Mantoux-metoden for tuberkulinprøving Brita Askeland Winje Rådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt

Tuberkulinets historie 1882: Kochs oppdagelse av M. tuberculosis 1907: Pirquets tuberkulintest 1908: Mantouxs tuberkulintest 1913: I bruk i Norge, et av de første land 1935: Første PPD fra SSI 1963: PPD RT23 anbefalt av WHO som standard tuberkulin for testing 2000: Over en milliard mennesker har blitt testet med Tuberkulin PPD RT23 SSI 2004: Norge blir et land i verden

Charles Mantoux Fransk lege - 1877-1947 Arbeidet ved et tuberkulosesanatorium i Cannes 1908 presenterte han sine første arbeider på intradermale tuberkulinreaksjoner Forsket mye på tuberkulose screening av kveg radiologiske studier en av de første som anvendte kunstig pneumothorax i behandling av tuberkulose

Tuberkulin PPD RT 23 SSI 2 T.U. (tuberculin units) er standard dose for Mantoux tuberkulin test med PPD RT 23 SSI brukes i Norge Ikke noe tuberkulin skiller mellom tuberkuløs smitte, infeksjon med atypiske mykobakterier eller BCG reaksjoner

Anvendelse av tuberkulin Mer målrettet anvendelse helt nødvendig Målgruppen er som før, de med plikt til tuberkuloseundersøkelse etter forskriften §3-1 Følg retningslinjer i forskrift om tuberkulosekontroll og Smittevern 7, forebygging og kontroll av tuberkulose

Tolkning av resultatet Millimeterutslaget må vurderes sammen med: kjent eksponering for tuberkuløs smitte smittekontakter, opphold i områder med høy forekomst av tuberkulose tuberkulinreaksjonens størrelse risiko for falskt negative reaksjoner risiko for falskt positive reaksjoner

BCG-vaksinasjon og hvordan det påvirker tuberkulinreaksjon Avhengig av alder ved vaksinering vaksine satt i nyfødtperiode påvirkning på tuberkulinreaksjonen er liten og forsvinner oftest innen de første fem år etter vaksinering vaksine satt etter første leveår påvirkning på tuberkulinreaksjonen er større og varer oftest noe lenger Hvor lenge er det siden vaksinen ble satt påvirkning på tuberkulinreaksjonen avtar gradvis over en 7 -12 års periode. Vaksiner satt for mange år siden vil ofte ikke gi positiv tuberkulinreaksjon

Tolkning av BCG-reaksjoner - 2 Gjennomgått BCG-vaksinasjon viktig årsak til falsk positiv reaksjon i land med lav forekomst av tuberkulose for personer uten kjent risiko (norskfødte, vaksinerte som ungdom) mindre betydning for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose (personer vaksinert ved fødsel)

Positiv test er en indurasjon som måler Hva er en positiv test Positiv test er en indurasjon som måler > 6 mm reagerer også på atypiske mykobakterier og gjennomgått BCG-vaksinasjon. Derfor mistanke om reell tuberkulosesmitte ved: >6 mm reaksjon for de med høy risiko for tuberkuløs smitte >10 mm reaksjon for de med middels risiko for tuberkuløs smitte >15 mm reaksjon for de med lav risiko for tuberkuløs smitte

Tolkning av resultat 0-5 mm 6-14mm >15mm Negativ reaksjon = henvises ikke med mindre spesielle forhold tilsier det Milde til svake positive reaksjoner = henvises kun hvis personen har kjent eksponering, det vil si tilhører en av risikogruppene Sterke positive reaksjoner = henvises

Hva betyr 10 millimeter? Person uten kjent eksponering Person med kjent eksponering 10 % sannsynlighet for tuberkuløs smitte 70 % sannsynlighet for tuberkuløs smitte United States Navy recruits 1958 til 1965 700.000 rekrutter testet Rekruttene spurt om de noen gang hadde hatt kontakt med en tuberkulosesyk Rust P, Thomas J. A method for estimating the prevalence of tuberculous infection. Am J Epidemiol 1975;311-22

Når henviser vi videre: korrekt satt og avlest positiv tuberkulinreaksjon + tuberkulinreaksjonens størrelse vurdering av risiko for M. tuberculosis (hvordan og hvor lenge har vedkommende vært eksponert) _________________________________________________________ = grunnlag for å henvise til nærmere undersøkelser

Hvordan finne ”cut-off” for når ulike grupper bør henvises til spesialist etter screening Mål å finne reelt smittede samtidig som antallet falskt positive holdes lavest mulig Få land å sammenligne oss med Ulike begrunnelser i ulike land Valgte ”cut-off” basert på målrettede tuberkuloseundersøkelser Uten målretting vil alt for mange bli henvist

Sammeligningsgrunnlag Pirquet- og Mantoux-metode Vanskelig Foreligger ikke for de risikogruppene vi tester Ikke linjær sammenheng Mantoux-reaksjoner vil gjennomgående være større, særlig for store reaksjoner ”tommelfingerregel”

Anbefaling for henvisning etter screening av ulike grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse jfr forskrift om tuberkulosekontroll: Utkast

Annen bruk av tuberkulintest I diagnostikk av tuberkuløs sykdom Utsatte grupper, for eksempel misbrukermiljøer For personer med tilleggssykdommer og immunsvikt, for eksempel HIV vanskelig å vurdere, spesialistens ansvar supplement til skjermbilde kan understøtte en diagnose negativ tuberkulinreaksjon utelukker ikke tuberkuløs sykdom

Begrunnelse for skolebarnsundersøkelser Grunnlag for å estimere forekomst og endringer av nysmitte i samfunnet lite nysmitte i Norge Utelukke naturlig omslagere før vaksinering med BCG Finner få! 150-200 elever per år av et årskull på ca 50.000, 70% falskt positive Vurdere behov for fremtidig testing i denne gruppen

Folkehelseinstituttets rolle videre Foredrag for undervisning på www.fhi.no Nettbasert informasjon om Mantoux-metode på www.fhi.no Plakat med illustrasjoner distribueres innen 01.07.2004 Vedlegg til Veileder distribueres innen 01.07.2004 (erstatning for kap. 8.3) Mantoux-telefon i overgangsfase

Oppsummering Tuberkulinreaksjoner vil gjennomgående være større ved Mantoux- enn ved Pirquet-metode, særlig for store reaksjoner Sammenligning av resultater ved de to metodene vanskelig Resultat av tuberkulinprøve må sammenholdes med risiko for eksponering for M. tuberculosis Målretting og avgrensning til risikomiljøer avgjørende for testens validitet