Arbeidsutvalg for tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester. (Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 2) Oppfølging av tjenesteavtale 2 – veien videre Eli Hansen

Arbeidsutvalget har bestått av: Fra kommunene: Helsesjef Ingeborg Laugsand (Steinkjer kommune). Enhetsleder Turid Krizak (Verdal kommune). Enhetsleder Trine Helbostad Sæther (Namdalseid kommune). Fra Helse Nord-Trøndelag HF: Avdelingsleder Nancy Haugan (Rehabiliteringsklinikken). Avdelingsleder Bernt Harald Opdal (Psykiatrisk klinikk). Praksiskonsulent Svenn Morten Iversen (Sykehuset Namsos). Fra Rusbehandling Midt-Norge RHF: Avdelingsleder Torunn Aurstad (Psykiatrisk klinikk HNT HF). Brukerrepresentant: Leder Øystein Bjørnes (Brukerutvalget HNT HF). Leder: Nancy Haugan. Sekretær: Bernt Harald Opdal.

Mandat fra ASU: •Helhetlige pasientforløp som grunnleggende metode (beskrive forløp og oppgavedeling mellom involverte samarbeidsparter) Utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom konkretisering •Avklare felles bruk av elektronisk verktøy for å sikre at IP benyttes •Utarbeide felles retningslinjer for individuell plan og for koordinator på systemnivå •Etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter. Tiltak arbeidsutvalget foreslår i forhold til mandatet –Vurder om det er behov for et fast fagråd i forhold til denne tjenesteavtalen, eller om det kan ivaretas på annen måte (for eksempel ad hoc utvalg, felles med andre tjenesteavtaler m.m)

Arbeidsform for utvalget

Presiseringer Tjenesteavtale 2 gjelder for pasienter og brukere i alle aldersgrupper og uavhengig av diagnose. Lovverket sin definisjon av habilitering/rehabilitering legges til grunn Læring og mestring kan være en del av habilitering/rehabilitering, brukes forebyggende eller til vedlikehold av funksjoner. Det er mange involverte i arbeidet rundt målgruppen for tjenesteavtale 2. Eksempelvis: rusforetak, fylkeskommune, NAV, rehabiliteringsinstitusjoner, avtalespesialister, Statlig pedagogisk tjeneste (Statped), ambulanse med avtale med RHF, skole, oppvekst, PPT, barnevern. Det kan også være flere aktører på pasientsiden (pasient, personer med foreldreansvar og nærmeste pårørende) med rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven. Brukermedvirkning skal ha en sentral plass i planlegging og gjennomføring av tiltak Tjenesteavtale 2 gjelder uavhengig av om pasient/bruker legges inn i en sengepost eller om helsehjelpen gis på annet omsorgsnivå (poliklinisk eller ambulant).

FORSLAG TIL TILTAK Helhetlige pasientforløp - utvikles videre IP - felles elektronisk verktøy Retningslinjer – felles for IP og koordinator (sjekkliste ved varsel 1 – behov for IP eller koordinator?) Koordinerende enheter – fast møtestruktur

Felles retningslinjer for IP og koordinator •«Retningslinjer for informasjon om og utarbeidelse av Individuell plan mellom kommunene i Nord-Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag HF» foreslås tatt i bruk som felles samhandlingsverktøy mellom partene. •Arbeidsutvalget foreslår at det i helseforetakets sjekkliste i forbindelse med varsel 1 legges inn to nye punkter: Behov for koordinerte tjenester og behov for individuell plan. •Arbeidsutvalget anbefaler at det opprettes gode samarbeidsrutiner mellom kommunens koordinerende enhet og tildelingskontor/meldingsmottaker.

Fast møtestruktur for koordinerende enheter Arbeidsutvalget anbefaler at - reHabiliteringsledernettverket, - Koordinatorforum og - reHabiliteringskonferanser videreføres •Samkjøring med andre etablerte møtefora vurderes •Gjensidige hospiteringsordninger er viktige satsingsområder innen kompetanseheving også i habilitering og rehabilitering, •Arbeidsutvalget anbefaler at det støttes opp om arbeidet med koordinatorskoler.

ANBEFALINGER FOR DET VIDERE ARBEIDET MED TJENESTEAVTALE 2 •Arbeidsutvalget anbefaler at det etableres et fagråd for Tjenesteavtale 2. •Sammensetning av dette fagrådet bør ivareta hele alderspekteret i hele befolkningen, store og små kommuner samt hele fylket. Fagrådet bør bestå av: •Representant(er) fra koordinerende enhet i helseforetak og kommuner, eller med god kjennskap til koordinerende enhet i sin organisasjon. •Brukerrepresentant(er). •Allmennlege eller praksiskonsulent. Fokusområdet for Fagrådet vil være, med utgangspunkt i Tjenesteavtale 2, •å sikre fast møtestruktur/samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter. •Fagrådet bør anbefales å involvere/ha dialog med 3.dje part på aktuelle områder som omhandles i tjenesteavtale 2, for at de skal kunne levere det partene forventer. •Arbeidsutvalget anbefaler videre at ASU utarbeider et mandat for fagrådet. (implementeringsplan)

Veien videre – muligheter og… •ASU vedtar et evt. Fagråd og mandat –OBS forankring og formalisme –Hvem representerer hvem? •ASU vedtar anbefalingene fra gruppa –OBS hvordan implementere •Hva gjør vi andre mens gruppa jobber? –OBS Ting Tar Tid

Veien videre – muligheter og… •Pragmatisk tilnærming •Praktiske løsninger •Involvere hverandre (også de som ikke er ”parter” i avtalene •Bygge på det vi har – mer av det som fungerer!!! •Kommunikasjon er ikke dumt…. •De som har skoen på…..

Samhandling er krevende – og må læres Det kreves motivasjon og trening for å oppnå nye resultater