1 Bent Indredavik Vurdering av rehabiliteringspotensialet ved hjerneslag + Litt om prognosebedømning

2 Vanlig spørsmål ved slag: Hvordan vil dette gå ? Vil jeg/han/ hun overleve ? Vil jeg/han/hun bli sjølhjulpen ? Vil jeg/han/hun få til å gå igjen ? Vil jeg/han/hun få til å snakke igjen ? OSV.

3 Legens (Helsepersonells) reaksjon: Det er ikke lett å spå om framtida. Gjette eller tippe (hjemme, borte ( institusjon), uavgjort ( rullerende avlastning ?) Gjennomføre en sytematisk bedømmelse ut fra de informasjoner som finnes og forsøke å utarbeide en prognose der det tas hensyn til både mulighet for spontan bedring og effekt av rehab.

4 Hva har vi å bedømme ut fra ? Hva slags person ? –Premorbid personlighet,helsetilstand,funksjonsnivå Aktuelle tilstand: –Type slag ? Patologi, etiologi –Klinisk klassifikasjon av slaget –Alvorlighetsgrad av slaget, måle størrelse –Symptomer, symptomkomplekser Tidsfase fra debut av slaget? –1.dag, etter 1 uke, 3 uker, 3 mndr. –Endringer i tilstanden fra debut til bedømmelsestidspunktet

5 Hvilket outcome skal predikeres ? Død/overlevelse Impairment: grad av lammelser, språk Funksjonsnivå. ADL Hjem, sykehjem Handicap* Livskvalitet* * Disse er svært vanskelig å predikere iallfall I de tidlige faser

6 Normalforløp-prognose De flest som dør direkte av et slag dør innen 1 uke De fleste som dør av komplikasjoner etter et slag dør mellom uke 1 og 4. Alle som overlever ett akutt hjerneslag vil oppleve funksjonell framgang i de første uker/måneder hvis de ikke direkte mishandles. Etter 3-4 mndr vil det meste av den funksjonelle framgang være oppnådd hvis pasienten har fått adekvat behandling/rehabilitering

7 Noen av disse kan oppleve bedring noe lenger Enkelt pas kan ha andre forløpsformer Det meste av dette er trolig spontanbedring

8 Komplikasjoner ved akutt slag 489 pasienter behandlet i slagenheten St Olavs Hosital Forventet bedring Komplikasjon Bedring med komplikasjon Tid Funksjon

9 Å oppnå et høyt funksjonsnivå etter hjerneslag er LIVSVIKTIG !

10 Cerebrovasc Dis :

11 STROKE - en STOR og ALVORLIG folksjukdom bedret langtidsoverlevelse God funksjon ved 3 mndr er assossiert med bedret langtidsoverlevelse Selvhjulpen i ADL Godt funksjonsnivå ved 3 mndr betyr mer for prognose/overlevelse enn all medikamentell sekundær profylakse

12 BMJ febr 2008

13 BMJ 2008 Hvis vi kan få pasienter selvstendige i basale ADL aktiviteter innen 3-6 mndr etter slaget betyr det mer for overlevelse (prognose) enn all sekundærprofylakse En kjempebra nyhet for slagrehabilitering !

14 Utfordring når det gjelder å bedømme effekter av slagrehabilitering Akuttslag Akutt med behandling Akutt rehabilitering Sekundær profylakse Videre rehabilitering HøytfunksjonsnivåGodLivskvalitet “Et langt og godt liv” “Premorbid status”, “Alvorlighet av slaget” “Spontan” bedring og “uidentifiserte” faktorer

t | 15 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer

t | 16 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt TOTALT: 2700 personer REHAB TILTAK : 1300 “ “ REHABILITERINGSTILBUD ER SENTRALT

17

18 Årsaker til rask bedring etter et hjernslag: Spontan trombolyse eller terapeutisk: Ischemisk penumbra: Områder hvor energitilførselen er så stor at cellenes struktur bevares men funksjon (sende impulser) svekkes eller opphører. Bedret sirkulasjon i penumbra området - rask bedring i funksjon. Diachisis: Funksjonen er midlertidig svekket/ opphørt i et område som ligger fjernt fra infaktet pga tap av normale afferente impulser ?. Andre mekanismer: Reorganisering, Plastisitet, Unmasking ? Sprouting ? ukjent ? Slagenhetbehandling

19 Hvilke faktorer er av betydning for hvordan det går med pasienten ?

20 Prognosiske faktorer-funksjon: 33 studier Jongbloed Stroke 86,17: Dårlig prognose: Alvorlig disability ved ankomst Urin og tarm inkontinens Tidligere slag Høy alder Visiospatiale problemer. Ingen sikker effekt på prognose: kjønn affisert side.

21 Viktige prognostiske faktorer: 142 studier screenet -78 akseptert Viktigste prognostiske faktorer for funksjon: admission disability urin inkontinens grad av motorisk parese høy alder bevissthetsgrad første 48 timer Forvirring tid eller sted Tidligere funksjonshemning sosialt nettverk Gert Kvakkel et al 1999.

22 Faktorer som har vist å være uavhengige statistiske faktorer for å predikere dårlig outcome ( død eller avhengighet)( Counnsell 98, Dennis 2001) Prognostisk modell for å predikere å være i live og selvhjulpen etter 1 år: -Alder -Samboende -Funksjonsnivå før slaget -Orienteringsevne -Kan bevege begge armer -Kan gå

23 Hvilke faktorer er av betydning for hvordan det går med pasienten ? Viktigste faktorer i mange undersøkelser: 1.Bevissthetsgrad første døgn (størrelsen på hjerneskaden) 2.Omfattende nevrologiske utfall/funksjonssvikt( SSS/BI/NIHSS) 3.Tidligere redusert funksjonsnivå 4. Behandling/rehabilitering i slagenhet 5. Alvorlige komplikasjoner (spes pneumoni) 6. Urininkontinens

24 Død ved 3 mndr Våken: 10 % Redusert bevissthet: 45 % Koma: 80 % Data fra pasienter

25 Meget alvorlig, Alvorlig, Moderat, Mildt, Lett SSS dag 1-Prognose-Trondheim

26 Spesifikke rehabiliteringstiltak

27

28

29 Oppgaverelatert trening Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009

30 Vurdering av rehab potensial (min tilnærming) Forutsetninger for å kunne nyttegjøre seg rehab: Rehab potensial - Kommunikasjonsevne- Nei - ? all opptrening etter slag fordrer kommunikasjon- verbal eller nonverbal - Et vist kognitivt nivå: Innprentningsevne – en viss nærhukommelse Nei - ? Tidl funksjonsnivå lavt Komorbiditet høy Tåler høy intensitet/mengde av trening Ja Omgivelse, nettverk (Enriched envirionment) godt Konkrete realististiske viktige mål Lite framgang første 1-3 uker Motivasjon

31 Å prøve å finne fram til ”glimtet i øyet” er langt viktigere i slagbehandling/ rehabilitering teoretiske modeller for rehabilitering? ”Glimtet i øyet” -En ressurs verdt å lete etter ! Ref: Slagmanualen Slagenheten i Trondheim Forskningsbasert kunnskap og aktivitet/stimulering (glimt i øyet) er veien å gå