 6.2a.

24 Paradokser vi møter i den kliniske hverdagen: - Bruk av substitusjonsbehandling i svangerskapet kan gi de samme negative konsekvenser for barnet som bruk av rusmidler i svangerskapet og som barnet kan beskyttes mot ved tiltak etter § 6.2a. - Barnet har rett til å komme til verden uten plagsomme og alvorlige konsekvenser av mors bruk av rusmidler i svangerskapet. Metadon er et legalt foreskrevet medikament som kan gi de samme virkningene på barnet som et rusmiddel.

25 Metadon og graviditet Ved nedtrapping bør dette skje mellom 14. og 36. svangerskapsuke Ca. 5 mg nedtrappingstrinn pr. uke Nøye kontroll med hensyn på abstinensreaksjoner Fosteret følges nøye Det anbefales at nedtrapping skjer i institusjon

26 Nasjonale faglige retningslinjer ”Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder” Helsedirektoratet i løpet av 2010

27 Metadon og spebarnsperioden God oppfølging planlegges tidlig – før barnet blir født og senest før barnet blir utskrevet fra sykehuset Foreldrene i forgrunnen, utgangspunktet er ikke å overstyre foreldrene Lokal kompetanse er viktig Naturlig samhandling mellom foreldre, sosialtjeneste, barnevern, helsesøster, evt. fastlege og spesialisthelsetjenesten (men: jo flere kokker…) Ansvarsgruppe både for mor (foreldrene) og barnet, hvis ønskelig Veiledning og opplæring i foreldreferdigheter Tiltakene evalueres hver 3. måned

28 Nå er det på tide å slutte, bestefar.