Arbovirusinfeksjoner - stadig nye slagmarker FIRM Frank O. Pettersen Infeksjonsavdelingen Ullevål universitetssykehus Oktober 2006

Hovedpunkter Arbovirusinfeksjoner er blant de vanligste infeksjonene reisende får Denguefeber er den hyppigste Stadige epidemier av nye varianter pga endringer i arvematerialet eller spredning til nye steder Vaksinér potensielt reiseglade middelaldrende mot GF før de blir >60 år

Agenda Entomologi Fellestrekk ved arbovirusinfeksjoner Denguefeber Chikungunya Vestnilfeber Gulfeber

Kasuistikk 1 1 uke Mauritius, feb. ’06 Ikke malariarisiko iflg. info på nettet Ingen annen reiserådgivning Reisen bestilt på nettet Leilighetskompleks m klimaanlegg, men ikke myggnett for vinduer eller over sengene Mye om mygg på TV Utendørs/innendørs spraying og myggspiraler på terrassen Mange myggstikk Ingen andre gjester… Hva skjer a’?

Kasuistikk 1 Dag 6, begynnende ”influensasymptomer” Hjemreisedagen, økende feber, frostrier, muskel/skjelettsmerter, redusert alm.tilstand, ryggsmerter, ikke nakkestiv, lyssky ”Is there a Doc on board?” En annen reisende m liknende symptomer Pas husker lite av flyreisen Gangvansker pga leddsmerter, rullestoltrengende På Gardermoen 1200mg Ibux (endelig…) m noe effekt

Kasuistikk 1 Innlagt til observasjon 1 døgn Chickungunya-virus sannsynlig Sykemeldt i 8 uker pga slapphet og leddsmerter Helt symptomfri etter 3-4 måneder 3 (kjente) importtilfeller til N. fra øyene i det Indiske hav

Arbovirusinfeksjoner Arbovirus = arthropod born virus Arthropod = insekter (mygg, fluer, lus, midd og flått) Ca 500 ulike virus Ca 200 myggbårne ca 100 kan gi sjukdom hos menneske Zoonoser = smittsomme sykdommer som under normale forhold kan smitte fra andre virveldyr til menneske Stadig ny geografisk utbredelse pga migrasjon, transport, klimaendringer, endring av arvemaeriale til viruset osv. Denguefeber, japansk encefalitt, gulfeber, vestnilfeber, chikungunya, skogflåttencefalitt, sinbis, Toscana feber, louping ill…

Litt entomologi (insektlære) Aedes-mygg biter ute og om dagen tørkebestandige egg i midlertidig og rent vann Culex-mygg biter innendørs og om natten legger egg i organisk forurenset vann

Aedes aegypti = den perfekte vektor Aedes albopictus = erstatning for det perfekte ”Husvarm” = (peri)urban Mindre utbredt på strand- og hotellområder og i jungel Dagbiter Biter flere individer i løpet av hver syklus Legger egg i små, midlertidige vannreservoarer (Cola-bokser, bildekk, vannkanner, planter som fraktes i vann) Egg tåler inntørking og transport (spes. Aedes albopictus i bildekk) Økende utbredelse – eks. Sør-Europa

Aedes aegypti Hva skjer når mygg-bekjempelsen neglisjeres?

Vektor <=> Vert Naturlige verter: Amplifiserende vert Blindvert små, raskt reproduserende fugler og gnagere unntak: primater (YF), menneske (DEN) oftest mild/asymptomatisk infeksjon og mye virus i blod Amplifiserende vert bindeledd til menneske (gris for JE) Blindvert tilfeldig smitte, ofte asymptomatisk

Bruk av entomologisk kunnskap i vurderingen av risiko for gulfeber Aedes aegypti - indikatorer for epidemier Hus index > 37% % av husene/eiendommene der man finner mygglarver Kontainer index > 20% % av vannkontainere med mygglarver Breteau index > 49% totalt antall av vannkontainere med mygglarver per 100 hus)

Arbovirus-syndromer FAR = ”fever, arthralgia, rash” CNS = meningoencefalitt VHF = viral hemorragisk feber

Arbovirus-syndromer FAR CNS VHF Coltivirus Bunyavirus Alphavirus Rheoviridae Bunyaviridae* Alphavirus Togaviridae Phlebovirus Bunyaviridae Nairovirus Flavivirus Flaviviridae CHK ONN RRF ORO SIN SF DF RVF DHF YF OHF CCHF KFD CTF TOS VEE EEE LAC* WEE JE WNF TBE SLE LI MVE POW CNS VHF

Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648. Importfeber pga. arbovirus Denguefeber 3% Andre infeksjoner ?% Ukjent årsak ?% Ikke påvist fokus Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648. Copyright restrictions may apply.

Importfeber etter siste oppholdssted Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648. Copyright restrictions may apply.

Prevalens av tropesjukdom og tid etter hjemkomst før debut av feber Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648. Copyright restrictions may apply.

ARBOVIRUS - de tre store Japansk Dengue Gulfeber encefalitt ------------------------------------------------------------------- Vektor Culex Aedes Aedes Naturlig vert Fugl -> gris Menneske Primater -> menneske Habitat Rural Urban Rural-> urban Klinikk CNS FAR -> VHF VHF Geografi S-SØ Asia DF: ”tropisk” S-Amerika og V-Pacific DHF: SØ-Asia og Afrika V-Pacific S og M-Am

Denguefeber (DF) Mest utbredte arbovirus hos mennesket (23,27 ° N og S) ~100 mill. tilfeller/år 2,5 mrd. bor i risikoområde Mennesket naturlig vert ”Breakbone fever” i Philadelphia i 1780 Dagbitende mygg (Aedes spp.) ~3% av reisende/utearbeidende

DENGUE - utbredelse

Dengue-utbrudd 2004-06 Aktuelle utbrudd: Indiske subkontinent, SØ-Asia Fiji, Taiwan, Trinidad, New Dehli Indiske subkontinent, SØ-Asia Midt-Østen Hong Kong og Singapore Nord-Australia, lokal spredning i Queensland Brasil, Equador, Venezuela 1 fatalt tilfelle i USA, smittet på Haiti

Denguefeber - klinikk Inkubasjonstid 3-8 dager (<14 dgr) Mild uspesifikk, febril sykdom hos barn FAR-syndrom hos ungdom og voksne Ak. innsettende høy feber og ≥2 av: muskel- og leddsmerter, hodepine, smerte bak øynene, lysskyhet, forstørrede lymfeknuter, utslett (50%), blødninger Selvbegrensende innen 7-10 dager Langvarig slapphet, depresjon, håravfall

Denguefeber kan likne på… Andre arbovirusinfeksjoner Andre virussjukdommer Enkelte bakterielle infeksjoner Malaria

Dengue Hemorragisk Feber (DHF) og Dengue Sjokk Syndrom (DSS) SØ-Asia fram til 1980, nå indiske subkontinent, Kina, Stillehavsøyene, S-Amerika og Karibia 250-500 000 tilfeller/år, barn < 15 år Økende antall siste tiår. Hvorfor? Etter re-infeksjon med annen serotype (4 stk) Dødelighet: ubehandlet 10-50%, behandlet < 1%

DF/DHF – behandling og forebygging Symptomatisk behandling Beskyttelse mot myggstikk : Personlig beskyttelse Tildekking av vannbeholdere Temephos® i drikkevannsbeholdere Spraying uten-/innendørs Vaksine Foreløpig utilgjengelig, klinisk utprøving pågår

DF/DHF - forebygging insektkontroll program: Renovasjon og spraying av insekticider ute og inne

Reisemedisinsk forespørsel Kvinne gravid uke 15 Bryllupsreise Mauritius v påsketider Pris 40.000 NOK ”Jeg har hørt det er utbrudd av en myggoverført sykdom der. Er det trygt for meg å reise dit mens jeg er gravid?”

Chikungunya (CHK) (kimakonde: å tørke opp, å bli krokete) Spredning til øyene i Det indiske hav vinteren 2005-06 Komorene, Madagaskar, Mauritius, Mayotte, Seychellene, la Réunion (3 mill reisende ’04) Kjent i Afrika og Asia La Réunion Vektor A. albopictus? 244.000 (1/3) smittet 205 dødsfall Hepatitt Meningoencefalitt

Klinikk Klassisk FAR-syndrom Økt virulens? 100% feber, 100% leddsmerter, 97% muskelsmerter, 84% hodepine, 33% utslett (Robinsen MC. Trans R Soc Trop Med Hyg 1955;49:28-32) 12% har vedvarende leddsmerter e 3 år! Økt virulens? 12 tilfeller av meningoencefalitt 6/12 blant nyfødte der mor ble smittet 48 timer før fødsel 6/12 blant eldre Indirekte dødsårsak hos eldre med komorbiditet?

Virusevolusjon? Har viruset tilpasset seg en ny vektor? A. aegypti sjelden, men A. albopictus vanlig på la Réunion 90% av virusisolater fra la Réunion har mutert Økt evne til å reprodusere seg i celler m lite kolesterol? Økt neurotropi? Spredningsmåter Viremiske flypassasjerer Mygglarveegg i bildekk Naiv befolkning Ingen vektorkontroll

CHK-utbrudd Sporadiske utbrudd Afrika Asia Underdiagnostisert? Primater som vert Asia Menneske som vert India > 100.000 tilfeller siden des 05 Underdiagnostisert? Mistolket som denguefeber?

Vertikal smitteoverføring 160 gravide m CHK-inf på la Réunion 3/9 uprov ab før uke 22 pga CHK 118/151 virus-neg v fødsel => ingen nyfødtsmitte 33/151 virus-pos v fødsel => 16 (33%) fikk neonatal CHK Lenglet,Y et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006 Oct;35(6):578-583. 84 gravide kvinner med CHK-infeksjon på la Réunion 74 av de nyfødte var asymptomatiske 10 nyfødte hadde alvorlig sjukdom 4 meningoecefalitt, 3 intravaskulær koagulasjon 6 på intensivavd m assistert ventilasjon/intubasjon 1 alvorlig intracerebral blødning gr trombocytopeni Mødrene hadde viremi og feber i intrapartumperioden Robillard,PY et al, Presse Med. 2006 May;35(5 Pt 1):785-8

Lokale og importerte tilfeller av CHK Country No. of cases Suspected (S) or confirmed (C) Reporting period Indian Ocean and Asia Réunion 255 000 S 28 Feb 05 – 30 Apr 06 Mayotte 5834 1 Jan 06 – 16 Apr 06 Seychelles 8818 1 Jan 06 - 26 Feb 06 158 29 Mar 06 – 2 Apr 06 Comoros 8 C 20 – 26 Mar 06 Madagascar 2 6 – 12 Mar 06 Mauritius 6000 4800 S + 1200 C 1 Jan 06 – 5 Mar 06 India > 100 000 Dec 05 - 23 Apr 06 Malaysia 200 1 Jan 06 - 21 Apr 06 Europe (imported cases) France 307 1 Apr 05 – 28 Feb 06 Germany 17 1 Jan 06 – 21 Apr 06 United Kingdom 9 2 C + 7 S 1 Dec 05 – 20 Apr 06 Belgium 12 Dec 05 – 26 Apr 06 Czech Republic 1 1 Jan 06 – 20 Apr 06 Norway 1 Jan 06 – 19 Apr 06 Eurosurveillance 2006

Reisemedisinsk forespørsel Kvinne gravid uke 15 Bryllupsreise Mauritius v påsketider Pris 40.000 NOK ”Jeg har hørt det er utbrudd av en myggoverført sykdom der. ER det trygt for meg å reise dit mens jeg er gravid?”

Kasuistikk 2 Kvinne ca 50 år Farm i Montana, USA, juli 06 Vanningsanlegg, mange myggstikk på dagtid Fra dag 12 gradvis økende hodepine, lave ryggsmerter, leddsmerter og feber Forverring ila 1 uke, synssvekkelse, frostanfall, ekstrem hodepine, sjukdomsføflelse, oppkast D: Virusencefalitt m hjerneødem

Kasuistikk 2 Vedvarende, morfintrengende hodepine, utmattet, ekstremt lav arbeidskapasitet Sengeliggende i flere uker Nå 3mndr e symptomdebut (!!) aktiv sykemelding Maks 3-4 t studentrådgivning pr dag Undervisning uaktuelt foreløpig Pasientens råd: Husk myggstikkbeskyttelsen!

Vestnilfeber (West Nile Fever) Flavivirus angriper hjernen Afrika, SØ-Europa, Midt-Østen tom. Pakistan, USA, Canada, Mexico, Karibia Overføres mellom fugl av Culex-mygg Klassisk FAR-syndrom +/- CNS-infeksjon Økende risiko for hjerne(hinne)betennelse +/- følgetilstander med økende alder Ingen spes. terapi (antivirale midler?) eller vaksine

Den epidemiologiske pyramiden USA 4156 meldte tilfeller 2002 284 dødsfall 3000 WNME - CFR 9% 100 000 WNF - CFR 0.3% 400 000 asymptomatiske 1 WNME per 150 smittede

Juni: Fugler m nevrologiske symptomer Vestnilfeber - USA 1999 Tilfeller m WNF etter innsykningsdato Juni: Fugler m nevrologiske symptomer 5 10 15 20 25 30 7/7 4/8 1/9 29/9 27/10 Ukeslutt-dato Antall tilfeller Mygg-bekjempelse startet Første humane tilfelle av encefalitt ukjent årsak WNV påvist

Geografisk utbredelse av WNV, USA 1999-2002 Fugler, dyr, mygg eller mennesker

WNF alle tilfeller USA 1999-2005 DØDSFALL 2002: 277 2003: ? 2004: 88 2005: 97 2006: 112

WNF Canaada 2006 Totalt 123

Nye smitteveier i 2002 Transplantasjon av organer, vev og blod (8) Smitte ila. svangerskap/fødsel (10) Amming (9) Stikk gjennom huden m. kanyler ol. (7)

Viremiske blodgivere USA 2005 299 viremiske blodgivere i 2006 mot 199 i 2004

Dato for symptomdebut WNF, USA 1999-2001 99% av tilfellene 01.07.-31.10. 5 10 15 20 25 30 7/7 8/4 9/1 9/29 10/27 11/24 12/23 Week ending Number of cases 2001 2000 1999

Norske retningslinjer Donor på besøk i WNV risikoområde i løpet av risikoperioden: Avstå fra blodgiving i 4 uker fra utreisedato Donor på besøk i risiko-område i riskikoperioden og sykehistorie som v WNF under oppholdet el etter hjemkomst: Avstå fra blodgiving i 28 dgr fra symptomdebut (brit.) Risikoområde: Hele USA og Canada Risikoperiode: 01.06.-30.11. Tilsv britiske retn.linjer: www.eurosurveillance.org/ew/2003/030821.asp

Skogflåttencefalitt - tick borne encephalitis (TBE) Flått-båren virusencefalitt Smitte i N fra 1998 Arendal til Mandal 13 tilfeller tom. 2005 Sverige 150+/år Østersjøen, Sentral- og Øst-Europa, Russland

TBE IKKE det samme som borreliose Vaksine til: Friluftsferierende Yrkeseksponerte 2 doser m 1-3 mndrs intervall + 1 dose e 5-12 mndr. Revaksinering e 1 år, deretter hvert 5. år

Gul feber (GF) Epidemier kjent fra 1500-tallet (Panamakanalen) S- og M-Amerika og Afrika 2500 meldte tilfeller/år, dødelighet 25-50% Aedes-mygg, i S-Am også andre myggarter Prinsipielt en zoonose m primater som vert Hvorfor ikke i Asia? ulik Aedes-art? kryss-immunitet pga DF? geografiske hindringer?

GF - epidemiologi Amerika vs Afrika SØR-AMERIKA (peri)urban, skog/savanne, isolert Skog/jungel Endemisk hos barn Sporadiske tilfeller (epidemisk i alle aldre) Oftere subklinisk Oftere klinisk sykdom Lavere dødelighet Høyere dødelighet Am/Afr = 1/10

Risiko for GF vs risiko for bivirkninger av vaksinen Afrika, 2 uker under pågående epidemi Brasil, 2 uker under pågående epidemi Risiko for sjukdom Risiko for død 1:250 1:1.300 1:20.000 1:100.000 2 dagers krusbåt-tur til Amazonas => 1:140.000 risiko for GF-sjukdom Risiko for bivirkninger av GF-vaksinen hvis >60 år: 1:50.000 Oversikt (review) over GF av Monath & Cetron, CID, 2002;34:1369

GF - klinikk, diagnostikk, profylakse FAR-syndrom, kvalme, oppkast og leversvikt ved alvorlig sykdom (VHF) Levende, svekket, effektiv, trygg vaksine (hvis < 60 år) Har du fått første GF-dose før fylte 60 år, er sjansen for alvorlige bivirkninger av senere påfyll mindre enn hvis du får første dose etter fylte 60 år!

GF-vaksinen og graviditet ”Levende, svekket vaksine skal ikke gis til personer med immunsvikt eller gravide med mindre svært god grunn” GF-vaksinen i graviditet til 480 kvinner gravide i uke 5,7 20% milde symptomer Ikke høyere frekvens av fødselsdefekter enn gjennomsnittet Vaccine, 2006;24:1421-26

GF-vaksinen Må dateres senest 10 dager før innreise Husk mellomlandinger Påbudt i enkelte land www.who.int/ith ”Weaver” = legeerklæring, www.fhi.no/artikler/?id=28878

GF – utbrudd Peru, Bolivia, Venezuela og Colombia (nasjonalparker og turistområder) Brasil Amazonas state ’06 Manaus, 1 amerik. † ’02 Vest-Afrika Elfenbenskysten ’06, Burkina Faso, Liberia, Mali, Guinea Sudan ’06

Hovedpunkter Arbovirusinfeksjoner er blant de vanligste infeksjonene reisende får Denguefeber er den hyppigste Stadige epidemier av nye varianter pga. endringer i arvematerialet eller spredning til nye steder Vaksinér potensielt reiseglade middelaldrende mot GF før de blir >60 år

Råd på reisen Don’t get bit Don’t get hit Don’t get lit Don’t get ”it” Don’t eat shit!

Referanser Gould, E.A., Review article: Implications for Northern Europe of the emergence of West Nile virus in the USA. Epideiol Infect (2003), 131, 583-589 www.eurosurveillance.org/ew/2003/030821.asp http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/index.htm http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm52d918a1.htm www.aabb.org/pressroom/in_the_news/wnab03-8.htm http://www.hc-sc.gc.ca/english/westnile/index.html www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html www.promedmail.org