1 Bent Indredavik Vurdering av rehabiliteringspotensialet ved hjerneslag + Litt om prognosebedømning

2 Vanlig spørsmål ved slag: Hvordan vil dette gå ? Vil jeg/han/ hun overleve ? Vil jeg/han/hun bli sjølhjulpen ? Vil jeg/han/hun få til å gå igjen ? Vil jeg/han/hun få til å snakke igjen ? OSV.

3 Legens (Helsepersonells) reaksjon: Det er ikke lett å spå om framtida. Gjette eller tippe (hjemme, borte ( institusjon), uavgjort ( rullerende avlastning ?) Gjennomføre en sytematisk bedømmelse ut fra de informasjoner som finnes og forsøke å utarbeide en prognose der det tas hensyn til både mulighet for spontan bedring og effekt av rehab.

4 Hva har vi å bedømme ut fra ? Hva slags person ? –Premorbid personlighet,helsetilstand,funksjonsnivå Aktuelle tilstand: –Type slag ? Patologi, etiologi –Klinisk klassifikasjon av slaget –Alvorlighetsgrad av slaget, måle størrelse –Symptomer, symptomkomplekser Tidsfase fra debut av slaget? –1.dag, etter 1 uke, 3 uker, 3 mndr. –Endringer i tilstanden fra debut til bedømmelsestidspunktet

5 Hvilket outcome skal predikeres ? Død/overlevelse Impairment: grad av lammelser, språk Funksjonsnivå. ADL Hjem, sykehjem Handicap* Livskvalitet* * Disse er svært vanskelig å predikere iallfall I de tidlige faser

6 Normalforløp-prognose De flest som dør direkte av et slag dør innen 1 uke De fleste som dør av komplikasjoner etter et slag dør mellom uke 1 og 4. Alle som overlever ett akutt hjerneslag vil oppleve funksjonell framgang i de første uker/måneder hvis de ikke direkte mishandles. Etter 3-4 mndr vil det meste av den funksjonelle framgang være oppnådd hvis pasienten har fått adekvat behandling/rehabilitering

7 Noen av disse kan oppleve bedring noe lenger Enkelt pas kan ha andre forløpsformer Det meste av dette er trolig spontanbedring

8 Komplikasjoner ved akutt slag 489 pasienter behandlet i slagenheten St Olavs Hosital Forventet bedring Komplikasjon Bedring med komplikasjon Tid Funksjon

9 Å oppnå et høyt funksjonsnivå etter hjerneslag er LIVSVIKTIG !

10 Cerebrovasc Dis :

11 STROKE - en STOR og ALVORLIG folksjukdom bedret langtidsoverlevelse God funksjon ved 3 mndr er assossiert med bedret langtidsoverlevelse Selvhjulpen i ADL Godt funksjonsnivå ved 3 mndr betyr mer for prognose/overlevelse enn all medikamentell sekundær profylakse

12 Utfordring når det gjelder å bedømme effekter av slagrehabilitering Akuttslag Akutt med behandling Akutt rehabilitering Sekundær profylakse Videre rehabilitering HøytfunksjonsnivåGodLivskvalitet “Et langt og godt liv” “Premorbid status”, “Alvorlighet av slaget” “Spontan” bedring og “uidentifiserte” faktorer

t | 13 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt TOTALT: 2700 personer REHAB TILTAK : 1300 “ “ REHABILITERINGSTILBUD ER SENTRALT

14

15 Årsaker til rask bedring etter et hjernslag: Spontan trombolyse eller terapeutisk: Ischemisk penumbra: Områder hvor energitilførselen er så stor at cellenes struktur bevares men funksjon (sende impulser) svekkes eller opphører. Bedret sirkulasjon i penumbra området - rask bedring i funksjon. Diachisis: Funksjonen er midlertidig svekket/ opphørt i et område som ligger fjernt fra infaktet pga tap av normale afferente impulser ?. Andre mekanismer: Reorganisering, Plastisitet, Unmasking ? Sprouting ? ukjent ? Slagenhetbehandling

16 Hvilke faktorer er av betydning for hvordan det går med pasienten ?

17 Faktorer som har vist å være uavhengige statistiske faktorer for å predikere dårlig outcome ( død eller avhengighet)( Counnsell 98, Dennis 2001) Prognostisk modell for å predikere å være i live og selvhjulpen etter 1 år: -Alder -Samboende -Funksjonsnivå før slaget -Orienteringsevne -Kan bevege begge armer -Kan gå

18 Hvilke faktorer er av betydning for hvordan det går med pasienten ? Viktigste faktorer i mange undersøkelser: 1.Bevissthetsgrad første døgn (størrelsen på hjerneskaden) 2.Omfattende nevrologiske utfall/funksjonssvikt( SSS/BI/NIHSS) 3.Tidligere redusert funksjonsnivå 4. Behandling/rehabilitering i slagenhet 5. Alvorlige komplikasjoner (spes pneumoni) 6. Urininkontinens

19 Død ved 3 mndr Våken: 10 % Redusert bevissthet: 45 % Koma: 80 % Data fra pasienter

20 Hjerneslag – Overlevelse etter 30 dager- Nasjonal indikator Ref: Stroke juni 2014 Helse Nord Helse Midt Helse Vest Helse Sørøst 87.4 % 86.7 % 85.8% `* Beregnet etter modell fra Kunnskapssenteret basert på Norsk pasientregister Ny modell skal utvikles med kombinasjon av data fra Norsk hjerneslagregister og NPR Lette slag Moderate slag Alvorlige slag 2- 5 % dør % dør % død NIHSS: Slagskala som alle norske slagpasienter skal vurderes med Mosjøen 87.7%

21 Spesifikke rehabiliteringstiltak

22

23

24 Oppgaverelatert trening Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009

25 Vurdering av rehab potensial (min tilnærming) Forutsetninger for å kunne nyttegjøre seg rehab: Rehab potensial - Kommunikasjonsevne- Nei - ? all opptrening etter slag fordrer kommunikasjon- verbal eller nonverbal - Et vist kognitivt nivå: Innprentningsevne – en viss nærhukommelse Nei - ? Tidl funksjonsnivå lavt Komorbiditet høy Tåler høy intensitet/mengde av trening Ja Omgivelse, nettverk (Enriched envirionment) godt Konkrete realististiske viktige mål Lite framgang første 1-3 uker Motivasjon

26 Å prøve å finne fram til ”glimtet i øyet” er langt viktigere i slagbehandling/ rehabilitering teoretiske modeller for rehabilitering? ”Glimtet i øyet” -En ressurs verdt å lete etter ! Ref: Slagmanualen Slagenheten i Trondheim Forskningsbasert kunnskap og aktivitet/stimulering (glimt i øyet) er veien å gå