Den bevisstløse pasient Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt senter, Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Takk til overlege Antje Reichenbach for hjelp!

Agenda Mål for dagen Epidemiologi Hva er bevissthet – koma Patofysiologi og årsaker Undersøkelse Tiltak Øvelser søndag 2

Mål for dagen I en legevaktsetting med begrensede midler Kunne undersøke og avklare om det er kritisk Hvis det er kritisk akutt intervenere for å redde liv eller funksjon Bli tryggere selv når man tror noen holder på å dø (mestrinsstrategier) 3

Epidemiologi 5% av henvisninger til legevakt/mottak Menn = kvinner >35% av pasienter er over 75 år 4

Symptomer Endret bevissthet Bevisstløs Kramper Lammelser Annet Lukt Funn på stedet Opplysninger ……………….. 5

våken bevisst koma bevisstløs søvn Bevissthet er en egenskap ved sinnet som i allminnelighet anses å romme slike kvaliteter som subjektivitet, selvbevissthet, sansing og klokskap, samt evnen til å oppfatte forholdet mellom en selv og ens miljø Søvn er tilstanden som mennesker og dyr periodisk inntar for å hvile, en tilstand med sterkt nedsatt bevissthet Koma er en kroppslig tilstand preget av dyp bevisstløshet. I motsetning til søvn kan en ikke vekkes ved stimuli. koma bevisstløs søvn 6

våken bevisst koma bevisstløs apati ↔ somnolens ↔ sopor ↔ koma ↔ ↔ bevart dukkehode-fenomen manglende pupille-reaksjon ↔ ↔ 7

Dukkehode-test 8

Glasgow Coma Scale Øyeåpning 4 Spontan 3 På kommando 2 Ved smerte 1 Ingen Verbal respons 5 Orientert 4 Forvirret 3 Enkelte ord 2 Uforståelig 1 Ingen Motorisk respons 6 Målrettet bevegelse 5 Lokaliserer smerte 4 Tilbaketrekning 3 Fleksjon 2 Ekstensjon 1 Ingen 9

Hvor ligger bevisstheten? ARAS (ascending reticular activating substance) Oppadstigende aktivasjonssystem: del av Formatio retikularis 10

Assosierte begreper Hjernedød Vegetativ tilstand Delir Katatoni Mutisme Locked-in-syndrom Neglekt Encefalopati Hjernedød: Irreversibel (i motsetning til koma) opphør av alle hjernens funksjon Vegetativ tilstand: Våkenhet uten sporbar selvbevissthet Alvorlig hjerneskade, for eksempel anoksisk Delir: ”akutt forvirring”, desorganisert tenkning, forstyrret bevissthet Infeksjon, alkohol, hjerteinfarkt, hjerneinfarkt, legemidler Katatoni: ikke i stand voluntær bevegelse, inntak mat/drikke Schizofreni, affektive lidelser, malignt nevroleptikasyndrom, status epilepticus, intoxikasjoner Mutisme: manglende tale over lang tid Psykisk traume, redsel Locked-in-syndrom: ikke i stand til bevegelse og språk, unntatt blunking og øyebevegelser, ved bevart bevissthet Hjernestammelesjon/basilaristrombolyse Neglekt: manglende oppmerksomhet for visuelle, taktile eller auditoriske inntrykk, vanligvis halvsidig (venstre side) Hjerneslag, -tumor parietalt Encefalopati: diffus funksjonsforstyrrelse uten åpenbar strukturell parenchymskade, kan påvirke ARAS Elektrolyttforstyrrelser, hypo-/hyperthyreose, porfyri, mitokondriesykdom, leversvikt, nyresvikt, sepis, anoksisk skade … 11

Krampeanfall Krampeanfall sier ikke noe om alvorlighet av sykdom Synkope kortvarig bevissthetstap Epileptisk anfall lengre postiktale bevissthetspåvirkning Psykogene anfall Kramper som uspesifikt symptom på sykdom/ skade 12

Årsaker

Hyppige årsak Sjeldne årsak Hjerneslag Hjertestans Hypertensiv encefalopati Basilaristrombolyse Sinusvenetrombolyse Sepsis Bakteriell meningitt Synkope Epileptisk anfall Traume Hypoglykemi Hepatisk encefalopati Hyponatremi Hypofosfatemi Hypothyreose Alkohol-/narkotikamisbruk Wernicke encefalopati CO2-intoksikasjon Sjeldne årsak Subaraknoidalblødning Encefalitt Hjerneabsess Hjernetumor Hypernatremi Hypo-/hyperkalsemi Hypo-/hypermagnesemi Porfyri Mitokondriesykdom Thyreotoksikose Brannskade Hypo-/hypertermi Katatoni Locked-in-syndrom ifølge BMJ-BestPractice 14

Nutrisjon og metabolisme Endret bevissthet Nutrisjon og metabolisme «Intoks» Primær hjerne skade Nutrisjon og metabolisme Hypo-/hyperglykemi O2-mangel CO2-overskudd Hypo-/hypertermi Elektrolyttforstyrrelser Nyresvikt Leversvikt Endokrin Intoksikasjon Alkohol Narkotika CO, … Iatrogen Primær hjerneskade Vaskulær (infarkt, blødning, venetrombose ) Traume Infeksjon Epileptisk anfall Tumor Wernicke encefalopati Hypertensiv encefalopati 15

Nutrisjon metabolisme Hypo glykemi Hyper glykemi O2-mangel CO2-over skudd Hypo-/ hyper-termi Elektrol forstyrr Nyre svikt Lever svikt Endo-krin De gule: Er dette noe du kan gjøre noe med på stedet? 16

Primære hjerneskade 1 Vaskulær 6 Encefalopati 2 Traume 5 Tumor 3 Infeksjon 4 Epileptisk anfall 5 Tumor 6 Encefalopati Wernickes encepalopati (B-vitamin mangel /tiamin) oftest alkoholmisbruk (anorexi) oftamoplegi (øyemuskellammelse) ataxi konfusjon Hypo-/hyperthyreose Porfyri Mitokondriesykdom 17

Iatrogen (legemiddel) Forgiftning Alkohol Narkotika CO, Gasser… Iatrogen (legemiddel) 18

1. Vaskulær årsak «Hjerneslag» Iskemi Blødning Intracerebralt Subaraknoidalt +/- Epileptisk anfall Blødning gir trykkøkning Iskemi gir ødem over tid Fokale eller globale symptomer Basilaristrombose Hjernestammeblødning Subaraknoidablødning 19

2. Traume Bevissthetstap/endring +/- Epileptisk anfall Utfall? Hjernerystelse Hjernekontusion Subdural / epidural blødning ”talk and die” Intracerebral blødning +/- Epileptisk anfall Utfall? 20

3. Infeksjon Meningitt / encefalitt +/- Epileptisk anfall Mekanismer Toksiner (bakterier) Inflammasjon +/- Epileptisk anfall Mekanismer Cerebralt ødem Vaskulitt Hydrocefalus Septisk venetrombose 21

4. Epilepsi Epiletisk anfall DD: Funksjonelle kramper Generalisert Partielt Andre DD: Funksjonelle kramper 22

Epileptisk anfall eller funksjonelle kramper (PNES)? Psychogenic non-epileptic seizures = Epilepsilignende anfall som antas å ha psykiske årsaker Har ikke hjerneorganisk ”korrelat” Feilaktig epilepsidiagnose Årelang medisinering med antiepileptika Oversiktsartikkel TDnlf (2009;129,22, s 2348-51)

Omfang 10-20% av alle som henvises epilepsi senter pga terapiresistent epilepsi Trolig mørketall 70-80 % kvinner Kan ligne alle typer epilepsi (absenser - store krampeanfall) Årsak: vidt spekter av psykiske traumer og konflikter => individuell behandling

Utløsende faktorer Uløselige problemer Stress Tap av arbeid/ nær person Kirurgiske inngrep Andre traumatiske opplevelser

Håndtering Pasienten skal tas like mye på alvor Tidlig observasjon og journalføring av bestemte symptomer hjelper nevrologene å sette riktig diagnose De kan få riktig hjelp og bli kvitt sine kramper

5. Tumor Epileptisk anfall Masseeffekt Hodepine 27

6. Encefalopatier Wernicke encefalopati Hypertensiv krise Elektrolyttforstyrrelser (Na, Ca, P, Mg) Leversvikt Nyresvikt Hypo-/hyperthyreose Porfyri Mitokondriesykdom Wernicke ataxi, oftalmoplegi, forvirring 75% alkohol, Vit B-mangel (malnutrisjon, malabsorpsjon, hemodialyse), hypotermi Tiamin 100 mg før glukose Hypertensiv krise 28

avklare og akutt intervenere for å redde liv eller funksjon Undersøkelse Primærundersøkelsen (akutt triage) Sekundærundersøkelse (har litt mer tid) Mål: avklare og akutt intervenere for å redde liv eller funksjon 29

Primære undersøkelse A: airways Frie luftveier? B: breathing Puster? C: circulation Puls? 30

Primærundersøkelsen (akutt triage) Bevisst eller bevisstløs? Bevisstløs: puster ikke? Frie luftveier Puster ikke med frie luftveier => hjertestans inntil motsatt er bevist Hjerte-lunge-redning 2. Bevisstløs/ endret bevissthet: puster noe Assistere ventilasjon Bevisstløs/ endret bevissthet: puster tilstrekkelig Hva er tilstrekkelig ventilasjon? Deretter begynne tenke årsak 31

Primærundersøkelsen (akutt triage) Glascow coma scale hva reagerer pasienten på og hvordan reagerer pasienten Pustemønster – frekvens Puls / kapillærfylde / hud BT (Surstoffmetning) Blodsukker Pupillestørrelse Vurdere 113 Nå har du tid til å tenke på sykehistorien 32

Anamnese Hva skjedde rett før bevissthetsendringen? (må grave litt....) Tidligere sykdommer Tidsforløp (akutt, gravis økende, fluktuerende…) Fokale utfall (syn, tale, rykninger, pareser) Medisiner Alkohol/narkotika Forhold som tilsier intoksikasjon 33

Sekundærundersøkelse Temperatur følt eller målt? Obs øretemp. og begrensinger! Temp. mål akutt bare hvis det endrer din håndtering av pasienten Hud og slimhinner farge, utslett, tegn til skade, blødninger, tungebitt Meningisme (”cerebralt irritert”) Cor, pulm, abdomen 34

”Akutt Nevrologisk” undersøkelse legevakt GSC Pupiller F Facialisparese: smile/ vise tenner – assymetri? A Armparese: løft pas’s arm 90° sittende eller 45° liggende og be pasienten holde i 5 sekunder => drifter/ faller? S Språkvansker: ordleting eller forstår verbal instruksjon? T Talevansker: utydelig tale 35

Dukkehode-test 36

Dekortikering - decerebrering Lesjon kranialt Nucleus ruber Mesencefalon Lesjon kaudalt Dekortikering ved lesjon ovenfor nc. Ruber (mesencefalon), decerebrering ved lesjon nedenfor 37

Herniering 38

Symptomer på herniering Respirasjon Cheyne-Stokes → hyperventilering → avtagende respirasjon Blodtrykk Økt Blodtrykk → fallende Blodtrykk Øye Miose → mydriasis uni-/bilateral → bortfall dukkehode og lysreaksjon Motorikk Avverge → dekortikering → decerebrering → tonustap 39

Tiltak 40

Symptomatisk akuttbehandling Vurdere intubasjon (alternativt ventilere) Inne i sykehus eller spesialtrenet personell (anestesi/ paramedic med spesialkompetanse) GCS≤8 (intoksikasjoner?) O2-metning < 90% evt aspirasjonsfare/ dårlig ventilasjon Hypoglykemi Glucose 500 mg/ml iv, (inntil 50 ml) 41

Symptomatisk akuttbehandling Kramper Antiepileptika (Stesolid) Tegn på herniering Mannitol (ikke tilgjengelig utenfor sykehus) Hyperventilasjon (omdiskutert utenfor sykehus grunnet farer ved ukontrollert hyperventilasjon - ikke ved hodeskade) 42

Metabolske årsaker Hypoglykemi (behøver ikke ha diabetes) Hyperglykemi (diabetisk koma) Lite poeng akutt å skille på ketoacidotisk og hyperosmolalt non ketotisk i akutt fase utenfor sykehus Hepatisk/renalt ovs => Symptomatisk behandling! 43

Temperatur For mye / lite væskeinntak Hypotermi (generell) Per i dag ikke kjent nedre grense for overlevelse ved HLR ved hypotermi Fare for Ventrikkelflimmer ved manipulering => ikke drive med Temp-målinger ved livløshet med resp/sirk stans => gi HLR Hypertermi Uten elektrolyttforstyrrelser Feber Med elektrolyttforstyrrelser F.eks varme/ trening/ konkurranser Extacy – dans – ekstremt vanninntak 44

Intoksikasjoner Illegale narkotiske stoff Sedativa/ hypnotika Midler med effekt på sentralnervesystemet Antidepressiva/ neuroleptika Antikolinergika Analgetika/ antipyretika Alkohol Løsemidler Carbonmonoksyd (kullos) Cyanid 45

Behandling av intokser Opioider: Naloxon iv/im: lite bivirkninger Huske tablettutløst opioid intoks hos eldre Benzoediazepiner Flumazenil (Anexate) kort virketid av bolus, obs krampefare når effekt går brått ut BHG Symptomatisk (resp depresjon/ kramper) 46

Behandling av intokser Amfetamin/ kokain Obs plutselig bevisstløshet (cerebralt insult?) Alkohol Veldig varierende dose-respons Kullos Kan ikke stole på surstoffmetning måleapparat! Individuell dose-respons i forhold til målt med fingerprobe => klinikk!! 47

Psykogen Funksjonelle tilstander Hyperventilasjon Epilepsi lignende anfall ”stupor”/ katatoni lignende Hyperventilasjon 48

Anamnese og funn kan gi ledetråder Bevissthet (dempende/ exiterende) Pupille størrelse (miose/ mydriasis) Respirasjon (øket/ senket frekvens) Sirkulasjon (øket/ senket hjertefrekvens/ arrytmier) Tablettbokser-brett/ flasker/ stikkmerker/ brukerutstyr/ insulinutstyr/ annen emballasje 49

Kasuistikker med øvelser søndag