Hepatitt C virus (HCV) Epidemiologi, klinisk forløp, utredning og behandling Knut Boe Kielland Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk.

Presentasjon om: "Hepatitt C virus (HCV) Epidemiologi, klinisk forløp, utredning og behandling Knut Boe Kielland Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk."— Utskrift av presentasjonen:

1 Hepatitt C virus (HCV) Epidemiologi, klinisk forløp, utredning og behandling
Knut Boe Kielland Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (ROP) Primærmedisinsk uke 25. oktober 2016

2 Innhold Smitteveier Prevalens (forekomst) i verden Prevalens i Norge
Insidens Sykdomsforløp Leversykdom Ekstrahepatiske manifestasjoner Behandling

3 Smitteveier for HCV Parenteralt, blodkontakt.
I Norge antas 80-90% å skyldes intravenøst misbruk. (En stor del av de øvrige finnes hos innvandrere, i første rekke pakistanske) Spesielt inntil 1985 var sprøytedeling regelen mer enn unntaket Klart redusert sprøytedeling etter 1990, har innvirket gunstig mht HIV, men bare i mindre grad for HCV (HCV omtrent 10x mer smittsomt enn HIV ved injeksjonsuhell). De siste 10 årene er det blitt klart at smitte også skjer ved deling av annet injeksjonsutstyr (filter, bomull, kokeutstyr (skje)) Smitte er også påvist ved deling av snifferør for kokain

4 Andre smitteveier Menn som har sex med menn (MSM) gir ikke særlig risiko for HCV, unntatt hos HIV positive. I Europa og USA sterk økning av HCV-smitte i denne gruppen Seksuell praksis i faste forhold gir meget liten risiko, men det er usikkerhet knyttet til mulig smitteoverføring ved samtidige kjønnssykdommer Andre daglige prosedyrer med sannsynlig smittefare: deling av barberutstyr, tannbørster. Aksidentelle hudskader, stikk med nåler. HCV bevarer virulens i flere timer Smitte knyttet til behandling i Norge. Ytterst sjelden, men har forekommet Tatovering/piercing i private sammenhenger – evt. i fengsel Vertikal mor/barn: ca. 5% risiko hvis mor har hepatitt C

5 Smitte i andre land Historisk i mange land: Historisk i vestlige land:
«Entusiastisk» medisinsk praksis som medførte gjenbruk av sprøyter/kanyler. Klassisk eksempel: Egypts kamp mot schistosomiasis med gruppeinjeksjoner av antimon tartrat, til dels ble hele skoleklasser, injisert. Også Japan har HCV-smitte i den eldre delen av befolkningen som følge av dette. Historisk i vestlige land: Transfusjon, transplantasjoner, behandling med blodprodukter (hemofili) før 1992 I Nord-Europa lav forekomst pga lav betaling ved blodgiving, tidlig screening for HBV, eksklusjon ved risikofaktorer, inkludert ved forhøyede leverprøver

6 Forekomst HCV Historisk viktigst:
HCV har eksistert opprinnelig i Vest- og Sentral-Afrika siden 1400-tallet Overalt økt forekomst på 1900-tallet parallelt med økt bruk av injeksjoner, inkludert vaksinering ved gjenbruk av injeksjonsutstyr Transfusjoner, kontroll av blod, fortsatt svikt i en del land Injiserende rusmisbruk

7 HCV-forekomst i verden
Lavanchy, D. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–115

8 HCV i Europa >2% <2% Country Anti-HCV (%) No. infected Russia
4.1 Italy 3.2 Ukraine 4 Romania 4.5 Spain 2 France 1.3 Poland UK 1.1 Germany 0.75 Georgia 6. 7 Belarus 2.1 Hungary 2.2 Greece 1.5 Netherlands 1 >2% <2% Lavanchy, D. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–115

9 HCV i Europa >2% <2% Country Anti-HCV (%) No. infected Sweden
0.5 46 465 Ireland 1.1 44 682 Macedonia 2 40 800 Denmark 27 155 Finland 26 245 Norway 25 328 Slovenia 1 19 980 Montenegro 1.5 10 980 Luxembourg 4630 Cyprus 4175 Malta 4000 Iceland 1500 >2% <2% Lavanchy, D. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–115

10 HCV i Europa Tommelfingerregel:
I land med høy forekomst: flest blant eldre (som følge av uheldig medisinsk praksis). Men Øst-Europa skiller seg ut I land med lav forekomst: flest blant unge og middelaldrende (som følge av stoffmisbruk)

11 HCV i Norge Prevalens: vi regner at ca personer har kronisk hepatitt C i Norge

12 Genotyper 1a og 3 forkommer mest ved sprøytesmitte
1b og 2 ved andre smittemåter

13 HCV-prevalens hos sprøytemisbrukere
Sirus 2014: 8400 aktive sprøytemisbrukere 6000 har brukt sprøyter, men sluttet permanent 8400 har brukt sprøyter, men har sluttet midlertidig Sum: har brukt sprøyter og lever i Norge Omkring 40-50% av de som har brukt sprøyter har kronisk HCV-infeksjon: Antall ?

14 Insidens av sprøytemisbruk i Norge
Ellen Amundsen: personlig meddelelse

15 HCV genom "HCV genome" by GrahamColm at English Wikipedia - Transferred from en.wikipedia to Commons.. Licensed under Public Domain via Commons -

16 Forløp Akutt HCV-infeksjon gir vanligvis lite symptomer og oppdages derfor ikke Etter smitte utvikles kronisk hepatitt C i omtrent 60-80% av tilfellene, litt høyere «clearence» hos unge, kvinner og dersom det er symptomer i akuttfasen (symptomene skyldes en mer aktiv immunrespons) Ved HCV-smitte: HCV RNA positiv etter 1-2 uker Anti-HCV positiv etter 6-8 uker ALAT forhøyet akutt, varierende ved kronisk infeksjon

17 Fibroseutvikling etter alder
Fibroseutvikling etter alder. Injiserende misbrukere med kronisk hepatitt C F0: Ingen fibrose F1: Lett fibrose F2: Middels fibrose F3: Alvorlig fibrose F4: Skrumplever Alder (år) < >45 Kielland KB, Delaveris, GJM, Rogde S, Amundsen EJ, Eide TJ, Dalgard, O. Liver fibrosis progression at autopsy in injecting drug users infected by hepatitis C: A longitudinal long-term cohort study J Hepatol. 2014;60(2): Antall

18 Dødelighet blant anti-HCV positive stoffmisbrukere: Personer med kronisk infeksjon sammenlignet med pasienter uten kronisk infeksjon HCV RNA positive (kronisk HCV-infeksjon) HCV RNA negative (ikke kronisk HCV-infeksjon) År fra innleggelse ved Statens klinikk for narkomane Kielland KB, Skaug K, Amundsen EJ, Dalgard O. All-cause and liver-related mortality in hepatitis C infected drug users followed for 33 years: A controlled study.J Hepatol Jan;58(1):31-37 18

19 Leverrelatert dødelighet blant anti-HCV positive stoffmisbrukere.
Personer med kronisk infeksjon sammenlignet med pasienter uten kronisk infeksjon HCV RNA negative (ikke kronisk HCV-infeksjon) HCV RNA positive (kronisk HCV-infeksjon) Years from HCV-exposure Kielland KB, Skaug K, Amundsen EJ, Dalgard O. All-cause and liver-related mortality in hepatitis C infected drug users followed for 33 years: A controlled study.J Hepatol Jan;58(1):31-37 EMCDDA 17 October 2013 19

20 Dødsårsaker hos stoffmisbrukere med kronisk hepatitt C etter aldersgruppe
Dødsalder < Kielland KB, Skaug K, Amundsen EJ, Dalgard O. All-cause and liver-related mortality in hepatitis C infected drug users followed for 33 years: A controlled study.J Hepatol Jan;58(1):31-37 Antall dødsfall

21 Behandling for hepatitt C og levestatus i en kohort av stoffmisbrukere med kronisk hepatitt C Behandlet, i live Behandlet, døde Ikke behandlet, i live Ikke behandlet, døde Ikke behandlet, emigrert Kielland KB, Amundsen EJ, Dalgard O. HCV treatment uptake in people who have injected drugs -observations in a large cohort that received addiction treatment Scand J Gastroenterol Dec;49(12):

22 Sykdomsbyrde Færre blir smittet, prevalens kan langsomt synke
Økende andel som har hatt sykdommen lenge og som ubehandlet vil utvikle leversvikt, leverkreft og som vil trenge levertransplantasjon Ekstrahepatiske manifestasjoner Obs: psykisk belastning ved å ha kronisk HCV-infeksjon Behandling er nå mulig for nesten alle. Fremtidig sykdomsbyrde mht leversykdom er avhengig av hvor mange med utvikling av leversykdom som blir behandlet

23 Leverhisologi Stadieinndeling (Metavir) F0: Normal/ingen fibrose
Fibrose: arrvev Stadieinndeling (Metavir) F0: Normal/ingen fibrose F1: Portal fibrose F2: Portal fibrose med få septa F3: Tallrike septa uten skrumplevr/cirrhose F4: skrumplever Kompensert Ukompensert. Leversvikt

24 Instruments (Fibroscan)
Preparation: no meal last 3 hours

25 Elastografi («Fibroscan»)
Prinsipper Probe mellom ribbein (liten probe for barn, stor for store folk) Standardisert bølge Måling av bøgens styrke. Den er økt ved økende stivhet Enhet: kilopascal kPa (trykk) 1 Pascal = 1 Newton (N) (kraft)/m2 Undersøkelsesområde 30mm x 10 mm Tolkning: Betennelse er assosiert med økt stivhet (Liver biopsi oftest 15mm x 1.2 mm)

26 Elastografi versus Metavir fibrosestadier
<7 kPa (F0-F1) 7–12.5 kPa (F2-F3) <12.5 kPa (F4) *de Ledinghen V, Vergniol J. Transient elastography (FibroScan). Gastroenterol Clin Biol 2008,32:58-67. kPa = kilopascal

27 Blodprøver leverfunksjon
Bilirubin Albumin INR Trombocytter

28 HCV-behandling inntil 2010
Fra 1985: behandling av hepatitt non-A, non-B (HNANB) med interferon (IFN). Langt de fleste var HCV 1989: HCV-antistoff påvist. Fortsatt behandlet med IFN, daglige injeksjoner 1998: Tillegg av ribavirin

29 HCV-behandling inntil 2010
2001: Pegylert IFN: ukentlig injeksjon, jevnere serumnivå, bedre effekt Sustained virologic respons (SVR): Genotype 1 og 4: 40-50% (48 uker) Genotype 2 og 3: 60-80% (24 uker eller noe kortere). Ved behandling av pasienter under 40 år) med rask effekt (RVR): god effekt

30 HCV-behandling etter 2010: direct-acting antivirals (DAA)
2011 Første proteasehemmere, indisert ved genotype 1, kombinert med PegIFN/RBV gir 65-70% SVR boceprevir (BOC) proteasehemmer 1. generasjon telaprevir (TEL) proteasehemmer 1. generasjon Mye bivirkninger med slik trippelbehandling

31 HCV-behandling etter 2013: direct-acting antivirals (DAA)
2014 Følgende registrert sofosbuvir (Sovaldi) simeprevir (Olysio) daklatasvir (Daklinza) 2015 sofosbuvir og ledipasvir (Harvoni) dasabuvir (Exviera) ombitasvir, paritaprevir og ritonavir (Viekirax) 2016 sofosbuvir og velpatasvir (Epclusa)

32 Sannsynlig råd når ny veileder kommer i høst:
Genotype 1: Viekirax/Exviera 12 uker. Ved cirrhose tillegg av ribavirin (pris ca ) Genotype 2: Epclusa 12 uker (pris ca ) Genotype3: Epclusa 12 uker

33 Personer som bør undersøkes med tanke på HCV-smitte
Personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte Personer som har sniffet kokain HIV positive Mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa, Nord-Amerika, Japan og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene Innvandrere fra høyendemiske områder Personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesenet Barn født av anti-HCV positive mødre Pasienter med forhøyet ALAT Personer som har vært utsatt for aksidentelt sprøytestikk Pasienter i dialyse Personer med ikke-profesjonelt utførte tatoveringer Personer som har hatt seksuell omgang med HCV positive Personer som har vært fengslet

34 Utredning Anti-HCV HCV RNA (skal testes direkte hvis anti-HCV er positiv). NB: melding til MSIS Genotype Anti-HCV positive/HCVRNA negative: ved fortsatt smitterisiko (injeksjonsmisbruk): årlig kontroll av HCV RNA Alle HCV RNA positive: Henvisning spesialist

35 Undersøkelser som bør foretas hos spesialist
Virologi/serologi: HCV genotype, kvantitativ HCV RNA HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HIV, anti-HAV Klinisk kjemi: ASAT, ALAT, ALP, GT, INR, albumin, bilirubin Hemoglobin, MCV, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, glukose, HbA1C, kreatinin, Na, K, s-jern, TIBC, ferritin, SR, CRP Serum fibrosemarkør (for eksempel APRI skår eller FIB-4) Autoimmun status: Antinukleære antistoffer, anti-glatt muskulatur antistoff, anti-mitokondrie antistoff IgG, IgM, IgA Thyreoideastatus hvis interferonbasert behandling er aktuelt: TSH og fT4 Ultralyd av lever og milt Elastografi av lever eller leverbiopsi Gastroskopi ved cirrhose

36 Hvilken oppfølging bør tilbys pasienter som er vellykket behandlet for HCV?
Pasienter uten cirrhose som har oppnådd SVR kan regne seg som helbredet og trenger ikke videre oppfølging Pasienter med levercirrhose, også de som har oppnådd SVR, er i risiko for å utvikle HCC og bør derfor følges med UL lever og AFP hvert halvår

37 Behandling av HCV Veileder for behandling (Legeforeningen)
hepatittfag.no DAA forbeholdt pasienter som har minst F2 (fibroscan 7 kPa)

38 Behandling av HCV Fra 1. januar 2016: betaling for DAA direkte gjennom helseforetakene. Dette muliggjorde anbudsordning. Resultat: noe prisreduksjon Realistisk målsetning de kommende årene: å behandle så mange at HCV-epidemien svekkes Eksempelet Georgia (3,7 millioner innbyggere) HCV-prevalens: ca. 4 % (I Norge ca. 0,4%) Plan for å oppnå nær utryddelse i løpet av 5 år Samarbeid med legemiddelfirma

39 Kan HCV utryddes? I prinsippet: ja Forutsetninger
Smittereduserende tiltak Diagnostisering av så mange som mulig Meget høy behandlingsdekning, spesielt hos dem som sprer infeksjonen: personer som bruker stoff med sprøyter Regjeringens strategi lagt fram juni 2016 Handlingsplan bør komme

40 Organisering av behandling
Oslo: Lavterskel hepatitt C-klinikk Lignende i andre byer Aktivt injeksjonsbruk ikke til hinder for behandling Allmennleger bør kunne gjennomføre behandling etter oppstart Tverrfaglig samarbeid Arenaer: Behandlingsinstitusjoner Fengsler

41 Konklusjoner for mennesker som har fått kronisk HCV via stoffinjeksjoner
Ingen forskjell i total dødelighet hos folk som har injisert rusmidler etter kronisk HCV første 25 år etter smitte. Overdoser, selvmord og ulykker dominerer som dødsårsak Etter 25 år med HCV-infeksjon vil omkring 1/3 utvikle alvorlig leverfibrose/skrumplever 41

42 Konklusjoner for mennesker som har fått kronisk HCV via stoffinjeksjoner
Etter 50års alder er leversykdom en viktig dødsårsak blant de som injiserer stoff, selv om overdoser fortsatt er like vanlig Uten antiviral behandling må forventes at en betydelig andel av de som har fått HCV via stoffinjeksjoner vil utvikle alvorlig leversykdom og etter hvert leversvikt og leverkreft Dette kan unngås hos nesten alle ved behandling, men den må komme i gang før symptomer oppstår