Hendelser og havarier Har vi bedret rapportering eller har vi flere hendelser? Steinar Øksenholt Fagsjef Seilflyseksjonen / Norges Luftsportsforbund Seminar Operative ledere – ORS 16.10.2004

4 Hendelser av alvorlig art Oppsummert 2004 18 Hendelser 4 Hendelser av alvorlig art 10 Skader 1 Personskade Totalt 33 rapporter (23 i 2003) Raportere vi alt?

For hver fatale ulykke er det flere tusen hendelser! Risikopyramiden 1 15 70 400 2000 Til slutt ender dette fatalt Fatal Noen av skadene ender også med personskade Ryggskader Person- skade Person- skade Noen av tilbudene blir til materiell skade Hull i vingen Materiell skade Materiell skade Materiell skade Risikopyramiden Definisjoner. Hendels: UNORMAL OPERATIV HENDELSE (avvik fra prosedyrer, sjekker m.m) SAMT TEKNISKE FEIL SOM KAN HA BETYDNING FOR LUFTDYKTIGHETEN, ENTEN DEN OPPSTÅR PÅ BAKKEN ELLER I LUFTEN Tilbud: EN BEGIVENHET I FORBINDELSE MED BRUK AV LUFTFARTØY SOM IKKE ER EN LUFTFARTSULYKKE (havari) MEN SOM HAR ELLER VIL KUNNE INNVIRKE PÅ SIKKERHETEN VED OPERASJONEN. Materiell skade: DER DET HAR OPPSTÅTT SKADE PÅ FLY! Personskade : DER EN ELLER BEGGE PERSONER OM BORD I FLYET HAR FÅTT EN SKADE Fatal: DER EN ELLER BEGGE PERSONER OM BORD DØR AV SKADENE Havari: ulykkeshendelse som inntreffer med et luftfartøy mellom det tidspunket en person setter seg om bord i luftfartøyet i den hensikt å fly, og det tidspunktet da samtlige ombordværende personer etter landing forlater flyet. Tallene: S/NLF har god oversikt over tallene i toppen av pyramiden (vanskelig å skjule). Jo lengre ned i pyramiden vi kommer, desto større blir mørketallene. Om dette anslaget (400, 2000) er riktig vet vi lite om, men av erfaring vet vi at disse tallene er høye og kanskje høyere enn dette. S/NLF har et realistisk håp om at vår webbaserte rapporteringsmulighet skal være med på å påvirke at innrapporteringene øker i omfang. www.seilfly.nak.no – medlemssider – hendelser og rapporter Vi skal senere se nærmere på statistikker Presentere statistikker: Antall timer og starter Statistikk over antall havarier/skader per år Trenden for havarier og skader Statistikk over havarirate   Poengtere at hendelser/næruhell ikke er med i statistikken. Antallet er trolig mye høyere enn innrapportert, og det avhenger av hvilken fokus vi til en hver tid har på rapportering hvor mye som blir rapportert. Store mørketall. Poengtere viktigheten av å rapportere disse, med bakgrunn i læringseffekten. Tilbud Tilbud Tilbud Tilbud Noen av hendelsene blir til tilbud Brems glir ut i avgang Vi har mange hendelser Glemt avgangssjekk Hendelse Hendelse Hendelse Hendelse Hendelse For hver fatale ulykke er det flere tusen hendelser!

Trender i 2004 Målsetninger for 2004? 2002: Landinger 2003: Sjekklister Teknisk 3 stk Bakke 3 stk, store skader! Høstsesongen utsatt 2004: Prosedyrer og sjekklister Aktualiseres PFT og oppflyginger. Seilflysport Klubb-besøk Målsetninger for 2004?

FLY TRYGT - Målsetting - Gjennom effektivt og målrettet flysikkerhetsarbeid eliminere havarier og uhell (0-visjonen) Flysikkerhet og bevisstgjøring FLY TRYGT- Målsetting - Det er ikke akseptabelt at vi havarerer. De fleste piloter flyr hele karrieren uten å havarere, hvorfor skal vi da akseptere at nettopp du havarerer. Hvor ofte kan DU akseptere at DU havarerer? (spørsmålet stilles til feler av deltakeren i salen) Definisjon av en O-visjon: All seilflyving i Norge skal sikte mot Ingen personskader Ingen materielle skader Ingen ukontrollerte situasjoner Flysikkerhet og bevisstgjøring : Altfor mange piloter setter seg inn i situasjoner de ikke ser utgangen av. Er det trygt å fly?? Vi stiller oss stadig dette spørsmålet Spørsmålet stilles til OSS av andre Hva svarer vi? Som oftest: Det er tryggere å fly enn å kjøre bil til flyplassen! – Dette må vi slutte å si! Hvor mange kjenner du som er drept i trafikken Hvor mange kjenner du som er drept / skadd i en seilflyulykke. Hva bør vi svare? Det er alltid en risiko forbundet med det å fly! Tar vi forhåndsregler, tenker gjennom det vi gjør og følger reglene kan vi minimere risikoen . Er det trygt å fly?

Hvordan rapportere vi? Seilflyseksjonen Se: http://www.seilfly.nak.no Havarikommisjonen Se: http://www.aaib-n.org/

Sentrale tiltak Trygg Landing Overleve i nød Lokale tiltak?