Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Ernæring til den postoperative pasient Gruppe 4 Ingrid Harg, Synnøve Nossen, Janne Norum, Heidi Nilsen Aass, Silje Vatne og Camilla Johannessen.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Ernæring til den postoperative pasient Gruppe 4 Ingrid Harg, Synnøve Nossen, Janne Norum, Heidi Nilsen Aass, Silje Vatne og Camilla Johannessen."— Utskrift av presentasjonen:

1 Ernæring til den postoperative pasient Gruppe 4 Ingrid Harg, Synnøve Nossen, Janne Norum, Heidi Nilsen Aass, Silje Vatne og Camilla Johannessen

2 Gruppe 4-oppgavetekst Beskriv hvilke konsekvenser kirurgi og anestesi får for pasientens behov for ernæring og drøft forebyggende og behandlende handlinger for å ivareta dette behovet. Inkluder her problemet med postoperativ kvalme. Beskriv hvilke konsekvenser kirurgi og anestesi får for pasientens behov for ernæring og drøft forebyggende og behandlende handlinger for å ivareta dette behovet. Inkluder her problemet med postoperativ kvalme.

3 Malnutrition om/watch?v=cYxGfM Ke408 om/watch?v=cYxGfM Ke408

4 Innledning Mat og helse henger nøye sammen. For at intensivsykepleieren skal kunne ivareta sine funksjonsområder er det viktig å ha kunnskap om ernæring. God ernæringsstatus innvirker på det forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende funksjonsområdet til intensivsykepleiere. Hvordan dette virker inn på hvert område vil dere se ut fra forelesningen.

5 Innledning forts. Hvem er den postoperative pasient Hvem er den postoperative pasient Stort tema, favner mye Stort tema, favner mye

6 Vurdering av ernæringstilstand BMI (Body Mass Index) BMI (Body Mass Index) MAC (Mid Arm Circumference) MAC (Mid Arm Circumference) TSF (Tricep Skin Fold) TSF (Tricep Skin Fold) Proteinsyntese Proteinsyntese Kreatininutskillelse Kreatininutskillelse (Stubberud, 2006, Hessov, 2003)

7 Screening verktøy Er BMI <20,5 Er BMI <20,5 Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? Har pasienten hatt redusert næringsinntak de siste ukene? Har pasienten hatt redusert næringsinntak de siste ukene? Er pasienten alvorlig syk? Er pasienten alvorlig syk? Dersom svaret er ”Ja” på ett eller flere av dissen punktene gjennomføres hovedscreening Dersom svaret er ”Ja” på ett eller flere av dissen punktene gjennomføres hovedscreening (Helse Bergen, 2007, Valentini et al, 2006)

8 Beregning av kaloribehov 30 kcal/kg/døgn 30 kcal/kg/døgn Modifikasjoner: Sengeliggende 29, oppegående 33, i oppbyggingsfasen 40 Modifikasjoner: Sengeliggende 29, oppegående 33, i oppbyggingsfasen 40 Mager pasient - øk med 10% Mager pasient - øk med 10% Alder år – øk med 10% Alder år – øk med 10% Alder > 70år – reduser med 10% Alder > 70år – reduser med 10% Overvektig – Reduser med 10% Overvektig – Reduser med 10% Febril – øk med 10% for hver grad temperaturstigning Febril – øk med 10% for hver grad temperaturstigning (Stubberud, 2005, Helse Bergen, 2007)

9 Hovedscreening (Helse Bergen, 2007, Valentini et al, 2006) ScoreErnæringstilstandScore Sykdommens alvorlighet 0 Normal ernæringstilstand 0 Ikke syk 1 Vekttap >5% siste 3 mnd eller Matinntak 50-75% av behov siste uke 1 Kronisk sykdom eller gjennomgått mindre kirurgisk inngrep 2 Vekttap 5% siste 2 mnd eller BMI = 18,5-20,5 + redusert allmenntilstand eller matinntak 25-50% av behov siste ukene 2 Tydelig redusert allmenntilstand pga sykdom 3 Vekttap >5% siste mnd (>15% siste 3 mnd) eller BMI 5% siste mnd (>15% siste 3 mnd) eller BMI <18,5 + redusert allmenntilstand eller Matinntak 0-25% av behov siste ukene3 Alvorlig syk Intensivpasient

10 Summer score Score for ernæringstilstand + Score for alder > 70 år + Score for sykdommens alvorlighet = Risikoscore Score 0-2: Pasienten er ikke i ernæringsmessigrisiko Score >3: Pasienten er i ernæringsmessig risiko. Lag ernæringsplan Hvis tvil: Kontakt ernæringsfysiolog (Helse Bergen, 2007, Valentini et al, 2006))

11 Kirurgi og anestesi –pasientens behov for ernæring Ikke får eller ikke kan spise Ikke får eller ikke kan spise Kroppens svar på traume gir økt energibehov. Kroppens svar på traume gir økt energibehov. Økning på % av normalt energi forbruk (hvile), ved store brannskader opptil 100 %. Økning på % av normalt energi forbruk (hvile), ved store brannskader opptil 100 %. (Hessov, 2003, Stubberud, 2005)

12 Faste Korttid (timer, 1-2 dager) Korttid (timer, 1-2 dager) –Frigjøring av glukose fra leveren gir ca 1000 kcal. –For å holde stabilt blodsukker, og prioritere vitale organer. Langtid (fra1-2 dager og videre) Langtid (fra1-2 dager og videre) –Store energireserver i fettdepot kan gi opptil kcal. Nedbrytning av triglyserider frigjør frie fettsyrer og glyserol, Som gir ketoner som kan benyttes til energiproduksjon. Nedbrytning av triglyserider frigjør frie fettsyrer og glyserol, Som gir ketoner som kan benyttes til energiproduksjon. (Hessov, 2003, Stubberud, 2005)

13 Faste forts. Vitale organer omstiller, og senker energiomsetningen slik at det forbrennes mer ketoner og mindre glukose. Vitale organer omstiller, og senker energiomsetningen slik at det forbrennes mer ketoner og mindre glukose. Unngår derved å bryte ned muskulatur. Unngår derved å bryte ned muskulatur. Økt energikrevende forbrenning etter traume/kirurgi Økt energikrevende forbrenning etter traume/kirurgi (Stubberud, 2005, Hessov, 2003)

14 Kroppens reaksjoner Metabolsk stressrespons med frigjøring av katekolaminer, glukagon og tyroksin mens utskillelsen av insulin svekkes. Økt produksjon av cytokiner. Metabolsk stressrespons med frigjøring av katekolaminer, glukagon og tyroksin mens utskillelsen av insulin svekkes. Økt produksjon av cytokiner. Kroppen kommer i en katabol tilstand, hvor fettvev og muskulatur brytes ned. Kroppen kommer i en katabol tilstand, hvor fettvev og muskulatur brytes ned. Hypermetabolismen kan vare i flere dager, ved store kirurgiske inngrep og traumer. Hypermetabolismen kan vare i flere dager, ved store kirurgiske inngrep og traumer. (Jeppsen et. al, 2001, Stubberud, 2005)

15 Anestesiens påvirkning Hindrer pasienten i å ta til seg næring Hindrer pasienten i å ta til seg næring da pasienten må faste. Bivirkninger av anestesi i form av kvalme. Bivirkninger av anestesi i form av kvalme. –bruk av opioider –Inhalasjonsanestesi –Generell kontra regional anestesi (Sandin, 2005, Halldin, 2005, Legemiddelhåndboka, 2007)

16 Preoperativ ernæring God preoperativ ernæringstatus kan: God preoperativ ernæringstatus kan: –Forbedre og hindre reduksjon i mental og fysisk helse –Redusere antall komplikasjoner som følge av sykdom og behandling –Redusere rekonvalesens tiden –Forkorte liggetiden på sykehuset og redusere behovet for primær helsetjenester (Helse Bergen, 2007)

17 Mål for preoperativ ernæring Gjenoppbygge pasientens ernæringsstatus preoperativt, så operasjonsrisikoen blir redusert Gjenoppbygge pasientens ernæringsstatus preoperativt, så operasjonsrisikoen blir redusert Støtte pasienten gjennom den katabolske fasen som utløses av kirurgi Støtte pasienten gjennom den katabolske fasen som utløses av kirurgi Å fremme tilhelingsprosessen og få tilbake funksjonen i G.I-traktus, slik at pasienten så snart som mulig kan starte oralt inntak. Å fremme tilhelingsprosessen og få tilbake funksjonen i G.I-traktus, slik at pasienten så snart som mulig kan starte oralt inntak. Det er viktig at opplysninger om høyde, vekt, BMI, vekttap og aktuell appetitt/matinntak foreligger når beslutning om operasjon tas. Det er viktig at opplysninger om høyde, vekt, BMI, vekttap og aktuell appetitt/matinntak foreligger når beslutning om operasjon tas. Blir som regel kontinuert i den postoperative fasen. Blir som regel kontinuert i den postoperative fasen. (Howard & Ashley, 2003)

18 4 metaanalyser-TPN preoperativt Moderat til alvorlig underernæring. Moderat til alvorlig underernæring. Preoperative TPN- tilførselen varierte fra 5-14 dager Preoperative TPN- tilførselen varierte fra 5-14 dager Endepunktet var postoperativ dødelighet og komplikasjoner som sepsis, CVK problemer, anastomose lekkasjer, pneumoni og andre store kirurgiske komplikasjoner Endepunktet var postoperativ dødelighet og komplikasjoner som sepsis, CVK problemer, anastomose lekkasjer, pneumoni og andre store kirurgiske komplikasjoner Noen målte også lengden på sykehusoppholdet Noen målte også lengden på sykehusoppholdet De sammenlagte resultatene fra alle fire metaanalysene viste ingen effekt av preoperativ parenteral ernæring på å redusere kirurgisk dødelighet. De sammenlagte resultatene fra alle fire metaanalysene viste ingen effekt av preoperativ parenteral ernæring på å redusere kirurgisk dødelighet. Alle fire analysene fant en reduksjon i postoperative komplikasjoner. Alle fire analysene fant en reduksjon i postoperative komplikasjoner. (Howad & Ashley, 2003)

19 Cooperative Veterans Administrasjons-studie om TPN 395 pasienter med ulik grad av underernæring som gikk gjennom stor abdominal kirurgi eller ikke kardial thorakskirurgi 395 pasienter med ulik grad av underernæring som gikk gjennom stor abdominal kirurgi eller ikke kardial thorakskirurgi I gruppen som helhet, reduserte preoperativ parenteral ernæring ikke postoperative komplikasjoner. I gruppen som helhet, reduserte preoperativ parenteral ernæring ikke postoperative komplikasjoner. flere infeksjonskomplikasjoner i den parenterale gruppen flere infeksjonskomplikasjoner i den parenterale gruppen Den økede rate av infeksjon fant sted hovedsakelig hos pasienter som var mildt underernært Den økede rate av infeksjon fant sted hovedsakelig hos pasienter som var mildt underernært Hos de svært underernærte pasientene var det færre ikke-infeksiøse komplikasjoner Hos de svært underernærte pasientene var det færre ikke-infeksiøse komplikasjoner Resultatet ledet forfatterne til å anbefale preoperativ parenteral ernæring bare til de svært underernærte pasientene, (ca 5 % av elektive pasienter) da TPN helt klart skapte mer risiko enn fordeler i de mild til moderat underernærte pasientene. Resultatet ledet forfatterne til å anbefale preoperativ parenteral ernæring bare til de svært underernærte pasientene, (ca 5 % av elektive pasienter) da TPN helt klart skapte mer risiko enn fordeler i de mild til moderat underernærte pasientene. (Howard & Ashley, 2003)

20 TPN preoperativt forts. To studier av preoperativ parenteral ernæring i 3 dager og 5 dager før operasjon fant ingen reduksjon i postoperative komplikasjoner selv om pasientene var svært underernært. Dette viser at preoperativ TPN må gis over lengre tid enn 3-5 dager for å ha klinisk effekt/fordel. To studier av preoperativ parenteral ernæring i 3 dager og 5 dager før operasjon fant ingen reduksjon i postoperative komplikasjoner selv om pasientene var svært underernært. Dette viser at preoperativ TPN må gis over lengre tid enn 3-5 dager for å ha klinisk effekt/fordel. (Howard & Ashley, 2006)

21 Enteral preoperativernæring Det er gjort færre studier på postoperativ enteral ernæring. Det er gjort færre studier på postoperativ enteral ernæring. Studie fra India med 110 underernærte pasienter som venter på kirurgi Studie fra India med 110 underernærte pasienter som venter på kirurgi Pasientene som fikk sonde hadde signifikant bedring i vekt og serum protein sammenlignet med kontroll gruppen Pasientene som fikk sonde hadde signifikant bedring i vekt og serum protein sammenlignet med kontroll gruppen postoperativ dødelighet ble redusert med 50% postoperativ dødelighet ble redusert med 50% sårinfeksjon redusert med 75% sårinfeksjon redusert med 75% (Howard and Ashley, 2003)

22 Immunonutrition/ernæring Arginin, glutamin, fettsyrer, ribonucleotider, tracer elementer. Arginin, glutamin, fettsyrer, ribonucleotider, tracer elementer. Disse stimulerer flere immunfunksjoner: bedre lymfocytt- og makrofag funksjon Disse stimulerer flere immunfunksjoner: bedre lymfocytt- og makrofag funksjon (Braga et al. 2002)

23 Immunonutrition/ernæring forts. 196 underernærte pasienter med kreft i mavetarmkanalen Randomisert til: Randomisert til: Preoperativ immunonutrition i 5 dager Preoperativ immunonutrition i 5 dager Preoperativt i 5 dager og perioperativt i jejenum kateter i 5 dager Preoperativt i 5 dager og perioperativt i jejenum kateter i 5 dager Standard isokalorisk formel per os i 5 dager preoperativt Standard isokalorisk formel per os i 5 dager preoperativt Ingen ernæringssupplement verken før eller etter operasjonen Ingen ernæringssupplement verken før eller etter operasjonen (Braga et al. 2002)

24 Immunonutrition/ernæring forts. Resultater Pre-operativt eller peroperativt medførte signifikant forbedret immunrespons, tarm- oksygenering og mikroperfusjon Pre-operativt eller peroperativt medførte signifikant forbedret immunrespons, tarm- oksygenering og mikroperfusjon Immunonutrition forbedret vevsoksygenering og nesten halverte anastomselekkasjer hos de pasienter som fikk det pre eller perioperativt. Immunonutrition forbedret vevsoksygenering og nesten halverte anastomselekkasjer hos de pasienter som fikk det pre eller perioperativt. (Braga et al. 2002)

25 Metaanalyse om immunonutrition 17 randomiserte studier 17 randomiserte studier 2305 pasienter 2305 pasienterResultater: Reduksjon i infeksiøse komplikasjoner Reduksjon i infeksiøse komplikasjoner Redusert antall liggedøgn Redusert antall liggedøgn Redusert anastomose-lekkasje Redusert anastomose-lekkasje Ingen forskjell i mortalitet Ingen forskjell i mortalitet (Waitzberg et al. 2006)

26 HVA SKJER MED KROPPEN VED KIRURGI/TRAUME Metabolske og fysiologiske ufordringer Metabolske og fysiologiske ufordringer Små inngrep: kvalme, oppkast, smerte og anoreksi Små inngrep: kvalme, oppkast, smerte og anoreksi Større inngrep: endre katabolismen, forårsake infeksjoner og dårlig sårtilheling Større inngrep: endre katabolismen, forårsake infeksjoner og dårlig sårtilheling Pasienter som i forkant er underernærte  større risiko for postoperative komplikasjoner Pasienter som i forkant er underernærte  større risiko for postoperative komplikasjoner (Huckleberry, 2004)

27 Pasientens opplevelse av ikke å kunne spise/drikke Fratas muligheten til å spise Fratas muligheten til å spise Sult- og tørstefølelse Sult- og tørstefølelse Fantasier Fantasier Munnhygiene Munnhygiene Kjenne matlukt, høre vannet renne Kjenne matlukt, høre vannet renne Nedsatt appetitt Nedsatt appetitt (Stubberud, 2005)

28 Hvorfor er ernæring viktig postoperativt Muskeltap Muskeltap Sårtilheling Sårtilheling Utvikling av infeksjon/sepsis Utvikling av infeksjon/sepsis Immunforsvaret Immunforsvaret Postoperativ insulinresistens Postoperativ insulinresistens (Hessov, 2003, Stubberud, 2005, Ruberg, RL. 1984, Kinn & Scott, 2001)

29 Postoperativ insulinresistens -POIR Størrelsen på inngrepet Størrelsen på inngrepet Hypokalorisk ernæring Hypokalorisk ernæring TPN TPN Insulintilførsel på P.O. Insulintilførsel på P.O. Karbohydratholdig væske preoperativt Karbohydratholdig væske preoperativt (Soop et al, 2004, van den Berge et al, 2001, Lassen et al, 2005, Svanefeldt et al, 2001, Nygren et al, 2001)

30 Ulike næringsstoffer -postoperativt Karbohydrater Karbohydrater Fett Fett Proteiner Proteiner Immunstimulerende næringsstoffer Immunstimulerende næringsstoffer –Glutamin –Arginin –Omega 3-fettsyrer –Nukleotider (Huckleberry, 2004)

31 Typer ernæring Normalkost Normalkost (Væske) (Væske) Enteral ernæring Enteral ernæring Parenteral ernæring Parenteral ernæring (Stubberud, 2005)

32 Hva velger vi? Fysiologiske faktorer i mage/tarm Fysiologiske faktorer i mage/tarm Analgetika Analgetika Bevissthetsgrad Bevissthetsgrad Andre behandlingstiltak Andre behandlingstiltak (Stubberud, 2005, Bisgaard og Kehlet, 2002)

33 Enteral ernæring Indikasjoner: mage/tarm-kanal intakt, men ikke nødvendigvis normal. Indikasjoner: mage/tarm-kanal intakt, men ikke nødvendigvis normal. Viktig å starte tidlig Viktig å starte tidlig Postoperativt gunstigst i tynntarm (nasoenteral) Postoperativt gunstigst i tynntarm (nasoenteral) Typer enteral ernæring Typer enteral ernæring Kontinuerlig infusjon til kritisk syke pasient Kontinuerlig infusjon til kritisk syke pasient Sonde via nese/munn eller stomi Sonde via nese/munn eller stomi ( Reiland, 2000, Bisgaard og Kehlet, 2002, Stubberud, 2005)

34 Sonde Bekrefte sondens posisjon Bekrefte sondens posisjon Risiko for aspirasjon Risiko for aspirasjon Rest volum Rest volum Tett sonde Tett sonde Mengde mat Mengde mat (Bourgaulet, 2007)

35 Fordeler ved enteral ernæring Mest mulig likt vanlig mat Mest mulig likt vanlig mat Bevarer tarmens anatomi og fysiologi Bevarer tarmens anatomi og fysiologi Forebygger mikrobiell oppvekst og translokasjon Forebygger mikrobiell oppvekst og translokasjon Stimulering av immunforsvar Stimulering av immunforsvar Mindre postoperative komplikasjoner Mindre postoperative komplikasjoner Økonomi Økonomi (Stubberud, 2005)

36 Daglig kostnad av TPN/EN (Reiland, 2000)

37 Ulemper ved enteral ernæring Aspirasjon Aspirasjon Kvalme og brekninger Kvalme og brekninger Diaré Diaré Magesmerter Magesmerter Metabolske komplikasjoner Metabolske komplikasjoner Re-feeding syndrom Re-feeding syndrom (Stubberud, 2005)

38 Parenteral ernæring Hovedindikasjonen: når enteral ernæring er kontraindisert. Hovedindikasjonen: når enteral ernæring er kontraindisert. Indikasjon for enteral ernæring postoperativt: intraperitoneale kirurgiske komplikasjoner eller vedvarende peritonitt. Indikasjon for enteral ernæring postoperativt: intraperitoneale kirurgiske komplikasjoner eller vedvarende peritonitt. Store traumer, brannskader eller store GI- inngrep, passasjehinder i mage-tarm-kanalen, kort-tarm-syndrom, eller stråleskadet tarm. Store traumer, brannskader eller store GI- inngrep, passasjehinder i mage-tarm-kanalen, kort-tarm-syndrom, eller stråleskadet tarm. Tillegg til enteral ernæring Tillegg til enteral ernæring (Hessov, 2003, Stubberud, 2005, Reiland, 2000, Howard & Ashley, 2003)

39 Typer parenteral ernæring Karbohydratholdige infusjonsløsninger Karbohydratholdige infusjonsløsninger Fett-emolusjoner Fett-emolusjoner Aminosyreoppløsniner Aminosyreoppløsniner Vitaminer Vitaminer Sporstoffer Sporstoffer (Stubberud, 2005)

40 Ulemper ved parenteral ernæring –”Må” gis på CVK –CVK-komplikasjoner –Metabolske komplikasjoner –Kostbart (Stubberud, 2005, Reiland, 2000)

41 Ulike pasienttyper Pasienter som gjennomgår kirurgi i gastrointestinal traktus (G.I.T) Pasienter som gjennomgår kirurgi i gastrointestinal traktus (G.I.T) Eldre pasienter med hoftenære frakturer Eldre pasienter med hoftenære frakturer Pasienter som gjennomgår ”Gastric Bypass” Pasienter som gjennomgår ”Gastric Bypass”

42 Pasienter operert i G.I.T forts. Tidligere: anastomosen skulle gro før en startet med oral ernæring. Tidligere: anastomosen skulle gro før en startet med oral ernæring. I en metaanalyse:837 pasienter i 11 studier: gruppen som fikk tidlig oral eller enteral ernæring nedsatt postoperativ risiko for infeksjon, anastomose- lekkasje og kortere liggetid. (Lewis et al, 2001) I en metaanalyse:837 pasienter i 11 studier: gruppen som fikk tidlig oral eller enteral ernæring nedsatt postoperativ risiko for infeksjon, anastomose- lekkasje og kortere liggetid. (Lewis et al, 2001) Prisen var imidlertid 25 % større risiko for oppkast. Prisen var imidlertid 25 % større risiko for oppkast. (Hessov, 2003)

43 Eldre med hoftenære frakturer Yngre og middelaldrende ortopediske pasienter Yngre og middelaldrende ortopediske pasienter Eldre: under- og velernærte: komplikasjoner postoperativt. Eldre: under- og velernærte: komplikasjoner postoperativt. Proteintilskudd preoperativt. Proteintilskudd preoperativt. D-vitaminmangel D-vitaminmangel Tidlig mobilisering og ernæringsterapi gir kortere sykehusopphold. Tidlig mobilisering og ernæringsterapi gir kortere sykehusopphold. (Hessov, 2003)

44 GASTRIC BY-PASS PASIENTER Økende gruppe Økende gruppe kombinerer som regel 2 mekanismer kombinerer som regel 2 mekanismer –Restriksjon –Malabsorpsjon  vekttap og mindre fare for overvektsrelaterte sykdommer (diabetes, hjertesvikt etc.) (Poitou Bernert, et al, 2007)

45 GASTRIC BY-PASS PASIENTER forts. Forandringer i fysiologien Forandringer i fysiologien –metabolske og ernæringsrelaterte komplikasjoner. –Store deler av ventrikkelen og tynntarmen settes ut av funksjon Ernæringsrelaterte komplikasjoner: Ernæringsrelaterte komplikasjoner: –Uttilstrekkelig inntak –Ekskludering av magens nedre del –Diettrestriksjoner (Poitou Bernert, et al, 2007)

46 RYGB- RYGB-Roux-en-Y Gastric Bypass

47 GASTRIC BY-PASS PASIENTER forts. Postoperativernæring til disse pasientene Postoperativernæring til disse pasientene –Obs fare for underernæring –Obs fare for vitaminmangel –(Obs psykososiale komplikasjoner) (Poitou Bernert, et al, 2007)

48 Postoperativ kvalme Fysiologi Fysiologi Anestesi og kvalme Anestesi og kvalme

49 Kvalme- og brekningsfysiologi Mekanismer som påvirker kvalme og oppkastsenteret, tre responer: Den autonome – spytt, svette, blek, puls Den autonome – spytt, svette, blek, puls Den kortikale - opplevelsen Den kortikale - opplevelsen Den muskulære - ”magen vrenger seg” Den muskulære - ”magen vrenger seg” (Stubberud, 2005, Hawthorn, 1995)

50 Multifaktoriell mekanisme Cortex cerebri – subjektive opplevelser Cortex cerebri – subjektive opplevelser Kjemoreseptortriggersonen (CTZ) – ulike reseptorer som stimulerer oppkastsenteret: Kjemoreseptortriggersonen (CTZ) – ulike reseptorer som stimulerer oppkastsenteret: Histaminreseptorer Histaminreseptorer Dopaminreseptorer Dopaminreseptorer Seretoninreseptorer, 5-HT3 Seretoninreseptorer, 5-HT3 Muskarinreseptorer, (acetylcholin) Muskarinreseptorer, (acetylcholin) Opioidreseptorer Opioidreseptorer

51 Multifaktoriell mekanisme forts. Seretoninreseptorer i mage/tarm kanalen Seretoninreseptorer i mage/tarm kanalen Sympatikus stimulering (stressreaksjonen) Sympatikus stimulering (stressreaksjonen) Nervus vagus Nervus vagus Andre nerver Andre nerver –n. vestibularis – øre –n. opticus – øye –n. trigimus – ansikt Stimuli fra mediastinum - brystkirurgi Stimuli fra mediastinum - brystkirurgi Endokrin stimulering - kvinner Endokrin stimulering - kvinner Individuell terskel Individuell terskel (Stanghelle & Knutsen, 2005, Hawthorn & Espersen, 2001, Wattwil, 2001)

52 Disponerende faktorer Pasientrelaterte: Kjønn Kjønn Alder Alder Vekt Vekt Reisesyke Reisesyke Ikke - røykere Ikke - røykere Nervøsitet, stress, angst og smerte Nervøsitet, stress, angst og smerte Tidligere postoperativ kvalme og oppkast Tidligere postoperativ kvalme og oppkast Faste preoperativt Faste preoperativt Andre sykdomstilstander Andre sykdomstilstander (Stanghelle & Knutsen, 2005, Hawthorn & Espersen, 2001, Murphy, et al, 2006, Golembewski & Brien, 2002)

53 Disponerende faktorer forts. Behandlingsrelaterte: Premedisinering Premedisinering Kirurgi Kirurgi Anestesimetoden Anestesimetoden Anestesipersonellet Anestesipersonellet (Hawthorn & Espersen, 2001, Wattwil, 2001, Stanghelle & Knutsen, 2005)

54 Postoperative faktorer Hypotensjon Hypotensjon Hypoksi Hypoksi Hypoglykemi Hypoglykemi Leiring Leiring Brå bevegelser Brå bevegelser Smerter og opioider Smerter og opioider Nasale sumpsonder Nasale sumpsonder Mat og drikke Mat og drikke ( Couture et. al.2006, Stanghelle & Knutsen, 2005, Hawthorn & Espersen, 2001)

55 Konsekvenser Kvalme/oppkast – en fryktet opplevelse Kvalme/oppkast – en fryktet opplevelse Betydelig problem – tiltross for nye anestesimidler/metoder, mindre invasiv kirurgi Betydelig problem – tiltross for nye anestesimidler/metoder, mindre invasiv kirurgi Forlenger opphold på postoperativ/i sykehus – gir økte kostnader Forlenger opphold på postoperativ/i sykehus – gir økte kostnader

56 Konsekvenser forts. Fare for blødning – sårruptur – smerter Fare for blødning – sårruptur – smerter Aspirasjonsfare Aspirasjonsfare Dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi Dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi Forhindre mobilisering Forhindre mobilisering Forhindre oralt inntak av medikamenter Forhindre oralt inntak av medikamenter Ressurskrevende - personell, medikamenter og sengetøy m.m Ressurskrevende - personell, medikamenter og sengetøy m.m (Stanghelle & Knutsen,2005, Hawthorn & Espersen, 2001,

57 Forebygging og behandling - sykepleie Preoperativ samtale – kartlegge risiko Preoperativ samtale – kartlegge risiko Redusere nervøsitet, stress og angst Redusere nervøsitet, stress og angst Gi sukkerholdige nutrisjonsdrikker preoperativt Gi sukkerholdige nutrisjonsdrikker preoperativt Tilstrebe god væskebalanse pre- og postoperativt Tilstrebe god væskebalanse pre- og postoperativt Tilfredsstillende smertelindring Tilfredsstillende smertelindring Unngå flatt ryggleie Unngå flatt ryggleie

58 Forebygging og behandling – sykepleie forts. Unngå brå bevegelser ved forflytning i seng, mobilisering Unngå brå bevegelser ved forflytning i seng, mobilisering Forsiktighet ved drikke (spise) Forsiktighet ved drikke (spise) Unngå hypoglykemi Unngå hypoglykemi Godt munnstell Godt munnstell Unngå unødvendig mye drag og bevegelse av sumpsonde Unngå unødvendig mye drag og bevegelse av sumpsonde Gi kvalmestillende – revurder medikametell kvalmebehandling Gi kvalmestillende – revurder medikametell kvalmebehandling (Stanghelle og Knutsen, 2005, Wattwil, 2001, Golembiewski & O`Brien, 2002, Hawthorn & Espersen, 2001)

59 Alternative metoder Akupressur – ”armbånd” Akupressur – ”armbånd” Ingefærkapsel preoperativt Ingefærkapsel preoperativt Peppermynte Peppermynte Isopropyl alkohol, ”swabs” Isopropyl alkohol, ”swabs” (Anderson & Gross, 2004, Golembiewski & O`Brien,2002, Couture et.al, 2006)

60 Anestesi og kvalme Bruk av opioider under eller etter inngrepet gir økt risiko for postoperativ kvalme. Bruk av opioider under eller etter inngrepet gir økt risiko for postoperativ kvalme. Inhalasjonsanestesi gir større risiko enn TIVA? Inhalasjonsanestesi gir større risiko enn TIVA? Generell anestesi kontra regional Generell anestesi kontra regional Propofol Propofol Neostigmin Neostigmin Ketalar Ketalar (Knudsen 2001, Murphy et al 2006, Sandin 2005, Wattwill 2001)

61 Medikamentell forebygging i forbindelse med kvalme og anestesi Kartlegge risiko Kartlegge risiko Gi kvalmeprofylakse preoperativt til moderat og høyrisiko pasienter Gi kvalmeprofylakse preoperativt til moderat og høyrisiko pasienter Mindre bruk eller unngå bruk av opioider helt vil redusere risiko Mindre bruk eller unngå bruk av opioider helt vil redusere risiko (Ræder, 2005)

62 Medikamentell forebygging forts. De fleste pasienter som får medikamenter for å forebygge kvalme og oppkast først ETTER operasjon vil ikke ha særlig effekt. De fleste pasienter som får medikamenter for å forebygge kvalme og oppkast først ETTER operasjon vil ikke ha særlig effekt. Ingen enkelt antiemetisk medikament har full god effekt på alle pasienter. Ingen enkelt antiemetisk medikament har full god effekt på alle pasienter. Liten effekt i å øke dosen av ett og samme medikament? Liten effekt i å øke dosen av ett og samme medikament? (Board & Board, 2006, Hawtorn, 1995))

63 Aktuelle medikamenter til forebygging og behandling Ondansetron: pre, per (20 min før operasjons slutt) og post opr. Nr. 1 Ondansetron: pre, per (20 min før operasjons slutt) og post opr. Nr. 1 Metoklopramid: peroperativt v slutten av inngrepet og post opr. Nr. 1, kortere virketid en ondansetron. Metoklopramid: peroperativt v slutten av inngrepet og post opr. Nr. 1, kortere virketid en ondansetron. Haloperidol: pre og post opr. Nr. 1, opioid indusert kvalme, få bivirkninger i små doser(0,6- 1,25 mg) Haloperidol: pre og post opr. Nr. 1, opioid indusert kvalme, få bivirkninger i små doser(0,6- 1,25 mg) Scopolamin: transdermalt, ikke iv. Preoperativt Scopolamin: transdermalt, ikke iv. Preoperativt

64 Aktuelle medikamenter til forebygging og behandling forts. Stemetil: pre og post opr. Lite sedativt antipsykotikum Stemetil: pre og post opr. Lite sedativt antipsykotikum Prometazin (phenergan): pre og post opr., Bra mot bevegelse og opioid indusert utløst kvalme Bør gis om som kvelds dosering siden uttalt sedativ effekt. Prometazin (phenergan): pre og post opr., Bra mot bevegelse og opioid indusert utløst kvalme Bør gis om som kvelds dosering siden uttalt sedativ effekt. Dextametason: pre og post opr. Blitt mer vanlig, Sies å ha relativt god effekt sammen med serotoninantagonist. Dextametason: pre og post opr. Blitt mer vanlig, Sies å ha relativt god effekt sammen med serotoninantagonist. Benzodiazepiner: pre og post opr, kan fungere godt når dårlig effekt av andre medikamenter. Benzodiazepiner: pre og post opr, kan fungere godt når dårlig effekt av andre medikamenter. Efedrin: post opr, effekt ved bevegelses utløst kvalme, hever dessuten blodtrykket hvis blodtrykksfall eller hypotensjon er årsaken til kvalmen. Efedrin: post opr, effekt ved bevegelses utløst kvalme, hever dessuten blodtrykket hvis blodtrykksfall eller hypotensjon er årsaken til kvalmen. (Hawtorn og Espersen 2001, Stubberud 2005, Wattwill 2001, Legemiddelhåndboka 2007)

65 Aktuelle medikamenter til forebygging og behandling forts. Ikke bruke medikamenter fra samme gruppe som det som er gitt profylaktisk, Ikke bruke medikamenter fra samme gruppe som det som er gitt profylaktisk, Best effekt og færrest bivirkninger oppnås med en kombinasjon av flere medikamenter Best effekt og færrest bivirkninger oppnås med en kombinasjon av flere medikamenter Kombinasjon av forskjellige medikamenter Kombinasjon av forskjellige medikamenter (Board og Board, 2006, Golembiiewski og Tokumaru, 2006, Carlisle & Stevenson, 2007 )

66 Konklusjon Intensivsykepleieren har en unik rolle i forhold til ernæring til den postoperative pasient, fordi han/hun er hos pasienten og kan observere symptomer på over- og underernæring samt spesielle ernæringsbehov. Intensivsykepleieren har en unik rolle i forhold til ernæring til den postoperative pasient, fordi han/hun er hos pasienten og kan observere symptomer på over- og underernæring samt spesielle ernæringsbehov. Blitt mer fokus på preoperativ ernæringsstatus, spesielt hos undervektige (derunder eldre i sykehus) Blitt mer fokus på preoperativ ernæringsstatus, spesielt hos undervektige (derunder eldre i sykehus) Majoriteten av litteraturen anbefaler å starte ernæring tidlig i det postoperative forløp for å motvirke komplikasjoner. Majoriteten av litteraturen anbefaler å starte ernæring tidlig i det postoperative forløp for å motvirke komplikasjoner. Bruk av enteral vs. parenteral ernæring er omdiskutert og krever mer forskning. Bruk av enteral vs. parenteral ernæring er omdiskutert og krever mer forskning. Kvalme må forebygges og behandles for at pasienten skal greie å ta til seg tilstrekkelig med næring oralt/enteralt. Kvalme må forebygges og behandles for at pasienten skal greie å ta til seg tilstrekkelig med næring oralt/enteralt.


Laste ned ppt "Ernæring til den postoperative pasient Gruppe 4 Ingrid Harg, Synnøve Nossen, Janne Norum, Heidi Nilsen Aass, Silje Vatne og Camilla Johannessen."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google