Helse og utdanning Jon Fiva 17. Oktober, 2008. Hvorfor overlates ikke produksjon av helsetjenester til private markeder? Imperfekt informasjon – Man gjør.

Presentasjon om: "Helse og utdanning Jon Fiva 17. Oktober, 2008. Hvorfor overlates ikke produksjon av helsetjenester til private markeder? Imperfekt informasjon – Man gjør."— Utskrift av presentasjonen:

1 Helse og utdanning Jon Fiva 17. Oktober, 2008

2 Hvorfor overlates ikke produksjon av helsetjenester til private markeder? Imperfekt informasjon – Man gjør som regel ikke gjentatte transaksjoner av helsetjenester. – Trenger regulering og lisensiering av helsetjenester pga av asymmetrisk informasjon. Begrenset konkurranse – Heterogene tjenestetilbud gjør sammenligning av tjenestetilbud vanskelig. – Få sykehus å velge mellom. Forsikring – Advers seleksjon: forsikringstilbyder har begrenset informasjon om risiko. – Privat forsikringstilbyder har insentiver til å gi forsikring bare til de ’friskeste’ (’cherry picking’) Fordeling – Tilgjengeligheten til visse tjenester, som helse, bør ikke avhenge av inntekt. Eksternaliteter – Privat løsning kan gi for lavt konsum av helsetjenester (eksempel vaksine)

3 Hvorfor overlates ikke produksjon av utdanningstjenester til private markeder? Eksternaliteter : – Økt human kapital  økt vekst – Utdannet befolkning  demokrati etc – Felles offentlig skole  sosialisering ; integrering av innvandrere etc Fordeling: – Sosial utjevning – Equality of opportunity – Privat tilbyder har insentiver til å gi utdanning bare til de ’flinkeste’ (’cream skimming’) Imperfekte markeder – Vanskelig å låne på fremtidig human kapital Paternalisme – Utdanning bestemmes av foreldre

4 Likheter mellom helse- og utdanningstjenester i Norge Tilbys (hovedsakelig) av offentlig sektor (Tilnærmet) gratis å bruke Store utgiftsposter Sammenligninger på tvers av land indikerer relativt dårlig kvalitet. Svake insentiver til effektiv drift?

5 Helse

6 Helseutgifter som andel av BNP

7

8 Source: OECD – Health at a Glance 2007

9 Helseutgifter per capita Source: OECD – Health at a Glance 2007

10 Hvor mye helse får vi for hver skattekrone? Vanskelig spørsmål å besvare, men noen indikasjoner på at det fins rom for effektivitetsforbedringer, for eksempel: – Vi bruker mer penger på helse enn mange land med høyere gjennomsnittelig levealder. – Det ser ut til å være kvalitetsvariasjoner på tvers av norske sykehus i behandlingen av kreft. Også når man kontrollerer for pasientsammensetning (forskning pågår)

11 Utgifter til helse og forventet levealder

12 Finansiering av sykehus Historisk: – 70-tallet: fylkeskommunen ansvarlig for sykehusene. 50-75% av inntektene fra staten basert på ’per dag refusjon’, resten fra regulert fylkeskommunal inntektsskatt. Implisitt belønning til sykehus med høye kostnader. – 80-tallet: refusjon erstattet av rammetilskudd fra staten. Intensjonen var å skape bedre kontroll over utgiftene og øke insentivene til effektiv drift Ingen stor suksess. ’Myke budsjettskranker’  strategisk underskudd. Sterk lobby for å dekke underskudd. – 90-tallet: aktivitetsbasert finansiering Introduksjon av DRG-poeng (Diagnosis Related Group) --- (vekter 2008)vekter 2008 – 00-tallet: Fritt sykehusvalg. Staten overtar sykehusene. Fortsatt problemer. Hovedsakelig: – Spill om penger. Uklare ansvarsforhold. – Utfordrende å etablere ’harde budsjettskranker’. – Media vil alltid finne eksempler på korridorpasienter etc. Paradoksalt at sykehusene fremstilles som ’underfinansiert’ når vi bruker mer penger på helse enn sammenlignbare land.

13 Potensiell løsninger: forbedre insentivene Gi informasjon, øk konkurranse: http://www.frittsykehusvalg.no/ http://www.frittsykehusvalg.no/ Aktivitetsbasert finansiering Men – unødig operasjoner? Vridning mot behandling som gir billige DRG-poeng? --- Økt brukerbetaling: la brukerne stå ovenfor større del av kostnadene (… men fordelingsargument etc. imot).

14 Andre utfordringer Som i nytte-kostnads-analyse bør behandling gjennomføres dersom nytten er større enn kostnadene. – Dersom flere alternative behandlinger er mulig, velg den hvor netto nytte er størst. Men hvordan bør nytte måles? – Hvordan måle livskvalitet? – Hvor mye er ett ekstra leveår verdt? – Avhenger verdien av ett ekstra leveår av hvordan det tilbringes? Quality-adjusted life years (QALY)QALY

15 Utdanning

16 Utdanningsutgifter som andel av BNP

17

18 Utgifter per elev 2005 (grunnskolen) Source: OECD – Education at a Glance 2008

19 Hvor mye skole får vi for hver skattekrone? Vanskelig spørsmål å besvare, men noen indikasjoner på at det fins rom for effektivitetsforbedringer: – Vi bruker mer penger på utdanning enn mange land med høyere skoleprestasjoner. – Det ser ut til å være betydelige kvalitetsvariasjoner på tvers av norske skoler. Også når man kontrollerer for elevsammensetning (artikkel).artikkel

20 Utgifter til utdanning og skole prestasjoner (PISA)

21 Source: OECD – Education at a Glance 2008

22 Finansiering av utdanningssektor Kommunene er ansvarlige for å tilby innbyggerne grunnskole. – 98% av elevene går i den offentlige grunnskolen. System karakterisert ved vertikal fiskal ubalanse. – Store utgifter: Kommunene står for i underkant av 20% av BNP. Skole er den største enkeltsektoren. – Liten beskatningsfrihet. Over 80% av inntektene kommer fra rammeoverføringer og regulert inntektsskatt.

23 Finansiering av utdanningssektor Resultat: Svake bånd mellom kvalitet på offentlig tjenesteproduksjon og kommunale inntekter. Utfordrende å etablere ’harde budsjettskranker’. – Kommunene forsøker å skyve ansvaret for svak kvalitet over på staten (og vice versa) – Insentiver til å vri prioriteringer i disfavør av tjenester som oppfattes som særlig viktige på nasjonalt plan, i håp om ’satsningsmidler’.

24 Potensiell løsning: forbedre insentivene Gi informasjon / øk konkurranse: – https://lextra.oslo.kommune.no/ude/kvalitetsportalen https://lextra.oslo.kommune.no/ude/kvalitetsportalen Økt beskatningsfrihet for kommunene (eiendomsskatt) – Styrke sammenhengen mellom kvalitet og inntekter. – Synliggjøre kostnader for innbyggere. ------ Offentlig finansiering, men privat produksjon av utdanningstjenester (’vouchers’) Større fleksibilitet i lærerlønninger

25 Bryr foreldre seg om kvalitetsinformasjon? I så fall bør første gangs publisering gi respons i boligmarkedet. – Hvilken skole du går på bestemmes av adresse. – Skolekvalitet kapitaliseres inn i boligpriser. En analyse av publiseringen 18.nov. 2005 finner kapitaliseringseffekt (artikkel).18.nov. 2005artikkel – Men effekten vedvarer ikke. – Indikerer at det kan være nødvendig at informasjon er lett tilgjengelig for å forbedre insentiver til skoleledere og lærere.