Mycoplasma genitalium- en ny klamydia? Harald Moi Olafiaklinikken Oslo Norway

Non-gonoréisk uretritt Mikroskopi av farget utstryk fra uretra Uretritt Mer enn 4 leukocytter per synsfelt 5-10 leukocytter per synsfelt – gråsone Olafiaklinikken

Prøvetaking Olafiaklinikken

Farging av utstryk Olafiaklinikken

Årsaker til salpingitt Årsaker til uretritt/cervicitt Gonoré <1% Klamydia 20-30% Andre og ukjente 70% Årsaker til salpingitt Gonoré <1% Klamydia 20-30% Andre og ukjente ca 70%

Andre og ukjente årsaker til uretritt Mycoplasma genitalium 10-20% Ureaplasma urealyticum 10-20%? Mange genotyper, noen apatogene Herpes, trichomonas, adenovirus sjeldne årsaker BV assosierte bakterier? Ukjente årsaker: omkring 50%

Mycoplasma genitalium Mycoplasma genitalium ble første gang påvist fra uretraprøve hos 2 av 13 menn med ikke-gonoroisk uretritt Tully et al. Lancet 1981;13:1288-91

Mycoplasma genitalium A new species: Int J Syst Bacteriol 1983 Photo Jens Blom Culture: Jørgen Skov Jensen Statens Seruminstitut

Mollicutes Vidt spredte bakterier, mange species hos mennesker Mangler cellevegg Resistent mot beta-lactam antibiotika Penicilliner og cephalosporiner Mycoplasma genitalium Intracellulær Mangler gener for syntese av aminosyrer Svært liten genom, 600 kbp (C trachomatis 1450 kbp)

Diagnostikk av M genitalium Lavt antall bakterier ved infeksjon Påvisningsmetode krever høy sensitivitet Dyrking Svært vanskelig, krever flere uker DNA-probe (Hooton et al: Lancet 1988;I:266-8) Lite sensitiv Nukleinsyre Amplifiserings Tester Sensitiv

Nukleinsyre Amplifiserings Tester TaqMan 5` Nuclease real time PCR for quantitative detection 16 S rRNA gene sequence Inkluderer intern kontroll for inhibisjon Kan påvise <5 genomes Jensen JS, Björnelius E et al: J Clin Microbiol 2004;42:683-92 Kommersielle kit snart på plass Gen-Probe har en test for utprøving

Mycoplasma genitalium diagnostikk i Norge Fürst laboratorier i Oslo St Olavs i Trondheim UNN Tromsø Snart i Kristiansand

Incidens i Norge Hos 8500 menn testet for M genitalium på Olafia påvistes M genitalium i 4,2% og C trachomatis i 12,2% M genitalium synes å være ca 1/3 så hyppig som C trachomais 7000 tilfeller per år i Norge?? 250 tilfelle av gonoré

Uretritt hos menn Jensen et al: Genitourinary Med 1993;69:265-9 13/52 med NGU 4/47 uten NGU (p =0.03) Horner et al: Lancet 1993;342:582-85 24/103 med NGU 3/53 uten NGU (p<0.006) Uavhengig av C trachomatis Mange andre har vist samme sammenheng mellom NGU og M genitalium

Pasienter med uretritt Prevalens av Chlamydia trachomatis og Mycoplasma genitalium hos 268 pasienter med non-gonoréisk uretritt og 216 kontroller Olafiaklinikken 1997 Pasienter med uretritt C. trachomatis: 32 % (58% med symptomer) M. genitalium: 6 % (70% med symptomer) Kontroller: 0% M genitalium, 2% C trachomatis alle med M genitalium og 95% med C. trachomatis hadde urethritt Olafiaklinikken

Odds ratio for Mycoplasma genitalium blant menn med nongc-nonct uretritt. JS Jensen Study Jensen et al., 1993 Horner et al., 1993 Deguchi et al., 1995 Janier et al., 1995 Maeda et al., 1998 Björnelius et al., 2000 Gambini et al., 2000 Johannisson et al., 2000 Keane et al., 2000 Totten et al., 2001 Pepin et al., 2001 Taylor-Robinson et al., 2001 Yoshida et al., 2002 Anagrius et al., 2002 Mena et al., 2002 Overall (95% CI) 5.15 (3.58-7.43) .5 1 2 4 10 20 Odds ratio

Er Mycoplasma genitalium avhengig av klamydia? Påvises i ca 10% sammen med C trachomatis Noe høyere alder enn klamydia 8500 menn Olafiaklinikken: Median alder CT: 27 år Medianalder Mg: 30 år Medianalder CT og Mg: 25 år

Gir Mycoplasma genitalium infeksjon symptomer? Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic urethritis Int J STD AIDS. 2006;17:285-8 Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis.Sex Transm Infect.2004;80:289-93 Olafiaklinikken 1997 C. trachomatis: 58% med symptomer M. genitalium: 70% med symptomer

Går den over av seg selv? Mycoplasma genitalium påvist hos 11 av 52 menn med kronisk residiverende uretritt Taylor-Robinson et al. Int J STD AIDS. 2004;15:21-5 Utilstrekkelig behandling fører til persisterende uretritt 32 av 78 menn med persisterende uretritt etter behandling med doxycyklin hadde Mycoplasma genitalium Wikström & Jensen. Sex Transm Infect. 2006;82:276-9 Fører til post gc uretritt 291 menn behandlet for gc, 36% hadde PGU OR for PGU C trachomatis11,4 (5,9-22) M genitalium 8,4 (2,1-34)

Gir den komplikasjoner hos menn? Reaktiv artritt Henry et al. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:1137-42 Epididymitt Eickhoff et al. BJU Int. 1999;84:827-34 Kronisk prostatitt Påvist i sæd ved ”abakteriell” prostatitt Mändar et al. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:479-82 Infertilitet Påvist i sæd hos infertile menn Gdoura et al. BMC Infect Dis. 2007;7:129

Er Mycoplasma genitalium seksuelt overført? Påvises hos partner i 35-65%. Mange partnere dessuten uspesifikk uretritt Anagrius et al, Keane et al, Falk et al Samme genotype hos indekspasient og partner Hjorth et al J Clin Microbiol. 2006;44:2078-83 Hva med smitteoppsporing og partnerbehandling? Ja, ellers reinfeksjon

M genitalium hos kvinner Flest studier på menn Enklere hos menn å skille mellom symptomatisk/asymptomatisk genital infeksjon

Cervicitt og M genitalium M. genitalium ble påvist hos 8% av 64 kvinner med cervicitt og hos ingen av 80 gravide kvinner (Uno et al 1997) M. genitalium 5x mer vanlig hos kvinner med cervicitt sammenlignet med kvinner uten cervicitt (Manhart et al, 2001) (Anagrius 2005) M. genitalium 3x mer vanlig hos kvinner med uretritt sammenlignet med kvinner uten uretritt (Anagrius 2005) Olafiaklinikken

Cervicitt og M genitalium Case control studie fra Seattle, fryste prøver fra 1984 Manhart et al. J Infect Dis. 2003;187:650-7. Korrelasjon med cervicitt: p<0,01 Assosiert med lav alder og andre klassiske risikofaktorer for STD Multivariatanalyse for assosiasjon med cervicitt Mycoplasma genitalium: OR:3,3 Neisseria gonorrhoea: OR:3.0 Chlamydia trachomatis: OR:4,7

Forårsaker Mycoplasma genitalium endometritt? 58 kvinner med endometritt og 57 kontroller Endometritt Kontroller M genitalium 16% 2% Cohen et al. Lancet. 2002;359:765-6 Endometritt (non-gc, non-ct) 7/50 (14%) Haggerty et al. Inf Dis in Obst Gynecol 2006;ID30184:1-5 Olafiaklinikken

Forårsaker Mycoplasma genitalium salpingitt? Inokulasjon på aper forårsaker salpingitt Vanskelig å påvise M genitalium fra tubene Påvist fra tuben hos kvinner med salpingitt i to tilfeller Møller B et al 2006

Forårsaker Mycoplasma genitalium salpingitt? PEACH Study 682 kvinner med salpingitt Am J Obs Gyn 2002;186:929-37 Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:30184 Haggerty et al. Sex Transm Inf 2008 apr online 14% C trachomatis 15% N gonorrhoeae 5% gc og klamydia 14% M genitalium

M genitalium og salpingitt PEACH Study Pos M genitalium assosiert med endometritt OR 3,0 (1,5-6,1) 41% fortsatt pos 4 uker etter standardbehandling med doxycyclin og et cefalosporin Pos M genitalium i cx og/eller endometrium Persisterende endometritt: OR 4,1(1,4-11,9) Recurrent PID: OR 1,8 (0,8-3,8) Infertlitet: OR 1,4 (0,6-2,9) Kroniske bekkensmerter: OR 1,6 (0,9-2,9) Graviditet: OR 0,8 (0,4-1,5) Levende fødte barn: OR 0,7 (0,3-1,3)

Curr Opin Infect Dis. 2008 Feb;21(1):65-9. Haggerty CL. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease

PID og ektopisk svangerskap 94 kvinner med PID 1984-86 104 kvinner med X fra 1984-86 Sera fra 1988 undersøkt for antistoffer for MG Ingen sikker sammenheng mellom MG antistoffer og salpingitt eller X Jurstrand et al 2007

Mycoplasma genitalium og tubarinfertilitet Prospektiv studie av 194 kvinner for IVF 30 av disse tubarinfertilitet 23% med tubarinfertilitet mot 15% i kontrollgruppen hadde antistoffer mot CT RR=1,9(0,8-5,7) 17% med tubarinfertilitet mot 4% i kontrollgruppen hadde antistoffer mot Mg RR 4,5 (1,2-15,6) Svenstrup et al. Fertility and Sterility 2007

Behandling av M genitalium Resistensbestemmelse vanskelig Genen for azitromycinresistens er funnet Ingen publiserte dobbelblind behandlingsstudier En randomisert behandlingsstudie på gang i Seattle Doxycyclin har dårlig effekt: 70% behandlingssvikt Azitromax 1 gram som engangdsdose: 75-90% effekt Azitromax 500 mg dag en – deretter 250 mg per dag i 4 dager 75-95% effekt Olafiaklinikken

Behandling av M genitalium Bedre effekt av Azitromycin i Sverige enn i Norge Sverige bruker doxycyclin for behandling av NGU Påvist resistens etter behandling med engangsdose Azitromycin

Behandling av M genitalium Ved behandlingssvikt etter Azithromycin er Moxifloksacin (Avelox) 400 mg x 1 i 7 dager effektivt Kan ha levertoksisk bivirkning Hvis behandlingssvikt etter moxifloksanin Ingen kjent effektiv behandling

Skal vi bry oss? Ja! Økende evidens for at Mycoplasma genitalium gir like mye, kanskje mer komplikasjoner enn klamydia Praksis med engangsdose Azitromycin for behandling av NGU i Norge synes å indusere økende resistens mot Mg Men det trengs mer forskning

Mycoplasma genitalium study group Olafiaklinikken Takk til Fürst Laboratorier Amir Moghaddam Nils Reinton Kolleger på Olafiaklinikken Elise Jernberg Christa Barlinn Arne Martin Halsos Usha Hartgill Åse Haugstvedt Trine Kjus Johannes Thorvaldsen