Fordeler og ulemper med medisinering av psykiske lidelser Ved Andreas Landsnes Avdelingsoverlege Psykiatrisk akutt mottak PAM.

Presentasjon om: "Fordeler og ulemper med medisinering av psykiske lidelser Ved Andreas Landsnes Avdelingsoverlege Psykiatrisk akutt mottak PAM."— Utskrift av presentasjonen:

1 Fordeler og ulemper med medisinering av psykiske lidelser Ved Andreas Landsnes Avdelingsoverlege Psykiatrisk akutt mottak PAM

2 Medisinering av psykiske lidelser Psykofarmakologi

3 Farmakologi Pharmakos et gammelt gresk rituale

4 Bokanmeldelser Angst (tilvenning) Depresjon (effekt) Psykose (tvang, bivirkninger) Psykofarmakologiens ti bud Psykofarmakologiens syv dødssynder Opioider og benso (overdoser)

5 Forskning Behandler Pasient

6 Biologi Sosialt Psykologisk

7 Richard Bentall 2009 Professor i klinisk psykologi Uklar grense mellom normal og syk Overforbruk av psykofarmaka

8 Joel Paris 2009 psykiater Balanse mellom psykoterapi og medikamentell behandling Psykiatriske diagnoser konstruerte Overdiagnostisering

9 Robert Whitaker 2010 Journalist Dobling av psykiske lidelse Økning i bruk av psykofarmaka 20% bruker psykofarmaka i USA

10 Robert Whitaker 2010 Journalist Dobling av psykiske lidelse Økning i bruk av psykofarmaka 20%

11 Allen Francis 2013 Psykiater Advarer mot at DSM 5 utvider diagnoser: ADHD Autisme Depresjon Psykose

12

13 Bokanmeldelser Angst (tilvenning) Depresjon (effekt) Psykose (tvang, bivirkninger) Psykofarmakologiens ti bud Psykofarmakologiens syv dødssynder

14 kontekst forskning behandler bruker kunnskapsbasert praksis

15 kontekst forskning behandler bruker kunnskapsbasert praksis

16 kontekst forskning behandler bruker kunnskapsbasert praksis

17

18 A war on drugs, really??

19

20

21 Anbefalt behandling for angstlidelser er Kognitiv terapi SSRI TCA I hvert fall ikke bensodiazepiner og opioider!!

22 Bokanmeldelser Angst (tilvenning) Depresjon (effekt) Psykose (tvang, bivirkninger) Psykofarmakologiens ti bud Psykofarmakologiens syv dødssynder

23 Kraepelin: En ubehandlet depresjon varer i 6 til 9 måneder. Tilbakefall er sjelden. Giovanni Fava: Antidepressiva kan gjøre forløpet av depresjon verre på lang sikt (J Clin Psychiatry 2003)

24 kontekst forskning behandler bruker kunnskapsbasert praksis

25 Gotland 1983 – 84 Tidlig oppdagelse og behandling av depresjon

26 England og Wales 1978 – 2002

27

28

29 antidepressiva og selvmord 29 land i europa 1980 - 2009 definerte daglige doser (antidepressiva) standard døds ratio (selvmord) hovedkonklusjon: antall selvmord reduseres i land hvor bruk av antidepressiva har økt

30

31

32

33 Antidepressiva hovedkonklusjoner: Antidepressiva er effektiv behandling av moderate og alvorlige depresjoner. Kognitiv terapi ved lettere depresjoner. Antidepressiva ved livsvansker, personlighetsforstyrrelser og bipolare lidelser vil kunne forverre tilstanden. Antall selvmord reduseres i land hvor bruk av antidepressiva har økt

34 Bokanmeldelser Angst (tilvenning) Depresjon (effekt) Psykose (tvang, bivirkninger) Psykofarmakologiens ti bud Psykofarmakologiens syv dødssynder

35

36 100 år med schizofreni 1895 til 1992 320 studier med 51.800 pasienter Bedring i løpet av 6 år: 1895 - 1955 35% 1956 - 1985 49% Nedgang siden 1970

37 mani psykose schizofreni depresjon akutt psykose rus

38 Første episode schizofreni 20% får kun en episode Anbefaler antipsykotisk behandling i 2 år. Ved tilbakefall anbefales antipsykotisk behandling i 5 år.

39

40 14 år med og uten medikamentell behandling for schizofreni (BJPsych 2015) China, Sichuan, Chengdu, landsbygd 1994 - 2008 510 personer med schizofreni 67 aldri behandlet med antipsykotika Remisjon (recovered): 34% av behandlet med ap 16% av aldri behandlet med ap de som ikke fikk medikamentell antipsykotisk behandling var oftere alene og husløse

41

42 Martin Harrow 20 års oppfølging schizofreni, hjelper langvarig antipsykotisk behandling? 59 pasienter med schizofreni Chicago

43 29% uten medisiner (8% av disse hadde psykotiske symptomer) 59 pasienter

44

45 Martin Harrow Etter 20 år 29% uten medisiner (8% av disse hadde psykotiske symptomer) 71% på medisiner (68% av disse hadde psykotiske symptomer) tolkning??

46

47 29% uten medisiner (8% av disse hadde psykotiske symptomer) Økt dødelighet ved schizofreni (20 år) Første episode schizofreni, kjent schizofreni, antipsykotisk behandling og dødelighet (2014) Sverige, nasjonalt registerstudie, 2006 - 2010 1230 pasienter første episode 21.492 pasienter med kjent schizofreni Ingen, lav, moderat og høy antipsykotisk dosering Dødelighet

48

49

50 Høyest dødelighet 1) ingen behandling 2) høy dosering Første episode schizofreni ingen ap behandling 10 ganger økt dødelighet !! Medikamentfri behandling??

51

52 Antipsykotika, antidepressiva og bensodiazepiner ved schizofreni. Øker dødeligheten? Hele Sverige Registerstudie 21.492 pasienter 2006 - 2010

53

54

55 Lavere dødelighet med antipsykotika og antidepressiva Betydelig økt dødelighet ved bensodiazepiner

56 Hovedkonklusjoner Angst Angst skal behandles med kognitiv terapi og / eller antidepressiva, bensodiasepiner bør unngås, men kan i nøden brukes i kort tid Antidepressiva Depresjon responderer bedre på antidepressiva desto mere alvorlig depresjonen er. Kan gi forverring av tilstanden om man gir antidepressiva på feil indikasjon (livsvansker, personlighetsforstyrrelse, bipolar lidelse)

57 Hovedkonklusjoner fortsatt: Første gangs schizofreni: 10 ganger økt dødelighet om man ikke bruker antipsykotisk medisin!! Schizofreni før 1955: 35% ble bedre Ubehandlet schizofreni nå (China): 16% ble bedre

58 Hovedkonklusjoner fortsatt: Schizofreni Langvarig behandling med høy dose antipsykotika gir økt dødelighet (men lavere dødelighet enn ingen behandling) Redusert dødelighet ved bruk av antipsykotisk og antidepressiv behandling. Bensodiasepiner gir nesten dobling i dødeligheten.

59 Lunsj 11:45 – 12:30

60 Fordeler og ulemper med medisinering av psykiske lidelser del 2 Ved Andreas Landsnes Avdelingsoverlege Psykiatrisk akutt mottak PAM

61 Psykofarmakologiske anbefalinger: Angst Kognitiv terapi og evt. antidepressiva. Depresjon Kognitiv terapi og antidepressiva.

62 Første episode schizofreni 20% får ikke flere episoder

63 Psykofarmakologiske anbefalinger: Schizofreni Første episode alltid antipsykotisk behandling i 2 år. Etter 2 år kan man forsøke en gradvis nedtrapping under nøye overvåking av tilbakefall. 20% av disse pasientene har kun en episode. Ved tilbakefall av psykotiske symptomer anbefales 5 år med antipsykotisk medikamentell behandling. Langvarig behandling med høye doser antipsykotiske medisiner bør unngås. Bensodiasepiner bør unngås.

64 Psykofarmakologiens syv (døds-)synder 1.Medikamenter først etter korrekt diagnose, riktig dose og optimal varighet 2.Unngå polyfarmasi 3.Forstå pasientens synspunkt 4.Ikke alltid en "pille for alt som er ille" 5.Kommunikasjon med andre leger 6.Kommunikasjon med andre helsearbeidere og familien 7.Følg med på utviklingen i faget

65 Psykofarmakologiens ti bud 1. Du skal stille riktig diagnose og vite hvilken indikasjon du gir legemidlet på 2. Du skal ha et mål for behandlingen 3. Du skal vite at du gir legemidlet i riktig dose og med tilstrekkelig varighet 4. Du skal behandle én sykdom med ett legemiddel 5. Du skal ikke behandle legemiddel bivirkninger med legemidler 6. Du skal seponere legemidler som ikke har effekt 7. Du skal gjøre én endring om gangen 8. Du skal huske at sykdommen du behandler, ikke alltid er pasientens eneste sykdom 9. Du skal huske at pasientene bruker legemidler og preparater de ikke forteller deg om 10. Du skal ikke behandle etter prøve-og-feile- metoden

66 Medikamentell behandling må aldri stå alene. Må alltid kombineres med informasjon, omsorg og sosiale tiltak. Ut fra hva vi nå har lært, hva tid vil det være faglig forsvarlig å tilby medikamentfrie tilbud?? Angst? Depresjon? Schizofreni?

67 De ti budene 1.Du skal stille riktig diagnose og vite hvilken indikasjon du gir legemidlet på Riktig diagnose er en forutsetning for riktig behandling. Ikke alle pasienter med depresjonssymptomer skal ha antidepressiver, og ikke all engstelse er angst. Dersom behandlingen starter før en diagnose er stilt, vil dette kunnet påvirke forløpet slik at det blir vanskelig å stille korrekt diagnose og gi optimal behandling.

68 2.Du skal ha et mål for behandlingen Psykoterapi virker, og kontakt med en behandler vil bedre symptomene for de fleste pasienter. Du skal derfor ha et mål for legemiddelbehandlingen, og dette målet skal være annerledes enn naturlig forløp av lidelsen uten intervensjon. Dersom legemidler ikke vurderes å ha effekt utover sykdommens naturlige forløp eller samtaleterapi, se bud 6.

69 3.Du skal vite at du gir legemidlet i riktig dose og med tilstrekkelig varighet Samme dose kan gi forskjellig effekt. Det er stor individuell variasjon i omsetning av legemidler. Doser som er effektive hos én pasient, kan gi bivirkninger eller terapisvikt hos en annen. Forskjeller i behandlingseffekt og forekomsten av bivirkninger kan ofte forklares av forskjeller i serumkonsentrasjon og konsentrasjon på virkestedet (4). Psykofarmaka har sammensatte virkningsmekanismer. Effekt er et resultat av rask binding på reseptornivå og mer langsomme intracellulære prosesser. Det tar derfor tid før effekten av et legemiddel kan vurderes.

70 4.Du skal behandle én sykdom med ett legemiddel Kombinasjonsbehandling er blant de mest utbredte, men dårligst dokumenterte prinsippene i psykofarmakologien. Gunstig effekt av kombinasjonsbehandling er nesten aldri vitenskapelig dokumentert (5). Kombinasjonsbehandling øker faren for bivirkninger og nedsatt etterlevelse (6). Siden virkningsmekanismene til de enkelte legemidlene bare delvis er kjent, er det vanskelig å forutsi effekten av å kombinere ulike legemidler. Kombinasjonsbehandling gjør det vanskelig å finne rett dose, vanskelig å vurdere effekten av doseendringer og vanskelig å vurdere årsaken til bivirkninger. Hvis det er behov for kombinasjonsbehandling, se bud 1 og bud 3.

71 5.Du skal ikke behandle legemiddelbivirkninger med legemidler Bivirkninger er vanlig. Alle psykofarmaka har bivirkninger, av varierende alvorlighetsgrad. Bivirkninger skal utredes nøye. De bør håndteres med kontroll av dose, vurdering av mulige interaksjoner eller bytte av legemidler. Å legge til nye legemidler gir risiko for nye bivirkninger, interaksjoner og tilvenning. Medisiner mot bivirkninger skal være siste utvei etter at andre tiltak har vært vurdert.

72 6.Du skal seponere legemidler som ikke har effekt Mange pasienter ender opp med å bruke flere legemidler enn det er behov for. Dette kan skyldes at behandlingen har startet i en akutt situasjon med høy symptomintensitet, at de er satt på legemidler på feil grunnlag eller at det er utviklet toleranse. Det kan virke som om det er lettere å legge til nye legemidler når behandlingen svikter enn å seponere dem som ikke virker. Vi skal være kritisk til alle legemidler, og ved tvil bør prøveseponering under klinisk overvåking vurderes.

73 7.Du skal gjøre én endring om gangen Det er lett å få det travelt i behandlingen av psykisk lidelse. Pasienten lider, avdelingslederen vil ha en rask utskrivning og de pårørende er fortvilet over at det ikke skjer nok. Dette fører til press om å gjøre noe, gjerne flere ting samtidig. Det kan være vanskelig å vurdere klinisk effekt og bivirkninger når behandlingen endres. Gjøres det flere endringer samtidig, blir det umulig å vite hvilke som har gitt effekt. To tiltak kan også motvirke hverandre i gass-brems-interaksjoner.

74 8.Du skal huske at sykdommen du behandler, ikke alltid er pasientens eneste sykdom Ved psykiske lidelser er det ofte betydelig komorbiditet som kan påvirke og vanskeliggjøre behandlingen. Interaksjoner mellom legemidler kan gi terapisvikt eller bivirkninger. Grundig utredning og god kommunikasjon med pasienten og med andre behandlere er nøkkelen til god behandling.

75 9. Du skal huske at pasientene bruker legemidler og preparater de ikke forteller deg om En rekke legemidler, også mot somatiske lidelser, har effekter og bivirkninger som kan minne om symptomer på psykiske lidelser. Pasienter forteller ikke alltid uoppfordret om bruk av andre legemidler (7). Naturlegemidler og kosttilskudd kan også gi alvorlige bivirkninger og interaksjoner. Det samme kan rusmidler. Det er derfor viktig å kartlegge all slik bruk.

76 10. Du skal ikke behandle etter prøve- og-feile-metoden Prøving og feiling er en vanlig tilnærming ved psykofarmakologisk behandling. Dette øker risikoen for behandlingssvikt. For hvert mislykket behandlingsforsøk reduseres etterlevelsen og placeboeffekten. Gjør en grundig vurdering av effekt og bivirkninger ved tidligere legemiddelbruk. Undersøk også om det tidligere er gjort serumkonsentrasjonsmålinger og farmakogenetiske analyser. God planlegging av behandlingen øker sannsynligheten for å lykkes.