Hva mener vi når vi sier: ”Hun trenger traumebehandling”? ”Traumebehandling er noe spesielt og rart noe, som krever kompetanse som i hvert fall ikke vi har” …”mangel på nødvendig kompetanse for å behandle gruppen traumatiserte barn” (i BUP) (Hjemdal, 2006)

Traumebehandling krever at vi vet om traumene Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold, vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2% rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon, selvmordsfare, atferdsproblemer og rus (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)

Hva er egentlig traumebehandling? Hva er et traume? Hva er følgene av traumer? Hva er behandling? Hva er traumespesifikk behandling? (er traumebehandling noe annet enn ”vanlig” behandling? Behandling av PTSD vs behandling av komplekse traumer Hva er forskjellen på ”behandling” og f.eks ”omsorg”? Hva er evidens? Hvilken behandling er evidensbasert? Hva skal behandles? Barnet, foreldrene, familien,systemet? Individuelt, i familie, i gruppe?

Adverse Childhood Experiences, ACE-studien

Utgangspunkt for studien; Overvekt Opprinnelig studie ”slankeprogram” for mennesker med skadelig overvekt Drop-out blant de som gikk ned i vekt; hvorfor? Dybdeuntervju med 274; utsatt for seksuelle eller fysiske overgrep, brukte overvekt som ”skjold” mot seksuell oppmerksomhet eller beskyttelse mot nye overgrep

Tall fra ACE-studien ACE= negative opplevelser i barndom; familievold, seksuelle overgrep, neglect, etc ACE-studien; ikke-klinisk populasjon, 25% rapporterte 2 eller flere ACE’s ACE-studien; gradert forhold mellom grad av eksponering og negative konsekvenser ACE-studien; også gradert forhold mellom grad av eksponering og negativ helse/atferd i barne-og ungdomsår (Felitti et al, 1997, 2005)

Hva betyr dette? Behandlings-og hjelpesystemer må ha eksplisitt fokus på å avdekke/undersøke barn/ungdoms tidligere og nåværende traumehistorie Skifte av fokus: fra ”Hva har du”? Til ”Hvordan har du det”?

Single-event traume Komplekse traumer Hjernens organisering Gjenopplevelse av traumet gjennom påtrengende minner, drømmer, flashbacks Hjernens organisering og utvikling Unngåelse av stimuli knyttet til traumet; Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distanse til andre mennesker Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven Vaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap

Negativ påvirkning av grunnleggende hjernefunksjoner Sansning/motorikk Forsvars-og aktiveringssystemet Tilknytningssystemet Affekt/emosjons/følelsessystemet Hukommelsessystemet Evnen til selvrefleksjon/fornuft/forståelse av selv og andre

Evidens-basert behandling God støtte- Støtte Lovende- Kommende -Usikkert Effekt Effektiv Noe evidens-antatt effekt-usikker Intern Validitet Eksperiment- Kvasi Ikke-eksperiment, kun god teori Type evidens RCT - Kvasieksp. Single-case, naturalistisk, anekdotisk Manual Gjennomgående comprehensive Delvis manualisert, ikke manualisert Ekstern validitet Flere uavhengige RCT’s ”real world informed”

Forhold å ta med i betraktning Problemer med RCT’s (Randomiserte, kontrollerte studier): Eksperimentell kontroll og utvalgskriterier reduserer overføringsverdi til reell klinisk populasjon Rapporterer effekt, ikke effektstørrelse Hva med langtidseffekt? Tilbakefall Effekten er statistisk; effekt for store grupper. Hvis utvalget er stort, vil en oppnå effekt selv om mange i gruppen ikke opplever effekt Effekt er ikke målt mot andre ”bona fide” behandlinger

Og videre: Over 1000 studier viser at alliansen mellom terapeut og klient er 7 ganger mer effektiv enn terapeutisk teknikk Behandling er i gjennomsnitt 4 ganger mer effektiv enn ikke-behandling ”Any approach systematically applied by individuals believing in what they are doing will be better than no treatment” (Miller & Hubble, 2006)

Så da… ”Jeg beundrer alle som søker sannheten, men unngår dem som har funnet den” (angivelig fransk ordtak)

Grunnleggende for både komplekse traumer og single-event traumer Fase-organisering Vurdering, Avdekking Kartlegging Trygghet Relasjon Psykoedukasjon følelsesregulering Prosessering av traume Integrasjon

De tre pilarene – grunnmuren i god omsorg trygghet relasjon følelsesregulering 1)  Hensikt For deg som arbeider i institusjon, er hensikten med denne luken å gi deg et verktøy du kan bruke når du ønsker å reflektere over hensiktsmessigheten (kvaliteten) på omsorgstilbudet til barnet/ungdommen   For deg som arbeider i fosterhjemstjeneste er hensikten i tillegg å gi deg et verktøy du kan anvende i veiledning av fosterforeldre. Som du kan være bevisst på i utvelgelse av egnede fosterforeldre. 2) Hvorfor God omsorg for volds - og overgrepsutsatte barn og unge øker sjansen for at barnet/ungdommen velger å formidle seg til de voksne. Dette øker muligheten både for avdekking av overgrep og for forebygging av nye overgrep. I tillegg er god omsorg utviklingsfremmende og støttende i seg selv for barnet. For barnets vei til helhet og mestring. 17 17

Traumeforståelse, traumebevisst språk Barns utfordrende atferd (i vid forstand) som smerteuttrykk eller manglende/manglefulle ferdigheter Forholdet mellom Triggere og krevende/uforståelig atferd hos barn Forståelsen av at barn trenger å lære selvregulering gjennom co-regulering

Eksempel på psykoedukasjon

Hva skal behandles, Single-event traume, PTSD Grunnleggende: Eksponering Prosessering av traumeminner Mer hensiktsmessig lagring i hukommelsen

Hvordan behandle PTSD, 1 TF-CBT (Trauma focused Cognitive behavioral therapy) Faseorientert, 12-20 sesjoner Psykoedukasjon, foreldreferdigheter, avslapping, affektregulering, kognitiv mestring Prosessering av traumenarrativ, gradvis in-vivo eksponering Integrering, styrke mestringsferdigheter, trygghet og fremtidsberedskap

Hvordan behandle PTSD, 2 EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Antakelse: Dysfunksjonelle ”intrusjoner”, emosjoner og sanseopplevelser skyldes mangelfull lagring av traumene i den implisitte hukommelsen. Ved å stimulere pasientens informasjonsbearbeiding/prosessering for å integrere traumatiske hendelser som et integrert kontekstuelt minne (NICE, 2005) Bilateral stimulering kombinert med desensitivisering, og installasjon av positive assosiasjoner.

Stadier, EMDR 1) Klientens historie 2) Forberedelse av klienten (relasjon, edukasjon, stabilisering og affektoleranse 3) Base-line assessment 4) Desensitivisering, prosessering av traumeminner 5) Installasjon av nye, positive kognisjoner 6) Body-scan, rester av somatiske minner? 7) Closure 8) Re-evaluation

Hva skal behandles, Komplekse traumer Bruce Perry, CTA

(Siegel, 1999) Mentalisering Tilknytning Emosjoner Hukommelse System for krisehåndtering, aktivering Det sosiale systemet rundt barnet (Siegel, 1999)

Traumebevisst omsorg, forebygging ”High-quality caregiving, early in life” ”Parents need to work on self-understanding” ”Kids do well if they can”. Doing well is always preferable to not doing well” ….”Kids are not attention-seeking, manipulative, aggressive, limit-testing or poorly motivated. They simply lack the skills” (Green, 2006).

Behandling Gjenopprette funksjoner som er påvirket? Et eksempel: Hvis et barn strever med lesing 2 muligheter: 1) Øve på lesing 2) Ikke øve på lesing Øve på noe annet

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthet Kaptein Fornuft Forståelse, refleksjon, kontroll Maskinist Følelser Fyrbøter Sanser/akt Rytme, balanse, bevegelse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Reversing the effects of trauma Trygghet, stoppe traumet Etablere ro, evne til å regulere egne affekter (med. prefrontal cortex ++) Øke ”self-awareness” (venstre prefrontal cortex) Forstå hva som har skjedd med deg, og hva det betyr for deg (hippocampus, dorsal prefrontal cortex) Utvikle gode relasjoner til andre (orbito-frontal cortex) ”Take action” (overlære nye motoriske mønstre) Joy Silberg, 2009

Gi Kapteinen mulighet til å styre skuta Skape mening og forståelse; historiefortelling, narrativer Nyskriving av historier, mulighet for traumatisk vekst Foreldres støtte, bidrag til rekonstruksjon av mening

Konklusjoner Systemene må forstå at ting henger sammen; symptomer og erfaringer. ”Children misbehave because they lack the skills to behave. If they had the skills, they would behave” (Green & Ablon, 2006) Vi trenger en generell traumebevissthet Vi har evidensbaserte metoder for prosessering av traumeminner Samtidig; det er evidens for at enhver systematisk modell som er godt teoretisk forankret vil ha god effekt

Konklusjoner, 2 Prinsippene for traumebevisst omsorg; Trygghet, Relasjon, Affektregulering er nødvendige uansett øvrig metodikk Hjerneforskningen gir oss en evidensbasert rasjonale for langsiktige og målrettede tiltak, rettet mot ulike nivåer i hjernen, Fra Fyrbøter til Kaptein Traumebehandling er ikke forbeholdt ekspertene; traumebehandling er først og fremst nære, trygge, anerkjennende relasjoner Omsorg er viktigere enn behandling. Eller; omsorg er behandling

Nyttige nettsteder National Child Traumatic Stress Network: www.NCTSN.org National Registry of Evidence-Based Programs and Practices: www.nrepp.samhsa.org