Voksenpsykiatri stad II, repetisjon, 10.5.2016 Solveig Klæbo Reitan overlege / 1.aman II.

Presentasjon om: "Voksenpsykiatri stad II, repetisjon, 10.5.2016 Solveig Klæbo Reitan overlege / 1.aman II."— Utskrift av presentasjonen:

1 Voksenpsykiatri stad II, repetisjon, 10.5.2016 Solveig Klæbo Reitan overlege / 1.aman II

2 Disposisjon Lov og rett (Frivillig og tvang. Phvl ved innleggelse og i psyk inst, pas rett loven, politiloven,straffeloven) Lov og rett (Frivillig og tvang. Phvl ved innleggelse og i psyk inst, pas rett loven, politiloven,straffeloven) Store diagnosegrupper Store diagnosegrupper Diagnostiske forhold Diagnostiske forhold Håndtering, inkl medikamenterer Håndtering, inkl medikamenterer Annet ? Annet ?

3 Lov og rett / juss / §

4 Frivillig innleggelse. Pas er > 16 år og samtykkekompetent el ved verge. Pas er > 16 år og samtykkekompetent el ved verge. < 16 år: foreldre bestemmer < 16 år: foreldre bestemmer §2-1: Frivillig innleggelse: som annen innleggelse i sykehus §2-1: Frivillig innleggelse: som annen innleggelse i sykehus §2-2: Frivillig samtykke til å underlegges tvunget vern §2-2: Frivillig samtykke til å underlegges tvunget vern Må avtales mellom pasient og psyk sykehus v/ overlege før/ved innleggelse, varig inntil 3 uker Må avtales mellom pasient og psyk sykehus v/ overlege før/ved innleggelse, varig inntil 3 uker

5 Tvunget psykisk helsevernloven før innleggelse Evt Tvungen undersøkelse begjært av kommuneoverlege hvis ikke pas vil snakke med lege Evt Tvungen undersøkelse begjært av kommuneoverlege hvis ikke pas vil snakke med lege Legeundersøkelse ved innleggende lege personlig ila siste 10 dager Legeundersøkelse ved innleggende lege personlig ila siste 10 dager Utelukke somatiske årsaker til problem Utelukke somatiske årsaker til problem Se / bekrefte psyk lidelse Se / bekrefte psyk lidelse Evt bistand politi etc Evt bistand politi etc

6 Tvunget psykisk helsevern, husk: Innleggende lege undersøkt pas personlig ila siste 10 dager Innleggende lege undersøkt pas personlig ila siste 10 dager Begjære innleggelse i hht §3-2 (tvungen observasjon) el §3-3 (tvunget vern); sykehuset avgjør endelig Begjære innleggelse i hht §3-2 (tvungen observasjon) el §3-3 (tvunget vern); sykehuset avgjør endelig Ikke fritt sykehusvalg ved tvang dersom ikke hensiktsmessig Ikke fritt sykehusvalg ved tvang dersom ikke hensiktsmessig Papirer: innleggelsesbegjæring og legeopplysninger samt evt tutorerklæring (gir rettigheter til tutor) følger pas. Papirer: innleggelsesbegjæring og legeopplysninger samt evt tutorerklæring (gir rettigheter til tutor) følger pas. Politiassistanse ved undersøkelse og transport ved behov etter Politiloven §2 nummer 5 og 6 Politiassistanse ved undersøkelse og transport ved behov etter Politiloven §2 nummer 5 og 6

7 Eksempel tekst innleggelsebegjæring Etter personlig undersøkelse av pasienten ….(dato*) begjæres pasienten innlagt til tvungen observasjon i hht §3-2 (evt tvunget vern i hht §3-3) ved ………..(institusjon**) Etter personlig undersøkelse av pasienten ….(dato*) begjæres pasienten innlagt til tvungen observasjon i hht §3-2 (evt tvunget vern i hht §3-3) ved ………..(institusjon**) * i dag eller opptil 10 dager tilbake i tid ** institusjon godkjent for tvunget psyk helsevern

8 Vilkår for tvangsinnleggelse Hovedkriteriet: alvorlig sinnslidelse Hovedkriteriet: alvorlig sinnslidelse Tilleggskriterier: 1/3 Tilleggskriterier: 1/3 Behandling Behandling Forverring Forverring Fare for seg selv eller andre Fare for seg selv eller andre Totalvurdering vedr frivillighet, tid etc Totalvurdering vedr frivillighet, tid etc

9 Alvorlig sinnslidelse i hht Phvl Psykoser Psykoser Schizofreni Schizofreni Vrangforestillingslidelser Vrangforestillingslidelser Depressiv psykose Depressiv psykose Mani Mani Suicidalitet Suicidalitet Spiseforestyrrelser når BMI så lav at kognitiv kapasitet er klart svekket, men ikke spiseforstyrrelse alene… Spiseforestyrrelser når BMI så lav at kognitiv kapasitet er klart svekket, men ikke spiseforstyrrelse alene… Personlighetsforstyrrelse for perioder med atferdsavvik som er så ekstremt at det er å sidestille med alvorlig sinnslidelse Personlighetsforstyrrelse for perioder med atferdsavvik som er så ekstremt at det er å sidestille med alvorlig sinnslidelse Ikke alene Ikke alene demens … demens … Rus….. Rus…..

10 Phvl for psykiatriske institusjoner Bare spesielt godkjente institusjoner Bare spesielt godkjente institusjoner Pas innlagt med el uten døgnopphold Pas innlagt med el uten døgnopphold §3-2 observasjon inntil 10 dager §3-2 observasjon inntil 10 dager §3-3 tvunget vern §3-3 tvunget vern inntil 1 år ad gangen, kan søkes forlenget inntil 1 år ad gangen, kan søkes forlenget Regelmessig (3mnd) revurdering Regelmessig (3mnd) revurdering Tvangsmedisineringsvedtak og begrensning i kontakt med omverdenen mulig Tvangsmedisineringsvedtak og begrensning i kontakt med omverdenen mulig

11 Mer juss Pasientrettighetsloven §4-2 Pasientrettighetsloven §4-2 Kun for somatisk behandling Kun for somatisk behandling Psyk lidelse vil kunne være grunnlag Psyk lidelse vil kunne være grunnlag Strl §17 ”Nødrett” Strl §17 ”Nødrett” Ellers straffbar handling gjort for å hindre / begrense stor skade på personer eller materiell straffes ikke…” Ellers straffbar handling gjort for å hindre / begrense stor skade på personer eller materiell straffes ikke…” Helsepersonelloven Helsepersonelloven Taushetsplikt Taushetsplikt Plikt til å hjelpe og utveksle nødvendige opplysninger med helsepersonell Plikt til å hjelpe og utveksle nødvendige opplysninger med helsepersonell Politiloven §2: bistå annet personell i å få gjort jobben Politiloven §2: bistå annet personell i å få gjort jobben

12 Store diagnosegrupper

13 Psykose Symptomer Symptomer Realitetsbrist: vrangforestillinger, hallusinasjoner, evt bisarre Realitetsbrist: vrangforestillinger, hallusinasjoner, evt bisarre Funn Funn Påfallende atferd, kontakt, utsagn, realitetstesting Påfallende atferd, kontakt, utsagn, realitetstesting Diff diagnoser Diff diagnoser Delir, Demens, Dissosiering, PTSD-elementer, epilepsiekvivalenter, cerebrovaskulær katastrofe, tumor ol Delir, Demens, Dissosiering, PTSD-elementer, epilepsiekvivalenter, cerebrovaskulær katastrofe, tumor ol Undertyper: Undertyper: Behandling: Behandling:

14 Psykoser undertyper Vedvarende: Schizofrenier: bisarre vrangforestillinger, imperative hallusinasjoner, funksjonsknekk Schizofrenier: bisarre vrangforestillinger, imperative hallusinasjoner, funksjonsknekk Vrangforestillingslidelser VrangforestillingslidelserForbigående: Forbigående. Kommer ila 1 – 2 uker og varer 1 – 3 mnd. Forbigående. Kommer ila 1 – 2 uker og varer 1 – 3 mnd. Rusutløste: ut over rus-effekt - avtar over tid Rusutløste: ut over rus-effekt - avtar over tid Organiske: utypiske bilder, synshallusinasjoner. Ved tumorer, degenerative tilstander i hjerne, rus / intoxikasjoner Organiske: utypiske bilder, synshallusinasjoner. Ved tumorer, degenerative tilstander i hjerne, rus / intoxikasjoner

15 Behandling psykose Akutt Akutt Ro, søvn, begrense inntrykk, unngå skade / vold Ro, søvn, begrense inntrykk, unngå skade / vold Dempende benzo og/el nevroleptika Dempende benzo og/el nevroleptika Antipsykotika; 2. gen i utg pkt Antipsykotika; 2. gen i utg pkt Etter akuttfase / oppfølging / forebygge tilbakefall Etter akuttfase / oppfølging / forebygge tilbakefall Individuell plan med adekvat innhold Individuell plan med adekvat innhold Antipsykotika; 2. gen i utg pkt Antipsykotika; 2. gen i utg pkt Regelmessig kontakt 1-4 ganger årlig (fastlege el spesialist) Regelmessig kontakt 1-4 ganger årlig (fastlege el spesialist) Innleggelse ved behov / når ikke omgivelser takler Innleggelse ved behov / når ikke omgivelser takler Henvise 2. linje Henvise 2. linje Unge, nysyke, uklare bilder, funksjonstap ol hyppigere oppfølg) Unge, nysyke, uklare bilder, funksjonstap ol hyppigere oppfølg) behandlingsresistente behandlingsresistente etter behov etter behov

16 Antipsykotika pr i dag Blokade av Dopaminreseptorer, særlig D 2 Blokade av Dopaminreseptorer, særlig D 2 Frontalt: bedre initiativ og kognisjon Frontalt: bedre initiativ og kognisjon Subcorticalt: fjerne hallusinasjoner Subcorticalt: fjerne hallusinasjoner Sentralt: Parkinsonistiske bivirkninger, prolaktinsekresjon (mindre ved 5HT-blokade på nye) Sentralt: Parkinsonistiske bivirkninger, prolaktinsekresjon (mindre ved 5HT-blokade på nye) Blokade av histaminer Blokade av histaminer Sedasjon Sedasjon Økt matlyst og evt vektøkning Økt matlyst og evt vektøkning Annet, HT etc Annet, HT etc Bivirkninger for øvrig: Bivirkninger for øvrig: Cholingerg Cholingerg Akatisi Akatisi Rigiditet Rigiditet Sedasjon Sedasjon NB Malignt nevroleptikasyndrom NB Malignt nevroleptikasyndrom

17 forts Antipsykotika Retningslinjer varighet Retningslinjer varighet Akutt forbigående psykose 9 mnd Akutt forbigående psykose 9 mnd Schizofreni 2 år Schizofreni 2 år Andre: vurder…. Andre: vurder…. Noen medikamenter og noe effekter ila timer, noen etter flere uker Noen medikamenter og noe effekter ila timer, noen etter flere uker Gravide: 1. gen er i alle fall trygge… Gravide: 1. gen er i alle fall trygge… Nye? Glutamat-systemet, antiinflammatoriske etc Nye? Glutamat-systemet, antiinflammatoriske etc Diff diagnoser annerledes: eks bipolar eller epilepsi Diff diagnoser annerledes: eks bipolar eller epilepsi

18 Akutt Suicidalitet Innleggelse akutt, trygg transport til sykehus Innleggelse akutt, trygg transport til sykehus Faresignaler: Faresignaler: Tidligere suicidforsøk Tidligere suicidforsøk Konkrete planer Konkrete planer Dypt deprimert, evt psykotisk depresjon Dypt deprimert, evt psykotisk depresjon Tap / krenkelse (reell eller opplevd slik av pas) Tap / krenkelse (reell eller opplevd slik av pas) Avflatet, ”tung og svart”, ”magefølelse” Avflatet, ”tung og svart”, ”magefølelse” Obs atypiske depresjoner Obs atypiske depresjoner Klinisk vurdering!!!! Klinisk vurdering!!!!

19 Kronisk suicidalitet Hele tiden (over dager – mnd – år) noe tanker, trusler etc Hele tiden (over dager – mnd – år) noe tanker, trusler etc Skal som hovedregel ikke være innlagt Skal som hovedregel ikke være innlagt Ofte henvise spesialisthelsetjenesten (DPS / pol klin) for samarbeid om oppfølging Ofte henvise spesialisthelsetjenesten (DPS / pol klin) for samarbeid om oppfølging Ballanse Ballanse Farlig tilstand Farlig tilstand Må få leve livet sitt Må få leve livet sitt

20 Selvskading Fysisk smerte for å ”overdøve” psykisk smerte. Fysisk smerte for å ”overdøve” psykisk smerte. Håndtering akutt: Håndtering akutt: Snakk KORT med pas om hva som er trist / gjør vondt psykisk Snakk KORT med pas om hva som er trist / gjør vondt psykisk Kort generelt om vondt (eks vond barndom) Kort generelt om vondt (eks vond barndom) Spesiell utløsende årsak akutt? (eks venninne devaluert en) Spesiell utløsende årsak akutt? (eks venninne devaluert en) Vis til å snakke med fast behandler på dagtid Vis til å snakke med fast behandler på dagtid Evt ringeavtale / telefonnummer til spl ol Evt ringeavtale / telefonnummer til spl ol IKKE fokuser på selve skaden verken opp el ned (bare håndtere evt intox, kutt med sutur etc): det er ikke det som er pasientens primære problem IKKE fokuser på selve skaden verken opp el ned (bare håndtere evt intox, kutt med sutur etc): det er ikke det som er pasientens primære problem Terapi Terapi Avlære selvskadingen: andre reaksjonsmåter som ringe sykehus, venn – skrive ned ting, aktivisere seg med mer Avlære selvskadingen: andre reaksjonsmåter som ringe sykehus, venn – skrive ned ting, aktivisere seg med mer Jobbe over tid psykoterapeutisk med den opprinnelige årsaken og håndtering av det i hht generelle psykoterapeutiske prinsipper Jobbe over tid psykoterapeutisk med den opprinnelige årsaken og håndtering av det i hht generelle psykoterapeutiske prinsipper

21 Depresjonssymptomer Tristhet Tristhet Pessimisme Pessimisme Søvnvansker (morgenforstemning) Søvnvansker (morgenforstemning) Anhedoni, nedsatt seksuell lyst Anhedoni, nedsatt seksuell lyst Redusert matlyst, vekttap Redusert matlyst, vekttap Angst Angst Suicidalitet / dødstanke Suicidalitet / dødstanke Økt matlyst Økt matlyst Økt søvn Økt søvn Irritabilitet Irritabilitet Endring fra normal Endring fra normal Over 2 uker Over 2 uker

22 Depresjon Varighet > 2 uker typiske + evt atypiske symptomer Varighet > 2 uker typiske + evt atypiske symptomer MADRS MADRS Viktige symptomer, sjekkliste men ikke diagnostisk Viktige symptomer, sjekkliste men ikke diagnostisk Gradering bl.a. for behandlingsmonitorering Gradering bl.a. for behandlingsmonitorering Evt psykotisk Evt psykotisk Sucidalitet: psykotisk og tidlig fase respons på behandling OBS! Sucidalitet: psykotisk og tidlig fase respons på behandling OBS! SSRI, obs evt bipolare skal ha annen SSRI, obs evt bipolare skal ha annen Benzo ved behov, obs avhengighet Benzo ved behov, obs avhengighet Henvise 2. linje: suicidalitet, dyp depresjon, behandlingsresistens Henvise 2. linje: suicidalitet, dyp depresjon, behandlingsresistens

23 Medication affecting monoamine level in synapses R R R R MAO Action Reuptake Degradation Groups of medication Inhibit reuptake SSRI / SNRI / SSNRI /TCA Inhibit degradation MAO-I SSRI SNRI TCA MAO-inhibitors Anti-anxiety effect Anti-depressive effect

24 Depresjonsbehandling TCA, SSRI / SNRI, MAO-hemmere TCA, SSRI / SNRI, MAO-hemmere 2 – 3 uker før effekt, tas daglig 2 – 3 uker før effekt, tas daglig Oppstartbivirkninger ”mer angst” går som regel over etter 1 – 4 uker (evt benzo) Oppstartbivirkninger ”mer angst” går som regel over etter 1 – 4 uker (evt benzo) SSRI / SNRI: ikke letale overdoser, men mindre potent SSRI / SNRI: ikke letale overdoser, men mindre potent 1. gangsdepresjon: Behandle 6 - 9 mnd etter tilfriskning, lengre etter residiverende depresjon 1. gangsdepresjon: Behandle 6 - 9 mnd etter tilfriskning, lengre etter residiverende depresjon Residiverende depresjon: Behandle over år Residiverende depresjon: Behandle over år ECT ECT Li og andre stemningsstabilisatorer Li og andre stemningsstabilisatorer Psykoterapi Psykoterapi Kognitiv, Psykodynamisk, Gruppe mm Kognitiv, Psykodynamisk, Gruppe mm

25 Relevant brain areas regarding affect Brain stem and cerebellum Spinal cord Frontal lobe Amygdala Pituitary gland Hippocampus Hypothalamus Front Back Medial part / saggital section Temporal lobe

26 Disorders of affective systems Cortex Amygdala Autonomic response, with adrenaline etc Hypothalamus PAG Motor responce CRH-release  ACTH  cortisol + Hippocampus - Monoaminet sereotonin bremser Monoaminet serotonin bremser Emosjoner

27 Angst Normal reaksjon – sns aktivert samt redsel Normal reaksjon – sns aktivert samt redsel Symptom ved andre psykiatriske lidelser Symptom ved andre psykiatriske lidelser Angst-syndromer, behandling Angst-syndromer, behandling GAD: psykoterapi, SSRI GAD: psykoterapi, SSRI Fobier: kognitiv atferdsterapi hvis problem Fobier: kognitiv atferdsterapi hvis problem Panikklidelse: psykoterapi, SSRI Panikklidelse: psykoterapi, SSRI Benzo? Benzo? Forklare: ikke farlig, pusteteknikk, blir ikke gal eller død Forklare: ikke farlig, pusteteknikk, blir ikke gal eller død Sjelden innleggelsesbehov, i alle fall ikke akutt Sjelden innleggelsesbehov, i alle fall ikke akutt

28

29 Benzodiazepiner Binder GABA-reseptorer frontalt og styrker hemmingen av amygdala Binder GABA-reseptorer frontalt og styrker hemmingen av amygdala Tilvenningsfare, abstinensreaksjoner Tilvenningsfare, abstinensreaksjoner Bruk ved behov inntil 1 x pr uke eller inntil 1 uke sammenhengende OK når indikasjon Bruk ved behov inntil 1 x pr uke eller inntil 1 uke sammenhengende OK når indikasjon Indikasjoner Indikasjoner Psykotisk angst Psykotisk angst Dyp depresjon Dyp depresjon Mani Mani Angst? Angst?

30 Mani Typiske symptomer Typiske symptomer Redusert søvnbehov, aktiv fysisk / tale, ukritisk (økonomi, sex med mer), grandios Redusert søvnbehov, aktiv fysisk / tale, ukritisk (økonomi, sex med mer), grandios Skifte fra normaltilstand Skifte fra normaltilstand Evt hypomani: lavere grad Evt hypomani: lavere grad Ofte behov for akutt innleggelse (hindre blamering, skade etc) Ofte behov for akutt innleggelse (hindre blamering, skade etc) Behandling Behandling Akutt: Sederende nevroleptika, benzodiazepiner, stemningsstabilisator,Li, evt ECT. Akutt: Sederende nevroleptika, benzodiazepiner, stemningsstabilisator,Li, evt ECT. Oppfølging: Oppfølging: Info om fare for gjentagelse, Vurder som bipolar lidelse Info om fare for gjentagelse, Vurder som bipolar lidelse

31 Bipolar lidelse Med eller uten depresjon Med eller uten depresjon Mani 2 el flere ganger el mani + depresjon: Bipolar I Mani 2 el flere ganger el mani + depresjon: Bipolar I Hypoman 2 el flere ganger el hypoman + depresjon: Bipolar II Hypoman 2 el flere ganger el hypoman + depresjon: Bipolar II Betydelig genetisk komponent Betydelig genetisk komponent Behandling Behandling Stemningsstabilisator inkl antiepileptika, Li, antipsykotika behandle og forebygge Stemningsstabilisator inkl antiepileptika, Li, antipsykotika behandle og forebygge Stabilitet (søvn, jobb, alkohol / rus etc) Stabilitet (søvn, jobb, alkohol / rus etc) Håndtere svingninger Håndtere svingninger IKKE antidepressiva alene ( → mani) IKKE antidepressiva alene ( → mani)

32 Stemningsstabilisatorer Virkemekanismer ved bipolar ikke endelig klar, påvirker flere i.c. signalsystemer Virkemekanismer ved bipolar ikke endelig klar, påvirker flere i.c. signalsystemer Li Li Serumspeil 0,7 – 1,0 ved bipolar lidelse, 0,5 – 0,7 ved unipolar depresjon. Smalt vindu. Serumspeil 0,7 – 1,0 ved bipolar lidelse, 0,5 – 0,7 ved unipolar depresjon. Smalt vindu. Bivirkinger: nyre, thyroidea, skjelving Bivirkinger: nyre, thyroidea, skjelving Antiepileptika: Valproat, Karbamazepin, Lamotrigin (lite potent mot mani) m fl Antiepileptika: Valproat, Karbamazepin, Lamotrigin (lite potent mot mani) m fl Individuell dose, økes ved forverring Individuell dose, økes ved forverring Medikamentinteraksjoner mm Medikamentinteraksjoner mm Antipsykotika Antipsykotika

33 Personlighetsforstyrrelser Finnes konsistent (ikke episodisk) i voksen alder og var til stede allerede i barne- / ungdomsalder Finnes konsistent (ikke episodisk) i voksen alder og var til stede allerede i barne- / ungdomsalder Påvirker pasientens liv (jobb, personlige relasjoner) Påvirker pasientens liv (jobb, personlige relasjoner) Obs: i depresjon, mani, kriser kan mange ha slike trekk uten å ha PF Obs: i depresjon, mani, kriser kan mange ha slike trekk uten å ha PF Kan bedres med alder / modning Kan bedres med alder / modning Behandling varierer avhengig av type: Behandling varierer avhengig av type: Emosjonelt ustabil: psykoterapi, autonomiutvikling, evt stemningssatbilisator Emosjonelt ustabil: psykoterapi, autonomiutvikling, evt stemningssatbilisator Dyssosial: vanskelig Dyssosial: vanskelig Engstelig: eksponere / øve Engstelig: eksponere / øve Med mer Med mer Obs benzo miste fornuftig kontroll. Uheldig Obs benzo miste fornuftig kontroll. Uheldig

34 Spiseforstyrrelser Tydelig kombinasjon somatikk – psykiatri: også i behandling Tydelig kombinasjon somatikk – psykiatri: også i behandling Komorbiditet Komorbiditet

35 Søvnforstyrrelser Skille ulike typer Skille ulike typer Medikamenter Medikamenter Søvnhygiene Søvnhygiene Lys Lys Forsere søvn Forsere søvn

36 OCD Kan være svært invalidiserende Kan være svært invalidiserende Behandling Behandling Atferdsterapi på handlingene Atferdsterapi på handlingene SSRI, særlig fevarin SSRI, særlig fevarin Tvang kan være et symptom også ved schizofreni Tvang kan være et symptom også ved schizofreni

37 ADHD Spes utredning Spes utredning Før voksen alder Før voksen alder Medisin løser ikke alle problemer… Medisin løser ikke alle problemer…

38 Psykofarmakologi Benzo Benzo Antipsykotika Antipsykotika Antidepressiva Antidepressiva Stemningsstabilisator Stemningsstabilisator

39 Rus Skille rus-effekt fra primær psykiatri Skille rus-effekt fra primær psykiatri Ulike rusmidler Ulike rusmidler Klinisk bilde Klinisk bilde Tiltak akutt Tiltak akutt Langtidshåndtering Langtidshåndtering Psykoterapi Psykoterapi Miljøtiltak Miljøtiltak Farmakologi Farmakologi

40 Eksamensforberedelse Det du likevel må kunne som lege for Det du likevel må kunne som lege for Ikke skade / ta livet av folk Ikke skade / ta livet av folk Bidra til at folk får helsereddende hjelp Bidra til at folk får helsereddende hjelp Momenter i forelesningen her Momenter i forelesningen her Repetisjoner i de enkelte forelesninger, det forelesere vektlegger Repetisjoner i de enkelte forelesninger, det forelesere vektlegger Tidligere eksamener Tidligere eksamener