1 Samhandling rundt den eldre pasienten fra et kommune- perspektiv Anders Grimsmo, IIIC, 2014.

Presentasjon om: "1 Samhandling rundt den eldre pasienten fra et kommune- perspektiv Anders Grimsmo, IIIC, 2014."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Samhandling rundt den eldre pasienten fra et kommune- perspektiv Anders Grimsmo, IIIC, 2014

2 2 ”A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age” – P. Laslett (1989) Den første alderen (oppvekst) - preget av avhengighet, sosialisering og utdanning Den andre alderen (arbeidsliv) - preget av selvstendighet, sosialt og familiemessig ansvar Den tredje alderen: arbeidsfri, god helse, god økonomi (”sprek pensjonisttilværelse”) Den fjerde alderen: tiden for ny avhengighet og for kroppslig svekkelse (alderdommen i egentlig forstand)

3 3 Funksjonstap før livet tar slutt KvinnerMennAlle Andel Varig- het Andel Varig- het Andel Varig- het Ganske sprek23 %45 %30 % Skrøpelig15 %2,6 år13 %2,8 år14 %2,7 år Omfattende fysisk svekkelse 40 %4,9 %27 %4,0 år36 %4,7 år Alvorlig dement22 %4,1 år15 %3,3 år20 %3,9 år Romøren TI. Den fjerde alder. Larvik, 2002

4 4 Hjelpebehov før livet tar slutt Kvinner Menn

5 5 År til livet - eller liv til årene? Leveår Helse

6 6 År til livet - eller liv til årene? Leveår Helse Terskel for hjelpebehov a b Tid med behov hjelp Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov. Eldrebølgen kommer, men ikke en tilsvarende bølge med økt behov for helsetjenester. Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn’t? BMJ 2013 2013- 11-12 23:30:47;347BMJ 2013 2013- 11-12 23:30:47;347

7 7 Hvordan helsefremmende og risiko-faktorer påvirker helsen Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist Alder- dom Terskel for hjelpe- behov a b Tid med behov hjelp Helse Risiko faktorer Beskyttende faktorer Science of health developement, Neal Halfon, MD, MPH

8 8 Viktige spørsmål – men foreløpig uten gode svar Når og hvordan den fjerde alderen inntrer – og hvorfor varierer det så stort? Dagens og morgendagens fjerde alder – lik eller forskjellig? Kan helse og funksjon i den fjerde alder påvirkes?

9 9

10 10 Aktuelle dimensjoner hos eldre pasienter Fysisk helse Medisinsk tilstand Medikamenter Ernæringstilstand Psykisk helse Mental svikt –Akutt forvirring –demens Depresjon Angst Funksjon Daglige aktiviteter Mobilitet Urin/avføring Hørsel Syn Sosiale forhold Pårørende / sosialt nettverk Bolig Behov for hjelp i hjemmet Ingvild Saltvedt, Geriatrisk avdeling, ST Olvs hospital

11 11 Utfordringer hos gamle eldre UtfordringerBeskrivelse Ensomhet/isolasjonNedsatt mobilitet pga sykdom fører til vansker med å delta sosialt. Fellesinteresser smuldrer. Glemmes av andre. Eldre opplever gradvis frafall av slekt og venner i samme alder Trygghet og sikkerhetFrykt for ikke å få hjelp når det trengs. Eldre blir engstelig for å falle, blir lett desorientert og glemme kokeplater, ovner, etc GlemsomhetDagene blir like og det blir vanskelig å huske det som har skjedd og det som skal skje. Økende problem med oppfølging av legemiddelbehandling. Også en snikende svekkelse av selvtillit KostholdKaloribehovet går ned. Det samme gjør motivasjonen for å lage mat. Kostholdet blir ofte umerkbart ensidig og mangelfullt hos mange Fysisk aktivitetSykdom og sosial isolasjon senker fysisk aktivitet, som igjen fører til nedsatt kraft, dårligere balanse og slik en nedadgående negativ spiral med fysisk forfall LegemiddelbivirkningerSykdomseffekter og bivirkninger er ikke lett skille. Nye legemidler legges gradvis til. Ved polyfarmasi kan det være bivirkninger som er ukjente. Langsomme aldersfysiologiske endringer gjør at bivirkninger først kan komme lenge i ettertid og kan være vanskelig å oppdage

12 12 Barrierer for å hjelpe eldre og kronisk syke UtfordringerBeskrivelse ØkonomiEn del eldre har dårlig råd. De som ikke har dårlig råd vil ikke bruke penger på seg selv SelvtillitReduseres med alder, og reduseres med sykdom Redd for å prøve noe nytt, redd for å ødelegge ting LæringInnlæring tar lengre tid Redusert kognitivt pga. sykdom og legemidler Glemsomheten øker – også innlærte ferdigheter forsvinner Vil helst føle seg friskPåminninger om sykdom og risiko – ”overvåkning” virker negativt på livskvalitet. Prøver å redusere de byrdene som behandlingen gir HjelpemidlerFrykt for at hjelpemidler skal gi avhengighet og mindre sosial nærkontakt

13 13 Eldreomsorgen omfatter hele helsetjenesten

14 14 Sykehuset rolle Definerer når pasienten er utskrivningsklar Kontakter kommunen ( bestillerkontor / hjemmetjeneste) om videre oppfølging og planlegger utskriving Informasjons- og kompetanseoverføring (epikriser, sykepleierapporter, opplæringstiltak) Sykehuset utreder, diagnostiserer og behandler.

15 15 Kommunens rolle i forløpet? Tilrettelegging for hjemkomst –Er husværet hensiktsmessig? Behov for bistand? evt hjelpemidler bestilt? trygghetsalarm? matombringing? Etc) Vurdering etter hjemkomst: Klarer pasienten seg hjemme? –Påkledning, mat, personlig hygiene, osv –Behov for rehablitering Oppfølging av medisinsk tilstand? –Hjemmesykepleien? –Fastlegen?

16 16 Eldre pasienter med sviktende helse er ofte ustabile og sårbare etter sykehusopphold Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. Krumholz HM. NEJM 2013;368(2):100-2. Krumholz HM. NEJM 2013;368(2):100-2 Medisinsk (bivirkninger, komplikasjoner) Fysisk (nedtappede reserver, underernært) Psykisk (angst, nedstemthet) Kognitivt (redusert, forvirret) NTNU

17 17 Utskrivningsklare pasienter og reinnleggelser (%)

18 18 Editorial | January 23/30, 2013 A Requirement to Reduce Readmissions: Take Care of the Patient, Not Just the Disease Mark V. Williams, MD JAMA. 2013;309(4):394-396. doi:10.1001/jama.2012.233964.

19 19 Hvor kan det svikte – I Legevakt blir oftest brukt i situasjoner der pasienten blir dårligere –Mangelfull informasjon og kunnskaper om pasienten –Innleggelsesskriv er ikke tilpasset mottagers behov Pasienten er ikke tilstrekkelig utredet på sykehus Informasjon til kommunen er ikke tilpasset mottaker utfordring i forhold til planlegging (”forvaltning” / bestillerkontor) utfordring i forhold til mottak av bruker (hjemmetjenesten) viktig medisinsk informasjon mangler i hjemmetjenesten

20 20 Hvor kan det svikte II Oppfølging av fastlege etter utskriving er uforutsigbar Samarbeid fastlege – hjemmetjeneste er uforutsigbar kan variere fra hjemmetjeneste til hjemmetjeneste – fra legekontor til legekontor og mellom legene på samme legekontor Observasjon – vurdering – dokumentasjon – tiltak - mangler systematikk i hjemmetjeneste Helhetlige pasientforløp i hjemmet «HPH»

21 21 BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205 Trening, muskelstyrke Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, delir, etc

22 22 Den gamle og fastlegen Sikring og koordinering av medisinsk oppfølging ”Screening”? –Fysisk/Funksjonsevne = gangtest (4m) http://www.youtube.com/watch?v=MRDV6ndIoME http://www.youtube.com/watch?v=MRDV6ndIoME –Kognitiv/psykisk helse –Sosial situasjon Vurdering av ”behandlingsbyrden”? –Reduser kompleksiteten –Unngå psykoterpeutiske og antikolinerge medikamenter –Seponer og reduser doser

23 23 Hvor er fokus i samarbeidet fastlege - hjemmetjeneste? Medikamenthåndtering –Samstemming/legemiddelgjennomgang Behandlingseffekter / bivirkninger Funksjonsnivå og pasientens evne til å mestre sin livssituasjon - rehabilitering Plan for observasjoner og kontroller

24 HJEM SYKEHUS: BESTILLERKONTOR FASTLEGE HJEMME- TJENESTE HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM (HPH) BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER INNLEGGELSE I SYKEHUS DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN NY PASIENT UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS VURDERINGSBESØK

25 25 ”Når pasienten er lagt inn på sykehus, så samarbeider jo legene og sykepleierne, de går visitt sammen og er på fornavn. Og så blir pasienten 2% bedre og skrives hjem, og så sitter det en lege på legesenteret og en sykepleier på en sone – kanskje to forskjellige steder i byen, og ikke vet hva de heter, har aldri sett hverandre og skal samarbeide og gi pasienten noenlunde samme tjenesten som han fikk på sykehuset. Det er rammen, det er storbyens dilemma.” fastlege Trondheim

26 Noen utvalgte artikler Mangin D, Sweeney K, Heath I. Preventive health care in elderly people needs rethinking. BMJ 2007;335(7614):285-7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690369 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690369

27 Videoer om eldre og helseutfordringer Health and Wellness Among Older Adults Health and Wellness Among Older Adults – ResearchChannel Health promotion and wellness for elderly Health promotion and wellness for elderly – Alabama’s Agency & Disability Resource Center Ageing and disability: Transitions into residential careAgeing and disability: Transitions into residential care – The Open University (følg instruksjonene)