1 Ischemisk hjertesykdom/atherosklerose Forelesning IB Rune Wiseth St. Olavs hospital/NTNU.

Presentasjon om: "1 Ischemisk hjertesykdom/atherosklerose Forelesning IB Rune Wiseth St. Olavs hospital/NTNU."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Ischemisk hjertesykdom/atherosklerose Forelesning IB Rune Wiseth St. Olavs hospital/NTNU

2 2 Atherosklerose Athero …. (athera -- ”gruel”) Sklerose…… (”hardening”) Atherosklerose kan forårsake ischemi

3 3 Atherosklerotisk aorta

4 4 Ischemi - fra gresk: –Isch - “holde tilbake” el. “fortynne” –haema - blod Ischemi – manglende blodforsyning til vev/organ Eksempel på ischemisk symptomer: Angina Claudicatio Eksempel på ischemisk skade: Hjerteinfarkt Hjerneslag Koldbrann i fot Gangrenøs tarm

5 5 Atherosklerotisk sykdom – store konsekvenser Viktigste årsak til reduksjon i DALYs – “disability adjusted life years” i Europa. Atherosklerotisk sykdom er økende i utviklingsland Inkluderer koronar, cerebral og perifer karsykdom

6 6 –Atheroskleroseutvikling starter tidlig

7 7 Atherosklerose – en inflammatorisk tilstand

8 8 Koronarsykdom (atherosclerose) Stabil koronarsykdomUstabil koronarsykdom

9 9 Koronarsykdom (atherosclerose) Ustabil koronarsykdom Signifikant stenose: >50% diameterstenose

10 10 Koronarsykdom (atherosclerose) Koronar stenose For lite surstoff til hjertemuskel Angina pectoris

11 11 Ustabile plakk - plakkruptur

12 12 Dødelighet av koronar hjertesykdom i Norge

13 13 Hva skjer? Hvorfor reduseres dødelighet av koronarsykdom? –Lavere risikofaktornivå/bedre primærprofylakse? –Bedre behandling? Teknologi Medikamenter –Bedre sekundærprofylakse?

14 14 Risikofaktorer for koronarsykdom Alder Kjønn Kolesterol Hypertensjon Diabetes Tobakk Inaktivitet Andre

15 15 Atherosklerotisk hjertesykdom Risikofaktorer Påvirkbare –Livsstil Tobakk Manglende fysisk aktivitet Kosthold –Andre – dels livsstilsrelaterte Diabetes Hypertensjon Hyperlipidemi Ikke påvirkbare –Alder –Kjønn og andre arvelige disposisjoner

16 16 Dødelighet av koronar hjertesykdom i Norge Lavere risikonivå i befolkningen Bedre behandling

17 17 Data fra Tromsøundersøkelsen –Mannsverk et al. Circulation 2016 –Insidens av koronarsykdom falt med 3% årlig fra 1995-2010 –58% av koronare dødsfall skjedde prehospitalt

18 18 –Data fra Tromsøundersøkelsen Mannsverk et al. Circulation 2016 –Hvorfor nedgang ? Lavere risikofaktornivå forklarer 66% Lavere kolesterol 32% Lavere BT14% Mindre røyking 13% Mer fysisk akt 9%

19 19 Primærprevensjon

20 20

21 21 HUNT

22 22 Koronarsykdom - inndeling Stabil koronarsykdom Ustabil koronarsykdom –Ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI = non ST-elevation myocardial infarction) –Hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI = ST-elevation myocardial ionfarction)

23 23 Angina pectoris (“hjertekrampe”) William Heberdeen – 1772: “..are seized while they are walking, more specifically if it be uphill, and soon after eating with a painful and most disagreeable sensation in the breast, which seem as if it would extinguish life, if it were to increase or continue; but the moment they stand still, all this uneasiness vanishes”

24 24 Angina pectoris (“trangt bryst”) Symptomer utløses typisk ved: –Fysisk aktivitet –Etter måltider –Kulde

25 25 Myokards oksygenbehov påvirkes av Hjertefrekvens Veggtensjon (Systolisk blodtrykk, venstre ventrikkels volum) Forbruk av fettsyrer

26 26 Typiske brystsmerter ved koronar ischemi Sentrale, retrosternale, klemmende Utstråling til venstre arm Utløses av fysisk/psykisk stress Går tilbake i hvile eller ved inntak av nitroglycerin

27 27 Brystsmerter - Er de koronare? Taler forTaler mot Smertekarakter: Snørende Stikkende Klemmende Respirasjonsavhengig Smertelokalisasjon: Sentralt/substernalt Ved apex Utstråling til hals/kjeve/ Venstre side av brystet skuldre/armer Utløsende faktorer: Anstrengelse Kommer etter anstrengelse Psykisk stress Stillingsavhengig Kulde Smerte konstant tilstede Etter måltid Effekt av nitroglycerin: Rask < 3 min Mer enn 10 minutter

28 28 Koronarsykdom - Ikke-farmakologisk behandling Røykestopp Kosthold Fysisk aktivitet Vektreduksjon

29 29 Stabil angina - medikamentell behandling Anti-ischemisk (redusere surstoffmangel) –Anfallskupering –Profylaktisk Anti-trombotisk –Redusere risiko for akutt koronarsyndrom Kolesterolsenkende –Redusere progresjon av plakk/stabilisere plakk

30 30 Koronar revaskularisering ved angina pectoris PCI - Percutan Coronar Intervensjon Koronarkirurgi –PCI ved stabil koronarsykdom: –Hovedsakelig symptomatisk behandling –CABG ved stabil koronarsykdom: –Symptomatisk behandling –Prognostisk nytte ved uttalt sykdom

31 31 Hjerteinfarkt - definisjon Irreversibel skade av myocytter (hjertemuskelceller)

32 32 Infarktdiagnostikk Krav for å stille infarktdiagnosen: –A) Stigning i infarktmarkører (troponin benyttes mest) –B) Påvisning av myokardischemi i form av en eller flere av følgende: Kliniske symptomer EKG forandringer Evt påvist tap av viabelt myokardvev ved EKKO Både A) og B) må være oppfylt

33 33 Akutt hjerteinfarkt STEMI - Hjerteinfarkt med ST-elevasjon NSTEMI - Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon

34 34 Symptomer ved hjerteinfarkt Brystsmerter ± utstr å ling Dyspnoe Kvalme Kaldsvette Angst

35 35 Akutt Koronar Syndrom –STEMI –NSTEMI –UAP

36 36 Ruptur Trombedannelse Akutt hjerteinfarkt STEMI- behandling : Trombolyse PCI NSTEMI - behandling: Antitrombotisk Anti-ischemisk Tidlig angio og revaskularisering Plakk

37 37 Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose

38 38 Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999 TIDEN ER KOSTBAR!

39 39 Reperfusjonsbehandling PCITrombolyse Noen sykehusAlle sykehus/ambulanser TIMI III: > 95 %TIMI III: 50-70 % Gjenværende stenose(r) Lite blødningerØkt blødningsrisiko (Ingen) kontraindikasjonerKontraindikasjoner hos 20-30%

40 40 Prehospital diagnostikk Prehospitalt EKG Prehospital behandlingsstart –MONA-behandling –Eventuelt prehospital trombolyse

41 41 Prehospital behandling – akutt hjerteinfarkt M O N A

42 42 Prehospital behandling – akutt hjerteinfarkt MORFIN OKSYGEN NITROGLYCERIN ASA

43 43 STEMI Trombolytisk behandling eller primær PCI (akutt blokking)? –Tranporttid til angiolaboratoriet avgjør

44 44 Behandling av ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) PCI eller trombolyse? PCI hvis kan utf ø res < 90-120 minutter Trombolyse hvis > 120 minutter til PCI Uansett metode: –Gevinst avhenger av raskest mulig behandlingsstart Ved kort sykehistorie: –Trombolyse er god behandling! PCI etter vellykket trombolyse reduserer risiko for reinfarkt

45 45 Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling

46 46 Prehospital trombolyse Metalyse(tenekteplase) –Spalter fibrintrådene i tromben (”trombolyse”) Tilleggsbehandling: –Acetylsalicylsyre (blodplatehemmer) –Plavix (blodplatehemmer) –Klexane (heparin, skal hindre ny trombedannelse)

47 47 Arytmier Venstre ventrikkel svikt Mekaniske komplikasjoner –Papillemuskelruptur –Ventrikkel septum ruptur –Hjerteruptur, tamponade Komplikasjoner ved hjerteinfarkt

48 48 Etter hjerteinfarktet Livsstilsråd Medikamenter Fysisk aktivitet/trening I de fleste tilfelle tilbake til arbeid

49 49 Medikamenter etter gjennomgått hjerteinfarkt Acetylsalicylsyre (Albyl E) - blodplatehemmer - på ubestemt tid Plavix- blodplatehemmer - 12 mnd Statin- kolesterolsenkende - på ubestemt tid Betablokker- reduserer risiko for nye hendelser ACE – hemmer- mest aktuelt ved større skade p+å venstre ventrikkel – avlaster ventrikkelen Sekundærprofylakse

50 50 Hvordan sikre pasientsikkerhet/behandlingskvalitet ?

51 51 Hvordan sikre pasientsikkerhet/behandlingskvalitet ?

52 52 Hvordan sikre pasientsikkerhet/behandlingskvalitet ? Følg guidelines !