Nevrogene blærefunksjonsforstyrrelser hos pasienter med ryggmargsskade – utredning og behandling Tom Tørhaug Overlege, St Olavs Hospital, Klinikk FMR, Avd. for ryggmargsskader ph. d student- Universitetslektor- NTNU-DMF-INB onsdag, 18. oktober 2017

Sentrale problemstillinger knyttet til ryggmargsskade; akutt og i rehab.fase Luftveier/respirasjon/ventilasjon Arytmier Tromboembolirisiko Smertebehandling Spastisitet/kontrakturer Infeksjoner Sårprofylakse Autonom dysrefleksi Blære-/tarmtømmingsregime

- Urinblære og urethra Urinveiene Øvre urinveier - Nyrer, nyrebekken og ureteres Nedre urinveier - Urinblære og urethra En koordinert enhet

Det er forskjeller på urotelet i blære og urinveiene for øvrig ( urethra- utereres). Blant annet mener man at det er flere smerte- reseptorer i blærehals og proximal urethra. Blærehals og proximale urethra inneholder cilier ikke ulik de man finner i trakea. Dette er muligens «flow» reseptorer som sender signaler bla til detrusor muskulatur. Lidoocain hemmer denne urethra-vesciale refleksen.

Innervasjon nedre urinveier Områder i basalgangliene registrerer trang, så…når sosialt akseptabelt ( prefrontalt) hemmes og bestemmes tømming i pons og reflektorisk tømming starter ( kan avbrytes). Hos små barn fungerer miksjons senteret i pons uten prefrontal kortikal styring og tømmer seg når full. Urinblærens og nedre urinveier er avhengig av normal funksjon i den komplekse interaksjonen mellom hjerne, autonome nervesystem og somatiske nerver som innerverer blæren og uretra.

Innervering Sacralt miksjonssenter S2-S4 (n.pelvicus, parasympaticus). - Reflekssenter. Parasympatiske efferenter til blæra medfører detrusorkontraksjon. Afferenter; feedback vedrørende blærefylningsgrad. Sympatikus T11-L2 (n. hypogastricus). Stimulering av: -betaadrenerge reseptorer i øvre deler av blæra medfører relaksasjon av blæreveggen. -alfaadrenerge reseptorer nær basis av blæra medfører sphincterkontraksjon. - «netto effekten» er lagring

Innervering forts. Pontint miksjonssenter (pons; nucleus coerelus). Koordinerer fylling og tømming av blære og er det primære koordinerende senter Cerebral cortex - Somatoefferente fibre fra S2-S4 (n. pudendus). Viljestyrt kontraksjon sphincter externus, lukkemuskel Det pontine miksjonsssenter er kartlagt med både PET og fMRI. Opplevd blære kontroll ligger til flere deler av hjernen. Blærefølelsen ligger til PAG, monitor og kontroll ligger til gyrus cinguli området mens bestemmelsen om å tømme blæra ligger i pre frontale cortex.

Figure 1 Patterns of lower urinary tract dysfunction following neurological disease The pattern of lower urinary tract dysfunction following neurological disease is determined by the site and nature of the lesion. The blue box denotes the region above the pons and that in green denotes the sacral cord and infrasacral region. Figures on the right show the expected dysfunctional states of the detrusor–sphincter system. PVR=post-void residual. The Lancet Neurology 2015 14, 720-732DOI: (10.1016/S1474-4422(15)00070-8) Copyright © 2015 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Ref; Overlege Glott, SunHF

Ref; Overlege Glott, SunHF

Efferenter til blære går dorsalt like til side for hvert bakhorn.

•Medikamenter med antikolinerge effekter:Svekker kontraksjonene i blærens detrusormuskel; Antidepressiver, antikolinergika, antiparkinsonmidler, antipsykotika •Sympatikomimetiske medikamenter: Forårsaker urinretensjon ved å øke den alfaadrenerge tonus i prostata og blærehalsen; Perorale slimhinneavsvellende medisiner •NSAIDs◦Synes å doble risikoen for urinretensjon ◦Antas å skyldes hemming av prostaglandinmediert muskelkontraksjon av detrusor

•NSAIDs; Synes å doble risikoen for urinretensjon; Antas å skyldes hemming av prostaglandinmediert muskelkontraksjon av detrusor Andre; Alkohol, opioider; Diuretika - akutt reaksjon pga. volum; Kardiale antiarrytmika; Antihistaminer; Antihypertensiva; Hormoner (østrogen, progesteron, testosteron); Muskelrelakserende legemidler

Anticholinergica: relaksasjon av detrusor - Detrusitol - Toviaz Beta3 – adrenoreseptoragonist: relaksasjon av detrusor - Betmiga Alfablokkere : (obs! hypotensjon) relaksasjon av sphincter - Carduran - Omnic

Normal blærefylning – og tømming Forutsetter normalt fungerende nervesystem - CNS + PNS Normale anatomiske strukturer øvre og nedre urinveier

Forts. Fylningshastigheten (gj.snitt for 24 timer): 1 ml/kg/time. Urinvolum pr. døgn: 1440 ml for en person på 60 kg. Trykk i urethra > trykk i blære (gir kontinens) Lavt blæretrykk i samlefase (0-20 cm H2O) Normal blærekapasitet 400 – 500 ml Fylningsfasen kan endres til tømmingsfase, involuntært(reflektorisk) eller voluntært.

Forts. Volum 400 – 500 ml Akseptable restvolum 50 – (100 ml) Akseptable blæretrykk 40 – (60) cm H2O Flow > 15 ml/s

Konsekvens av ryggmargsskade Svikt i blærens lagringsfunksjon Svikt i blærens tømmefunksjon Kombinasjon av 1. og 2.

Konsekvens av ryggmargsskade forts. Opphevet/redusert overordnet regulering av detrusoraktivitet Opphevet/redusert blærefølelse/vannlatingstrang Dyskoordinasjon detrusor- sphincter; detrusor-sphincter dyssynergi Ufullstendig tømming med høye trykk Resturin Infeksjon Refluks og nyreskade

Skadenivå Suprasacral skade Sacral skade Cauda equina skade, conus medullaris skade Komplett eller inkomplett skade Høy lav diskusjon, viktige skillelinjer. •Normal urinblærefunksjon innebærer et komplekst samvirke mellom hjernebarken, pons, ryggmargen (med perifere autonome, somatiske og sensoriske afferente og efferente innervasjoner av nedre urinveier) og anatomiske komponenter i de nedre urinveiene •Endringer i refleksbuer som er involvert i nedre urinveiers funksjon, eller morfologiske endringer i noen av nervene, glatte muskler eller urotelet - kan bidra til dysfunksjon i de nedre urinveier •Overaktiv blære kan på generell basis klassifiseres som nevrogen (eks. ryggmargsskade), muskulær (eks. obstruksjon, benign prostatahyperplasi), inflammatorisk (eks. interstitiell cystitt) eller idiopatisk •Uansett underliggende etiologi, så demonstrerer en overaktiv blære et sett av karakteristiske tegn: ◦En rask økning i intravesikalt trykk ved små volum i fyllingsfasen, økt spontan myogen aktivitet, muskelkontraksjoner, økt følsomhet for stimuli og karakteristiske endringer i den glatte muskulaturens ultrastruktur

Høye skader Uhemmede blærekontraksjoner, refleksblære. Små volum. Lekkasje. Detrusor-sphincter dyssynergi.

Lave skader Cauda equina skade/conus medullaris skade - Akontraktil blære, blæreparese/paralyse. Høy compliance. Store volum. - Ved inkomplette skader kan compliance avta. Lave volum og høyt trykk. Ukjent mekanisme.

Utredning International Standard for Neurological Classification after Spinal Cord Injury (ISNSCI) - AIS klassifikasjon: (American Spinal Injury Association) Impairment scale Komplett eller inkomplett skade. Anamnestiske opplysninger/observasjon. Kartlegge vannlatingsmønster før og etter skade. Alder; avløpshinder før skade

Utredning forts. Urodynamiske undersøkelser Fylningsfase - kapasitet - compliance - sensasjon/trang Tømmefase - spontan vannlating - detrusor - trykk - bukpresse - flow

Utredning forts. UL urinveier CT urinveier Nyrescintigrafi Cystoscopi Urin stix Nyrefunksjonsprøver, kreatinin

Blæretømmingsregimer Steril/ren intermitterende kateterisering (SIK/RIK) Crede`, Valsalva manøver, ”banking” Reflekstømming Permanent kateter Suprapubisk kateter Ulike urinavledninger

Valg av blæretømmingsregime Størst mulig grad av selvhjulpenhet Redusere langtidskomplikasjoner m.h.t. urinveier Sosial funksjonsevne Kontinens Ikke bare vurdering av hva som er teknisk mulig og til beste isolert for urinveiene

Medikamentell behandling Anticholinergica: relaksasjon av detrusor - Detrusitol - Toviaz Alfablokkere : (obs! hypotensjon) relaksasjon av sphincter - Carduran - Omnic

Kirurgisk behandling (medikamentell) behandling Botolinumtoxin - detrusor - sphincter (ikke hos kvinner) Sphincterotomi (ikke hos kvinner) Kombinasjon av medikamentell og kirurgisk behandling nevnt over

Blæreforstørrelse (bladder augmentation) Kirurgisk øke blærevolum og compliance. Bruk av tarmsegment. Evnt. i kombinasjon med kontinent avledning (jfr. Mitrofanoff)

Kontinent urinavledning (continent urinary diversion) Samme prinsipp som bladder augmention

Urinavledning (urinary diversion) Brickerblære. Ileal conduit avledning. Bricker ileal conduit. Beholder ikke naturlig forbindelse mellom ureteres og blære. Inkontinent løsning. Pose.

Kutan ileo-vesico-stomi Segment av ileum kobles til blære og med forbindelse til bukveggen. Beholder ureterovesical forbindelse Inkontinent løsning. Pose.

Senkomplikasjoner ved høye trykk Trabekulering Divertikler Vesicoureteral reflux Hydronefrose Pyelonefritt/urosepsis Nyresvikt

25 år gammle mann med nevrogen blære og divertikler

CT som viser fortykket blærevegg

Bilaterale divertikler i blæra

27 år gammel para med nevrogenblære 27 år gammel para med nevrogenblære. Kontrast fylling via permanent kateter viser strukturelle endringer som kan oppstå; ser ut som et juletre

Blærevideo cystourografi på MMC pasient med nyreskade, blæren var uregelmessig i formen og med refluks

CT viser bilateral hydronefrose.

UL det samme

Spinal sjokkfase Varighet inntil 2-8 uker Mange pasienter i avdelingen vil være i spinal sjokkfase ved overflytting. Lav sympatikusakt. og økt parasympatikusakt. (vagus): bradycardi, ledningsforstyrrelser, hjertestans. Obs! overgang lav til høy sympatikusaktivitet.

Spinal sjokkfase forts. Slappe pareser Slapp blære - redusert sympatikus aktivitet

Autonom dysrefleksi (AD) Hos ryggmargsskadepasienter med skade i nivå T6 og over Hyppigst og mest uttalt ved komplette, cervicale skader Hos 10 % det det første året Livstidsprevalens 19 – 70 % Urinretensjon/blæredistensjon i 70-85 % av tilfellene Svært varierende alvorlighetsgrad

Patofysiologi AD Tilstand som utløses av (skadelige) sansestimuli under skadenivå Stimulering av sympatiske nevroner i ryggmarg, samtidig manglende inhibitoriske stimuli ovenfra pga. skade Direkte påvirkning av kar + systemisk frigjøring av katekolaminer (binyremarg) blant annet noradrenalin, medfører karkonstriksjon Inhibitoriske sympulser når ikke frem nedenfor skadenivå men medfører vasodilatasjon over skadenivå (svetting, flushing) Kardilatasjon over skadenivå og økt parasympatikusakt. (reduksjon av hjertefrekvens og kontraktilitet) klarer ikke å kompensere for karkonstriksjon

Symptomer AD Plutselig, signifikant økning i både systolisk og diastolisk blodtrykk - Skade over T6: normalt systolisk BT 90-110; økning på 20 – 40 mmHg kan derfor være tegn på autonom dysrefleksi. Viktig å sammenholde med ledsagende symptomer - Registrert BT på 250-300/200-220

Symptomer AD forts. Kraftig hodepine Bradykardi (relativ) Uttalt svetting (ansikt, nakke, skuldre) Flushing over skadenivå (ansikt, nakke, skuldre) Gåsehud over (evnt. under) skadenivå Ulike hjertearytmier (AF, AV- ledningsforstyrrelser, premature ventrikulære kontraksjoner)

Symptomer AD forts. Nesetetthet Sløret syn, flekker i synsfeltet Minimale eller ingen symptomer til tross for signifikant økt BT (stille autonom dysrefleksi)