Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Helsam, UiO 2014 UNIVERSITETET I OSLO Allmennmedisinske arbeidsmetoder Tiden som diagnostikum Diagnostisk.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Helsam, UiO 2014 UNIVERSITETET I OSLO Allmennmedisinske arbeidsmetoder Tiden som diagnostikum Diagnostisk."— Utskrift av presentasjonen:

1 Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Helsam, UiO 2014 UNIVERSITETET I OSLO Allmennmedisinske arbeidsmetoder Tiden som diagnostikum Diagnostisk tenkning Fastlegen som koordinator og knutepunkt Utredning - kreftdiagnostikk Bjørn Gjelsvik Spes. allmennmedisin og samfunnsmedisin, PhD Tanum Legekontor og Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn Universitetet i Oslo

2 UNIVERSITETET I OSLO Willy 64 år •Familiær belastning med hjerte-kar sykdom på morssiden (morfar død av hjerteinfarkt før 60 år) •Innlagt i 2004 pga akutt oppståtte brystsmerter, oppfattet som ustabil angina. Utført PCI, innsatt tre stenter. Negativ AEKG i •Aktiv med golf, skigåing, padling. Sluttet å røyke i •Innsatt på statin (simva 40 mg), ASA og betablokker. Har hatt litt smerter i bena og i armene når han anstrenger seg. Urolig for bivirkninger. Seponerte betablokker etter kort tid. •April 2013: ”I påsken, når jeg var på vei opp til en topp jeg vanligvis greier fint, følte jeg meg tyngre i pusten enn vanlig og syntes det gikk veldig tregt. Nå etter påske har jeg følt meg helt fin.” Hva gjør du? •Fikk NG. Avvente. •Juni 2013: Ny episode med tungpustenhet ved anstrengelse. Ikke brystsmerter, men kjente en slags stikking i brystet og ut i venstre arm. Dette ga seg når han stoppet opp. God effekt av NG også. •Klinisk us. Lab? –BT 125/90, Vekt 97, H 186 cm. –Hb 15,5 Kolesterol 4,5 HDL 1,8 LDL 2,4 TG 1,3. •EKG normalt, SR 63. •Hva gjør du nå? •Belastnings-EKG? •Andre us? •PCI, stent eller bypass?

3 UNIVERSITETET I OSLO Solveig 10 år •Mor følger. Vondt i magen de siste 3 dagene. Det er vondt om morgenen, litt bedre utover dagen. Kastet opp første dagen. Avføringen har vært normal. Ingen svie ved vannlating. •God AT, litt beskjeden og engstelig. Abdomen bløt, ingen distinkt ømhet eller slippømhet. Normal organstatus ellers. CRP < 5.

4 UNIVERSITETET I OSLO Monica 49 år •Flyvertinne. Nylig tilbake fra Beijing. •Siste 3 dager feber, hodepine/muskelsmerter, tiltakende hoste. •Normal organstatus. Pulm: Ingen fremmedlyder. CRP 48. LPK 3,5. •En uke senere: Fortsatt hoste, slapp men afebril. Fortsatt neg status. CRP 10. •Nok en uke: Hosten nesten verre. Smerter under ve. Mamma, vondt å strekke seg, ligge på siden, hoste. •Rtg. Thorax neg. D-dimer < 1. PCR neg (fra første konsultasjon

5 UNIVERSITETET I OSLO Hvorfor diagnose? •Optimalt: En entydig karakteristikk som sier noe om årsak, prognose og optimal behandling. •God diagnostikk nødvendig for kommunikasjon, både med pasienter og internt i helsevesenet. •Forskning: Forekomst, behandling, prognose… •Rettigheter: Sykmelding, trygd, erstatning… •Sosial anerkjennelse: sykdom eller latskap? •(Refusjon til legen)

6 UNIVERSITETET I OSLO Diagnosehierarkiet •Patologisk-anatomiske funn: kreft, cøliaki, a.temp. •Patofysiologi/biokjemi: Diabetes, hypotyreose. •Funksjonssvikt: Bells parese, døvhet. •Årsaksfaktor: tbc, influensa. •Sammenstilling av symptomer og kliniske funn: leddgikt, depresjon, migrene, hudsykdommer. •Symptomlister, syndromer: ME, fibromyalgi, personlighetsforstyrrelser. •Symptomdiagnoser: magesmerter, kløe, søvnløshet…

7 UNIVERSITETET I OSLO Diagnoser som uttrykk for sosiale konvensjoner •Hjerteinfarkt: Troponinøkning avgjørende fra 2001, og “cut-off” bestemmende for hvor mange som får diagnosen. •Hypertensjon: 140/90 eller 160/100? Eller 120/80? •Psykiatri: ICD-10, DSM III, IV, V? •Psykiatri i Sovjet: Patologisk reformisme. •Nevrasteni, utbrenning eller ME?

8 UNIVERSITETET I OSLO Klassifikasjonssystemer •ICD-10: WHO. –Svært detaljert, diagnoser, biomedisinsk forståelse. –Forutsetter mange undersøkelser og høy presisjon. –Kan brukes i sykehus. •ICPC-2: Wonca (World Organisation of National Colleges and Academies). Norge: NFA. –Symptomdiagnoser (kontaktårsak) og sykdomsdiagnoser. –De viktigste og vanligste i allmennpraksis. –2 akser: »Horisontal akse: 17 kapitler. »Vertikal akse: 7 komponenter.

9 UNIVERSITETET I OSLO

10 UNIVERSITETET I OSLO Den diagnostiske prosessen •Hypotetisk-deduktiv metode: Den hyppigste. –Eks Willy. Hypotese: Angina/residiv. Avkrefte andre muligheter (bivirkning, hjertesvikt, infeksjon). Raskt til målet og søker å utelukke andre muligheter og søke bekreftelse av hypotesen. •Mønstergjenkjenning: Rett på målet. –Eks: Vannkopper. Psoriasis. Bell’s paralyse. Parkinsonisme. –En variant er bruk av heuristikker – snarveier basert på gjenkjennelse, holdning eller lignende. Mye brukt når legen tar stilling til behandling. •Trinnvis algoritme. –Ja eller nei på spørsmål leder videre til neste, til slutt har man en diagnose. Anbefales ofte men lite brukt i allmennmedisin. Eks: Manualer i akuttmedisin. En del psykiatriske diagnoser (ICD 10, DSM IV).

11 UNIVERSITETET I OSLO Allmennmedisinsk strategi (a.m. Murtagh) 1.Hva er den mest sannsynlige diagnosen? 2.Hvilke alvorlige tilstander må jeg ikke overse? 3.Hvilke tilstander blir ofte oversett (fallgruver)? 4.Kan pasienten ha en av de klassiske imitatortilstander? 5.Forsøker denne pasienten å formidle noe helt annet?

12 UNIVERSITETET I OSLO Hva er mest sannsynlig? Sykdomsforekomsten i din populasjon: •Hører du hovslag, er det mest sannsynlig hest og ikke sebra ( i Norge). •Hoste (brystsmerter, magesmerter..) betyr noe annet i allmennpraksis enn på lungeavdelingen •Kunnskap om sykdomsforekomst - nasjonalt og lokalt. •Det vanlige er vanligst, men samtidig vil du som allmenpraktiker se noe uvanlig ganske ofte. Og ikke sjelden hoper det seg opp i clustere.

13 UNIVERSITETET I OSLO Hvor hyppig er blindtarmbetennelse?

14 UNIVERSITETET I OSLO Tore •Tore er 36 år. Vennene hans synes han er en litt kjedelig type. Han er opptatt av orden og system, og har laget seg en egen database på pc-sin der han holder orden på alle cd-ene sine og all maten som ligger i fryseren. Han blir oppbragt og sint hvis kona eller barna hans glemmer å notere at de har lånt en cd eller tatt ut en pizza av fryseren. •Hva er Tores yrke? Bibliotekar eller bonde?

15 UNIVERSITETET I OSLO Må ikke oversees! 6 alvorlige (men sjeldne) tilstander •Kreft •Alvorlig infeksjon: meningitt, encefalitt, endokarditt, sepsis, epiglotitt, HIV, tbc •Hjerteinfarkt, arytmier •Blodpropp (cerebralt, lungeemboli) •Depresjon med suicidalfare •Røde flagg (ved for eksempel rygglidelser)

16 UNIVERSITETET I OSLO Sju imitator-tilstander •Depresjon •Nyoppstått diabetes mellitus •Medikamenter (bivirkning?) •Kjemiske stoffer (avhengighet, rus) •Anemi •Hypo- og hypertyreose •Borrellia-infeksjon

17 UNIVERSITETET I OSLO Fem fallgruver : Ofte oversett •Svangerskap •Allergier •Migrene? •Obstipasjon •Hud: Soppinfeksjon

18 UNIVERSITETET I OSLO Tiden som diagnostikum •Har du vært innom de foregående 5 momenter (hvar er vanlig, alvorlig/farlig tilstand, imitator, fallgruve, dørklinka), kan du ofte ta tiden til hjelp. For eksempel, –Muskel/leddsmerte utredning –Mageplager –Psykiske symptomer –Luftveissymptomer

19 UNIVERSITETET I OSLO Hoste Vanlig symptom ved ukompliserte virale luftveisinfeksjoner, som gir irritasjonstilstand i luftrøret. Kan også skyldes: •mykoplasma eller klamydofilus infeksjon •Kikhoste •Astma •KOLS •Lungebetennelse •Lungeemboli •Tbc •Lungekreft •Bivirkning av medisiner (ACE hemmer, furadantin)

20 UNIVERSITETET I OSLO Hoste i allmennpraksis TilstandPrevalensAlder Mykoplasma?< 20 Astma1.6 %< 15 KOLS1,5 %> 50 Pneumoni2,0 % 70 Lungeemboli0,11 %> 45 Lungekreft0,09 %> 45 Tbc0,005 %> 45

21 UNIVERSITETET I OSLO Trinnvis diagnostisk prosess •Legen og pasienten sammen og gradvis ivaretar behovet for en presis diagnose, styrt av tilstandens utvikling. •Forutsetter at pasienten og legen avfinner seg med et akseptabelt nivå av usikkerhet. •Ingen diagnose kan stilles med 100% sikkerhet, heller ikke post mortem •De fleste tilstander går over av seg selv. •Risiko for overdiagnostisering, jfr. mammografi.

22 UNIVERSITETET I OSLO Noen flere forutsetninger for å bruke tid •kunnskap om sykdommers naturlige forløp •kunnskap om sykdommers forekomst (prevalens), og benytte dette til å vurdere symptomers positive og negative prediktive verdi •gjennomføre adekvate og målrettede kliniske undersøkelser •evne til å oppdage og reagere på avvik •evne til å kommunisere med pasienten, kunne lytte og forstå signaler (er det noe annet hun prøver å fortelle meg?) •kjennskap til pasienten over tid er en fordel •kunnskap om kultur, bakgrunn, sammenheng •tilgjengelighet i praksisen – pasienten må kunne henvende seg på nytt og få time raskt •Gode, tverrfaglige kliniske retningslinjer for praksis!

23 UNIVERSITETET I OSLO Trine, 44 år •Ekstremt engstelig, tør ikke være alene. Skjelver hele tiden, hjertebank, fortvilet og redd. •Sover dårlig. •Ber om noe beroligende. Følges av sin mann. •Virker deprimert, engstelig. •Fingertremor. Puls 120. •Lab: FT4 56. TSH < 0,01. •D: Hypertyreose. Generalisert angstlidelse. •B: Neo-Mercazol. SSRI.

24 UNIVERSITETET I OSLO Heuristikker •Optimism bias •Availability heuristics/recognition heuristics •Affect heuristics Heuristikker er psykologiske ”snarveier” som mennesket benytter for å ta beslutninger i en komplisert hverdag. Når det er mange elementer som skal veies, og det er vanskelig å få oversikt, ”forenkler” vårt kognitive apparat landskapet slik at vi kan fatte en beslutning.

25 UNIVERSITETET I OSLO Optimism bias •Det vil helst gå godt! (Max Manus) •Vi oppfatter oss som forskjellige fra andre, og i en bestemt retning: ærligere, litt flinkere, jobber mer, drikker mindre osv… •Fornuftig for å overleve, men … •Kan for eksempel føre til at vi underbehandler pasienter som virkelig har høy risiko •Vi kan undervurdere muligheten for alvorlig sykdom hos vår pasient. •Doctor’s delay: Fornekting.

26 UNIVERSITETET I OSLO Availability/Recognition Heuristic •Vi legger størst vekt på de faktorer som er lett å gjenkjenne, og underkjenner/overser det vi ikke kjenner så godt. •Vi tenderer til å bruke den kunnskapen vi har, og lar vær å bruke det som er mer utilgjengelig, for eksempel tall for behandlingseffekt og risiko. •Er NNT på 50 godt eller dårlig? Skal et tiltak iverksettes hvis det koster pr reddet liv?

27 UNIVERSITETET I OSLO Affect heuristics •”Magefølelsen” som sier oss at noe er godt eller dårlig. •Eks: Skal jeg anbefale hormonbehandling til denne kvinnen eller ikke? •Hvis vi mangler den går det oss ille. Eks. pasienter med skade av nervebaner til frontallappen – uendret kognitiv funksjon men uten evne til å ta riktige beslutninger. •Nødvendig men også en kilde til feil.

28 UNIVERSITETET I OSLO En sørgelig historie.. •Gutt, 19 år. Gradvis økende smerter og hevelse i ve. testikkel siste 2 døgn. •Ved palpasjon øm og litt hoven epididymis, litt øm også i testikkelen. •TD: Epididymitt, rp. Antibiotikum. •2 dgr. Senere: Økende smerter og hevelse, innlagt. •D: Torkvert testikkel. •Heuristikker: Diagnose basert på gjenkjenning, mønster. Overstyrer en mer åpen tilnærming og uttesting av alternative hypoteser. Viktig kilde til feil.

29 UNIVERSITETET I OSLO Radiologi/MR •Generelt god kapasitet i Oslo-området •6-8 ukers ordinær ventetid ved private institutter. Mitt lokalsykehus sender godt begrunnete søknader i retur. •Mulighet for å betale seg ut av køen: 2300 kr/us. •MR er viktig ved for eksempel langvarige ryggsmerter eller ”røde flagg”, ved utredning av knesmerter eller leddlidelser der kirurgi kan være aktuelt, utredning av nevrologiske lidelser mm. •Mange undersøkelser rekvireres for å utelukke underliggende sykdom der den kliniske mistanken er liten eller der et evt. positivt funn ikke vil ha behandlingsmessige konsekvenser. Eks. rygg- og nakkesmerter uten ”røde flagg”, skuldersmerter.

30 UNIVERSITETET I OSLO Mor med lille Jens, 5 år •Jens hadde falt fra en huske og slått bakhodet – for 4 uker siden. Det var fortsatt en liten kul der, og mor ville gjerne ha gjort en MR «for å være på den sikre siden». •Frisk og rask, ikke hodepine, ikke hatt symptomer på intracerebral skade. En liten, uøm palpabel kul i bakhodet kunne fortsatt kjennes – rest etter et hematom.

31 UNIVERSITETET I OSLO Rygglidelser: Hva sier de faglige retningslinjene? •I utgangspunktet vil % av dem som kommer til allmennlegen med vond rygg få tilstrekkelig utredning ved vanlig klinisk undersøkelse. •”Røde flagg”: indikasjoner på underliggende sykdom som bør oppdages og behandles –Nyoppståtte smerter: Alder 55 år –Konstante smerter, evt. tiltakende, hvile/nattsmerter. –Torakale smerter –Generell sykdomsfølelse, vekttap –Traume, kreft, bruk av steroider eller immusupprimerende midler, stoffmisbruk –Utbredte nevrologiske utfall –Deformitet i ryggsøylen –Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time •Alle andre kan vente 4-6 uker før man vurderer billeddiagnostikk

32 UNIVERSITETET I OSLO Aftenposten og vannhodet •Oppslag om kirurgisk behandling av demens •Dame med demens symptomer, operert med anleggelse av shunt pga påvist voksen-vannhode. Kurert! •Overlegen: Fastlegene kan ikke nok om dette og han frykter at mange går der ute uten adekvat behandling.

33 UNIVERSITETET I OSLO Korrekt håndtering? •CT eller MR påviser behandlingstrengende økt CSF trykk- iflg. faglige veileder for utredning av demens. •Det virket ikke som overlegen var klar over disse retningslinjene. •Alternativt: Retningslinjene er ikke kjent eller etterleves ikke. •Eller : Vi tror ikke på dem og bruker dem ikke. Voksen-vannhode som årsak til demens er sjelden (10-20 per år i Norge?) men viktig å oppdage.

34 UNIVERSITETET I OSLO Eli Anne – 64 år •Endring i avføringsvaner, følelse av ikke å få tømt seg. •Hemofec neg. Intern henvisning: rectoskopi •2 uker: Rectoskopi. Tumor ved 17 cm, vel halve cirkumferensen. •Telefon kir.avd. (bakvakt). Henvisning. Time neste uke: Rectoskopi, CT. Operert ca 2 uker etter. •Oppfølging/kontroll hos fastlegen.

35 UNIVERSITETET I OSLO Anders – 65 år. •På ferie i Nord-Norge. Innlagt RiTø med brystsmerter. •Neg. EKG, stabilisert. Koronar angio: Stenose på hovedstammen. Anbefalt by-pass. Tilbud i Tromsø om 2 mnd. Feiring har ferie. Skal utskrives. Tlf til fastlegen: Hjelp. •Fastlegen ringer lokalsykehuset: Hva nå? Vakthavende kardiolog ber om at Anders blir henvist Rikshospitalet. •Fastlegen ringer kardiologen på RiTø. •Pasienten tas imot og blir operert på RH etter ca 3 uker.

36 UNIVERSITETET I OSLO Thorleif – 73 år •Tungpusten, overvektig, hypertoni, KOLS... Kontroll for dette. •På vei ut: En flekk på ve. skulder som klør. •Uregelmessig pigmentert, ca 3x4 cm i diameter. Settes opp til biopsi uken etter: Irregulære celler. •2 uker etter: Fjernet in toto med 5 mm margin: Malignt melanom, sannsynlig frie render. Henvist kir pol. Ikke påvist maligne celler i resektat. CT thorax neg. •Videre kontroll hos fastlegen. Anbefalt ktr hver 3. mnd.

37 UNIVERSITETET I OSLO Videre forløp •Ktr 3 mnd: Uregelmessighet i øvre del av arret, henvist for evt. Ny reseksjon. Biopsi neg. Rtg. Thorax neg. •Tilbake 6 mnd etter: Smerter i hø. flanke. “Det kom etter at jeg anstrengte meg med å skifte dekk på bilen”. •Rtg. Thorax: Mistanke om metastase i lunge og skjelett. •Pasientens datter har klaget på fastlegen for manglende oppfølging.

38 UNIVERSITETET I OSLO Om kreftdiagnostikk og forløp •Politisk trykk: Raskere diagnostikk og behandling, bedre pasientløp. •Stortingsdrøfting i morgen. •Et dansk eksempel: Frede Olesen, professor i allmennmedisin og formann i kreftforeningen i Danmark: Noen slides fra hans foredrag.

39

40

41

42

43

44

45

46 UNIVERSITETET I OSLO Dokumentér i journalen! •Mange klagesaker står og faller med hva du har skrevet i journalen! •Strukturert: SOAP –Subjektivt: Pasientens fortelling om symptomer, evt også legens resymé av sykehistorien. –Objektivt: Legens funn – positive (knatrelyder, bilyd, parese osv) og negative (når det er relevant). –Analyse (Assessment): Legens tanker om diagnose, diff-d. –Plan: Felles lege/pasent - hva skal skje, hva forventes. •Ajourfør medikamentlisten og gi til pasienten •(Ajourfør ”tidligere sykdommer” og ”familie/sosialt”)


Laste ned ppt "Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Helsam, UiO 2014 UNIVERSITETET I OSLO Allmennmedisinske arbeidsmetoder Tiden som diagnostikum Diagnostisk."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google