Multippel Sklerose Nevrolog Ole-Petter Dahl Sykehuset Namsos

 Epidemiologi:  Ungdomssykdom. Oftest debut år.  Flere kvinner enn menn, 2,0:1.  Prevalens (1,2-2,5 % 0 ), færrest i de nordligste fylkene.  Ca – pas. i Norge. Omkring nye pas./år.  Mer hos den hvite rase og jo lengre man kommer bort fra ekvator. Multippel Sklerose

 Forløp:  I ca 85 % av tilfellene et svingende forløp. Relapsing- remitting (RR). Det betyr symptomer som kommer og går.  Primært progressivt (PP) forløp gir en gradvis forværrelse.  De fleste med et svingende forløp går etter en del år over i en progressiv fase, sekundær progressiv (SP).

Årsak:  Årsaken er ukjent.  En genetisk (arvelig) disposisjon. Ukjente gener. Barn av MS-pas. har større sjanse for å få sykdommen.  Ytre faktorer. Virus?? D-vitaminmangel?  Sannsynligvis pådrar man seg en risiko i ten-årene. Sovende virusinfeksjon?? Multippel Sklerose

 Sykdomsbeskrivelse:  De aktiverte lymfocyttene festes til blodåreveggen i hjernen.  Dette lager en lokal inflammasjon.  Inflammasjonen bryter blod-hjerne-barrieren.  Inflammasjonen fortsetter videre i hjernen. Multippel Sklerose

 Skader:  Prosessen kan starte før symptomene kommer.  Inflammasjonen kan oppstå hvor som helst, men helst rundt ventriklene, men også subcortikalt og intrakortikalt)  Sykelige forandringer kan påvises diffust i hjernen.  Inflammasjonen skader myelinet.(Demyelinisering)  Axonene leder impulser dårlig eller blir blokkert.  Axonene kan skades tidlig, og det er varig. Multippel Sklerose

 Patologi forts.  Inflammsjonen kan bekjempes og myelinet bygges opp igjen (remyelinisering).  Myelinproduserende celler (oligodendrocytter) skades og varig demyelinisering oppstår. Fører til varige skader.  Varige skader fører til arr (sklerose).  Axonskader repareres ikke. Multippel Sklerose

 Ved primært og sekundært progressivt forløp, er det nesten ikke inflammasjon til stede.  Årsaken til forværrelsen er derfor annerledes enn ved det atakkformede forløpet. Det er mer nevrodegenerasjon. Multippel Sklerose



 Symptomer:  Ataxi-ustøhet.  Flekkvise føleforstyrrelser.  Pareser, lokalt eller flere steder.  Dobbeltsyn.  Nystagmus.  Blæreforstyrrelser.  Av og til kan kognitive forstyrelser være et dominerende debutsymptom. Multippel Sklerose

 Diagnosen kan stilles klinisk.  Krav: 2 atakker med nevrologiske utfall i 2 forskjellige områder.  I praksis brukes også MR og spinalvæske-u.s. og evoked potentials (VEP).  MS-funn på MR uten kliniske symptomer er ikke nok.  Ved mistanke om MS:  Ta cerebral og ev. spinal MR. Ved funn tydende på MS, henvise til nevrolog. Ved normal MR, ny MR etter 6 mndr. Multippel Sklerose

 Prinsipielt bør behandling startes opp tidlig i forløpet. Foreløpig har vi kun behandling ved et atakkformet forløp.  Behandling.  Akuttbehandling: Solu-Medrol (Metyl-prednisolon) i.v. 1 g dgl. I 5 dager. Stopper inflammasjonen og tetter blod- hjerne-barrieren, og reparasjonen går raskere. Man kommer seg fortere, men har ingen betydning for kort- eller langtidsresultatet. Multippel Sklerose

 Behandling forts.  Betales nå av helseforetakene. Ingen egenandel.  Bremsende: Beta-interferoner: Avonex. 30 mcg. settes i.m. 1x/uke. Plegredy 125µg s.c. 2. hver uke. Betaferon. 8 mill. UI settes s.c. 2. Hver dag. Foretrukket. Synonym: Extavia. Rebif 22 eller 44 mcg. settes s.c. 3x/uke. Glatirameracetat (Copaxone). 20 mg s.c. daglig. Pasientene læres opp til sette sprøytene selv. Bruker ofte en injektor. Multippel Sklerose

 Bivirkninger:  I de første ukene til 2-3 mndr. kan man av interferoner ha litt influensasymptomer og ev. lett feber. Dempes med Ibux eller Paracet. Mindre plager med å sette sprøytene på kvelden og ta medisiner en time før sprøytene.  Man starter ofte med ½ dose som økes i løpet av 1 mnd.  Lokale injeksjonsreaksjoner. Ikke sett sprøyte på et rødt eller hovent område. I værste fall kan sår i huden oppstå. Oftere reaksjoner på injeksjonstedet ved Copaxone. Kan også gi lipidatrofi.  Smerter ved injeksjon.  Blodprøver 2x/år. Etter 1/2 år ta antistoffer mot interferoner. Multippel Sklerose

 Aubagio (Teriflunomide).  Tabletter. 14 mg x1 dgl.  Leverprøver hver 14. dag i 6 mndr. Deretter hver 3. mnd.  Teratogent i dyreforsøk.  Svært lang halveringstid, 8 mndr-2 år.  Ved overgang til annen behandling eller ved graviditetsønske, forsert utvasking med kolestyramin, 8 g x 3, eller aktivt kull, 50 g x 2, i 11 dager. Multippel Sklerose

 Tecfidera (Dimetylfumarat).  Tabletter. Oppstart 120 mg x 2 i 2 uker, deretter 240 mg x 2.  Bivirkninger i starten er flushing og magesmerter/diarré. Pleier å gå over. Ta medisinen til fettrikt måltid.  Blodprøver etter 1, 3, og 12 mndr. Hematologi m/diff., lever og nyrer. Multippel Sklerose

 Fingolimod (Gilenya). Tabletter. Registrert som 2. linjebehandling.  Dosering: Tabletter, 0,5 mg daglig.  Lymfocytter blir holdt tilbake i lymfeknutene og strømmer ikke ut i blodbanen. De er intakte, og retineringen er reversibel og kun så lenge man bruker Fingolimod.  Medfører lymfocytopeni. Bør ligge > 0,2.  Rutinekontroll 2x/år.  Dermed vil ikke autoreaktive lymfocytter gå ut i blodbanen og heller ikke til hjernen.  Effekten er rask. Begynner etter 4-6 timer. Når maksimum etter 1- 2 uker. Multippel Sklerose

 Bivrkninger:  Obs. fare for bradykardi og hypotensjon, AV-blokk.  Økt fare for infeksjoner p.g.a. lymfopeni. Herpesencefalitt beskrevet.  Dersom ikke hatt vannkopper, sjekke antistoffer og ev. gi vaksine.  Skal ikke gis til pas. med tidligere hjerteinfarkt, hjertestans, AV-blokk.  Skal ha telemetri i 6 timer etter 1. inntak av tablett.  Kan gi makulaødem. Oftalmologisk u.s. ved synsforstyrrelser. Alltid oftalmologisk u.s. ved tidligere uveitt eller ved DM.  Fast prevensjon hos kvinner. Multippel Sklerose

 Tysabri: (Natalizumab). 2.linje-beh.  Monoklonalt antistoff mot integriner på leucocytter.  Settes intravenøst hver 4. uke. Dette gjøres poliklinisk.  Indikasjonen er svært hissig sykdom fra starten, eller nye atakker til tross for 1.linje-behandling.  Hemmer hvite blodlegemers evne til å feste seg til blodåreveggen. Hemmer dermed tendensen til betennelse i åreveggen og dermed i hjernen.  Blodprøver etter 1,2,3 mndr og så hver 6. mnd.  Farer: Oppblomstring av en latent virusinfeksjon PML (Progressiv Multifokal Leukencefalopati)i hjernen, med alvorlig forløp/død til følge. Skjer hos JC-virus-pos. pas. først etter og de med en ratio > 1,5 (0,9).  MR hver 6. mnd. ved pos. JC-virus-status etter 2 år.  Man kan utvikle antistoffer. De kan måles.  Seponeres ved graviditetsønske. Multippel Sklerose

 Lemtrada (Alemtuzumab).  Moniklonalt antistoff mot CD52 reseptoren på T-og B-lymfocytter.  12 mg i.v daglig i 5 dager. Deretter vente i 12 mndr og så 12 mg dgl. i 3 dager.  Ca 70 % trenger ikke flere behandlinger, men 3-dagerskuren kan gjentas ved atakker eller MR-aktivitet.  Obs. thyroidea-sykdommer (både hyper-og hypo-funksjon). Oppstår hos ca 30 % av pas. Behandles på vanlig måte.  ITP hos 1-2 % av pas. Behandles med en kort stereoidkur.  Nefropati hos ca 0,1 % av pas. Kan gi permanent nyresvikt.  Pas. må få tatt thyroidaprøver, hematologiske prøver og urin stix hver mnd. i 4 år etter siste behandling.  PML ikke påvist.  Prevensjon i 4 mndr. etter hver behandling. Multippel Sklerose

 Stamcellebehandling.  Er i vinden i Norge og Sverige. Omtrent et ikke-tema i resten av verden.  Tanken er en restart av benmargen ut i fra tanken om en autoimmun etiologi.  Problemet er at ikke vet hva som startet sykdommen. Noe som ligger latent i kroppen utenom benmargen?  Hittil blant nevrologer har det vært anbefalt ved en hissig MS som ikke har reagert på annen behandling. Noen få er gjort i Norge, på Haukeland.  Resultatene er ikke så gode som man får inntrykk av i VG. Alvorlige tilfeller er rapportert med klar forværrelse av MS-en.  Reaktivering av sykdom etter behandling er rapportert.  Langtidsresultater foreligger ikke.  Muligens effektiv for enkelte utvalgte pas., men neppe for alle.  En del reiser til diverse sykehus i utlandet for slik behandling, både de med relapserende sykdom og progressiv sykdom.  Man får inntrykk av at enkelte sykehus har gjort business av dette. Multippel Sklerose

 Oppfølgingen skjer hos nevrolog og sykepleier.  Avhengig av behandling og alvorlighetsforløp, vil kontrollintervallene være forskjellige. Som regel 2x/år.  Hos lege blir det klinisk kontroll med vurdering av funksjonsscore og EDSS.  BT og samtale om bivirkninger osv. Prøver å få til en enkel kognitiv vurdering 1 x/år.  MR tas rutinemessig hvert år.  Subklinisk aktivitet som flere nye T2-lesjoner eller kontrastladende lesjoner avgjør om oppstart av behandling eller ev. skifte. Multippel Sklerose