Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C Kristian Bjøro Medisinsk avdeling Rikshospitalet

Hepatitt C - sykdomsutvikling Tallene er omtrentlige og gjelder norske pasienter uten annen sykdom - dvs med normalt immunforsvar

HCV infection - how dangerous is it ? The GP: ”Rarely causes severe liver disease” The hepatologist: ”Can be pretty serious but we have treatment available!” The transplant surgeon: ”Deadly course - they all seem to end up in my department”

How many HCV infected individuals will develop severe, life-threatening liver disease ? 20% 10% 5% 2% ?

Faktorer som kan påvirke forløpet

Faktorer som kan påvirke forløpet Har betydning Alkoholforbruk Høy alder Kjønn (mann) Annen leversykdom Smittevarighet Har ikke betydning Genotype Virusmengde Smittemåte

Pasientgrupper som har alvorlig forløp av HCV HIV-pasienter, men…… Pasienter med medfødt immunsvikt (hypogammaglobulinemi) Pasienter som er transplanterte, men…...

Overlevelse blant 21 pasienter med primær immunsvikt sykdom og HCV infeksjon Bjøro et al, NEJM 1994, QJM 1999

Hepatitt C - ulike genotyper Små variasjoner i en del av viruset, dannet ved mutasjoner - utvikling! Forskjellig forekomst i ulike deler av verden Har ikke betydning for sykdomsforløp - alle genotyper er like “farlige” Har stor betydning for sjanse for effekt av behandling

Krav før HCV behandling HCV RNA positivitet HCV genotype Virus load (1a/1b) Leverbiopsi m/ forandringer Forhøyet ALT Compliance Ingen absolutte kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner Høy/lav alder Alvorlig hjertekar sykdom Alvorlig psykiatrisk sykdom Autoimmun sykdom (relativ) Pågående rusmisbruk Manglende motivasjon Graviditet Dekompensert leversykdom ++

Behandlingsstrategier IFN monoterapi Ribavirin monoterapi IFN-ribavirin kombinasjonsbehandling Peg-IFN monoterapi Peg-IFN – ribavirin kombinasjonsbehandling Fremtidige alternativer ?

HCV behandling per 2003 Kombinasjon peg-IFN og ribavirin Infisert med genotype 1a/1b 48 uker Infisert med genotype 2b/3a 24 uker

HCV behandlingsrespons - peg-IFN og ribavirin EOT – end of treatment SVR – sustained virological response Manns et al, Lancet 2001

HCV behandlignsrespons - IFN-induksjon og ribavirin Bjøro et al SJG 2002

HCV behandling - den kliniske hverdag HCV behandling - den kliniske hverdag? 294 HCV RNA + pasienter henvist til behandling 13% !! Falck-Ytter, Ann Int Med, 2002

The no. 1 HCV treatment !!

IFN-ribavirin bivirkninger anemi asteni feber, influensa symptomer thyreoidea dysfunskjon utslett håravfall depresjon - iritabilitet

Prediktorer mtp respons Virus genotype 2b/3a > 1a/1b Virus load lav > høy (1a/1b) Kjønn kvinner > menn Alder yngre>eldre Fibrosescore lav>høy Ferritin nivå lav > høy Steatose lett > alvorlig (1a/1b) Respons på behandling - rask viruseradikering gir langt høyere sjanse for varig effekt

HCV behandling ?? Normal ALAT - lette histologiske forandringer ? Kompensert cirrhose ? Dekompensert cirrhose ?

Behandling - kompensert cirrhose God indikasjon OBS - hypersplenisme, infeksjoner Grundig follow-up Responsrater genotype 1 - 10-20% genotype 2/3 - 40-60%

Hepatitis C –dekompensert cirrhose Eks: Tense ascites Varice blødning Encephalopathi +++

Guidelines for antiviral behandling av pasienter med dekompensert HCV cirrhose ILTS Consensus conference 2003 MELD-score < 18 / Child Pugh score < 7 – kan behandles MELD-score > 25 / Child Pugh score > 11 – skal ikke behandles IFN 1.5 MIU 3/7 dager (peg-IFN ?) Ribavirin dose 4-600 mg daglig Doseøkning ut fra tolerabilitet

”Borderline patients”

Borderline pasienter De med ekstrahepatiske manifestasjoner Yngre (< 18 år) Eldre (> 60 år) Metadonbukere Aktive IVD brukere

Sammendrag - HCV behandling Peg-IFN-ribavirin  40-70% varig viruseradikering Mye bivirkninger Et mindretall av de HCV + blir behandlet

Noen ubesvarte spørsmål…….. Behandlinsvarighet ? Hvem skal behandles ? Nytte av behandling ? mtp forebygge end-stage liver disease mtp forebygge hepatocellulært carcinom

An improved HCV treatment regimen: Should have an improved sustained response rate Should have less side effects Should be simplier to administer Should be less costly So that the majority of HCV infected individuals can benefit from it !

Two important unanswered questions Those responding to therapy - would they have developed liver disease ?? Does HCV treatment actually reduce the number of HCV patients with end-stage live disease ??

These questions are not easily answered - meanwhile perhaps at least some patients rather should: As long as this is mineral water !!

Hepatitt C og levertransplantasjon Pasientseleksjon Antiviral behandling før Ltx ? Antiviral behandling etter Ltx ? Graftoverlevelse Immunsuppresjon ? Retransplantasjon for HCV recurrence ?

Patient survival following Ltx - HCV cirrhosis vs chronic, non-malignant non-viral liver disease

Patient survival following Ltx for HCV cirrhosis – according to year of Ltx