TRIAL LECTURE Delirium and dementia – interrelations and consequences for treatment - sammenhenger og konsekvenser for behandling Bjørn Erik Neerland (6.

Presentasjon om: "TRIAL LECTURE Delirium and dementia – interrelations and consequences for treatment - sammenhenger og konsekvenser for behandling Bjørn Erik Neerland (6."— Utskrift av presentasjonen:

1 TRIAL LECTURE Delirium and dementia – interrelations and consequences for treatment - sammenhenger og konsekvenser for behandling Bjørn Erik Neerland (6 June 2018) 16 Oktober 2018 – Ger-IT Oslo Delirium Research Group University of Oslo & Oslo University Hospital

2 Demens Delirium Kronisk tilstand Progressiv Irreversibel
Hjemmeboende/sykehjem Akutt endring i mental status Underliggende årsak Reversibel Sykehus

3 Demens Delirium Demens 2-6x Vanlig Uoppdaget
Uønskede hendelser og komplikasjoner Utfordrende for helsepersonell - “vanskelige pasienter”

4 Disposisjon Delirium Demens Interrelasjoner/sammenhenger
Forebygging og behandling Oppsummering Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

5 Photo: Rita Romskaug delirium Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

6 Delirium - diagnosen Delirium er en akutt forstyrrelse i oppmerksomhet og bevissthet/klarhet Tenderer til å fluktuere Påvirkning av kognisjon Delirium er per definisjon forårsaket av en underliggende medisinsk tilstand, forgiftning, abstinens eller en kombinasjon av flere årsaker Photo: Rita Romskaug Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5) (AmericanPsychiatricAssociation, 2013) Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

7 Delirium - diagnosen Klinisk diagnose, ved å vurdere om kriteriene er oppfylt Ingen blodprøve eller røntgenundersøkelse er diagnostisk for delirium De mest brukte screening-verktøyene for delirium er The Confusion Assessment Method (CAM) The 4AT Inouye, 1990 Bellelli, 2014 Norskgeriatri.no Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

8 Delirium - motoriske subtyper
Hyperaktiv - «agitert» Økt og ukontrollert motorisk aktivitet Rastløs, vandrende Hypoaktiv – «stille» Reduserte og langsomme motoriske funksjoner Nedsatt reaksjonsevne Mindre og tregere tale Blandet Meagher 2008, 2014 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

9 Delirium er en vanlig tilstand
Delirium hos 10-20% av alle akutte medisinske innleggelser Pendlebury, 2015 Marcantonio, 2017 Høyest forekomst blant de eldste og de mest alvorlig syke pasientene Vasilevskis, 2012 Inouye, 2014 Hos 50% av pas med hoftebrudd Juliebø, 2009 Intensivpasienter med mekanisk ventilasjon 60-70% Pandharipande, 2013 Pas med demens: 50% utvikler delirium når de legges inn akutt på sykehus Gross, 2012 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

10 Delirium er forbundet med dårlig prognose
Vond og skremmende opplevelse Fall Lengre sykehusopphold Tap av funksjon Kognitiv forverring En vesentlig postoperativ komplikasjon Behov for sykehjem Død Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

11 Demens Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

12 Demens - definisjon Demens er en kronisk og progressiv tilstand, kjennetegnet ved kognitiv svikt funksjonssvikt endring i personlighet og sosial atferd Ulike demenssykdommer Alzheimers sykdom er vanligst Vaskulær demens Demens med Lewy-legemer Blandet type, med elementer fra mer enn en demenstype er vanlig Robinson, BMJ 2015 Livingston, Lancet 2017 International statistical classification of diseases , 10th revision. WHO 2016 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

13 Demens er vanlig tilstand
Globalt 47 millioner in 2015 Forventer en tredobling innen 2050 Livingston, 2017 Norge med demens pårørende Nasjonalforeningen for folkehelsen, 2017 På generelle sykehus 20-42% av pasienter > 70 år Sampson, 2009, Timmons, 2015, Travers, 2013 Blant pasienter med delirium 51-68% Morandi , 2014, Jackson , 2016 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

14 Atferds og psykiatriske symptomer ved demens (APSD)
Vanlig og øker med alvorlighetsgraden av demens Behandlingen bør være psykologisk, sosial og miljøbehandling Hospitaliserte pasienter med demens vil ofte presentere APSD (75%) Utfordrende for helsepersonell APSD i kombinasjon med delirium Langsommere bedring Mer agitation og søvnforstyrrelser Flere medisiner APSD Psykose VrangforestillingerHallusinasjoner Søvnforstyrrelser Affektive Depresjon Angst Apati Apetittforstyrrelser Hyperaktivitet Livingston, 2017 Selbæk, 2013 Sampson, 2014 Abengana, 2017 Landreville, 2013 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

15 Demens og andre medisinske problemer over tid
Medisinske problemer kan gi uspesifikke symptomer Fall Funksjonssvikt Delirium Noen ganger feiltolket som “plutselig forverring av demens” Personen selv vil ofte ikke være i stand til å fortelle hva som er galt En rask endring i mental status eller atferd kan skyldes en alvorlig medisinsk tilstand Grundig vurdering Rask behandling Pårørende Omsorgs-givere Hjemme-tjeneste Fastleger Ansatte ved legevakt og sykehus Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

16 Delirium Demens Delirium Dementia * Ofte redusert ved alvorlig demens
Start Rask Timer/dager Gradvis Progressiv Måneder/år Oppmerksomhet og bevissthet Svingende Sløv eller agitert Oppmerksomhetssvikt Stabilt Oftest normal* Våken Søvn Forstyrret døgnrytme, uvanlig forvirring Kan være endret, habituell nattevandring Tenkning Desorganisert Usammenhengende Lett distraherbar Særlig redusert korttidshukommelse Persepsjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Oftest normal Delirium Dementia * Ofte redusert ved alvorlig demens Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

17 Delirium superimposed on dementia – delirium hos pasienter med demens
Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

18 Delirium superimposed on dementia – delirium hos pasienter med demens
Diagnostiske utfordringer Ofte ingen komparentopplysninger i akutte situasjoner Overlappende symptomer med demens Desorientering, vrangforestillinger og hallusinasjoner (som ved APSD) Redusert oppmerksomhet (som ved alvorlig demens) Fluktuasjon, hallusinasjoner og brå endringer (som ved demens med Lewy-legemer) Feiltolket som demens eller depresjon Ikke alle “atferdsproblemer” eller “uro” er delirium Delirium Demens Fick, 2002 Morandi , 2017 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

19 Diagnosikk av delirium hos pasienter med demens
Historie med akutt endring! Vurdering av våkenhetsgrad (arousal) og oppmerksomhet (attention) er nyttig Observational Scale of Level of Arousal (OSLA) Oppmerksomhetstester Årets måneder baklengs Ukedagene baklengs Nedtelling fra 20 til 1 SAVEAHEAART Noen ganger er diagnosen kun mulig å stille retrospektivt Hvis i tvil – håndtering som om delirium! Age Aging 2018, Quispel - Aggenbach Quispel – Aggenbach, 2018 Richardson, 2017 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

20 Demens – en risikofaktor for delirium
Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

21 Demens – en betydelig risikofaktor for delirium
Demens øker risiko for delirium x 2-6 Legevakt og akuttmottak Planlagt kirurgi Akutt kirurgi/hoftebrudd Medisinske og geriatriske sengeposter Demens gjør en person sårbar for å utvikle delirium selv ved en lett akutt påvirkning F eks liten infeksjon eller sederende medisin Ahmed, 2014, Fong, 2015 Inouye, 1999 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

22 Deliriøse pasienter har ofte (ukjent) demens
Prevalens av demens på sykehus >20%, høyere hos de eldste (40%?) < 50 % er kjent/diagnostistert Eldre pasienter med delirium 60% har demens > 50 % udiagnostisert Eldre pasienter med delirium General hospital Sampson 2009, Mukadam 2011 Jackson 2017, Livingston 2017 Jackson 2016 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

23 Forekomst av delirium og kognitiv svikt – norske data fra 14 mars 2018
10 sykehus N=118 Vurdert av geriatere vha screening-verktøyet 4AT Delirium eller kognitiv svikt ble innlagt både Medisinske Kirurgiske Ortopediske og “Andre” avdelinger Evensen, et al (submitted) Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

24 Diagnosikk av demens/kronisk kognitiv svikt hos pasienter med delirium
Kan bli oppdaget ved bruk av IQCODE-SF Spørreskjema til pårørende Skårer endringer i hukommelse og kognitiv funksjon over en 10-års periode Diagnose Tilpasset: Behandling på sykehuset (in-hospital care) Bred geriatrisk vurdering (CGA) Planlagt utskrivelse Oppfølging og kontroll Tilpassede helsetjenester Jorm, 1994 Jackson, 2016 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

25 Delirium – en risiko for demens
Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

26 Delirium – en risikofaktor for demens
Delirium er assosiert med forverring av demens Fong, 2009 Davis, 2012, 2017 Krogseth, unpublished Patofysiologi Delirium representerer en potensielt uavhengig patologisk mekanisme til å utvikle demens, særlig i nærværet av demenspatologi Davis, 2017 Preliminære resultater (N=210) fra en ny og upublisert studie av Maria Krogseth indikerer at delirium forverrer kognitiv funksjon hos pas med demens Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

27 Delirium – en risikofaktor for demens?
Imidlertid, ikke alle studier har vist en slik assosiasjon Hjertekirurgi Et tydelig og langvarig fall i kognitiv funksjon, men ikke sign. forskjeller etter 1 år Tilbake til preoperativ kognitiv funksjon: Uten delirium: 1 måned Med delirium: 1 år Sacynzki , 2012 Eide, 2016 God kognitiv funksjon før kirurgi Er det farligere å få delirium hvis hjernefunksjonen allerede er svekket? Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

28 Potensielle mekanismer for hvordan delirium kan lede til demens
1. Delirium demaskerer uoppdaget eller “preklinisk” demens Demenspatologien er ansvarlig for ytterligere kognitiv forferring Precipitating factor 2 2. Felles bakenforliggende årsaksfaktor Sepsis, kirurgi, medikamenter 3 Dementia? Delirium Dementia 3. Delirium bidrar uavhengig til demens Patofysiologi ukjent 1 Inspired by Fong 2015 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

29 Delirium som risikofaktor for demens – noen kunnskapshull
Ingen studier har vurdert BÅDE Baseline OG langtids kognitiv funksjon OG Delirium Trengs kunnskap om betydningen av delirium i seg selv justere for skrøpelighet, komorbiditet og alvorlighetsgrad av sykdom To pågående prosjekter: Krogseth: Prognosis after delirium in older people receiving home nursing Richardson, Davis: Delirium and Cognitive Impact in Dementia study (DECIDE) Delirium Dementia Precipitating factor Dementia? Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

30 Can new-onset dementia or worsening of dementia be prevented by improving delirium care?
Vi trenger mer kunnskap om: 1. Er delirium en modifiserbar risikofaktor for nyoppstått demens eller for forverring av demens? 2. Vil forebygging av delirium forebygge nyoppstått demens eller forverring av demens? 3. Vil behandling av delirium….? 4 I så fall – noen dimensjoner ved delirium som er spesielt viktige? Konsekvenser for forskning: Fremtidige studier av delirium bør ha langsiktig kognitiv funksjon som et utkomme Konsekvenser for klinisk praksis: Implementering av “best practice” i deliriumbehandllingen – across all settings Delirium Dementia Precipitating factor Dementia? Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

31 Interrelations – consequences for treatment Sammenhenger og konsekvenser for behandling
Demens er en risikofaktor for delirium Identifisere pasienter med høy risiko Forebygge delirium Oppdage delirium Delirium og demens er ofte tilstede samtidig (Delirium superimposed on dementia) Ta hensyn til spesifikke behovene til pasienter med demens Delirium er en risikofaktor for demens Forebygging og behandling av delirium kan ha langtidseffekter Sikre tilpasset oppfølging Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

32 Forebygging og behandling av delirium
Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

33 Ikke –farmakologisk forebygging av delirium
Ikke-farmakologiske multikomponent intervensjoner er den beste og mest effektive strategien for å forebygge delirium ↓delirium 30-50%, ↓fall 60% Young, 2010, Hshieh , 2015, Siddiqi , 2016 De individuelle komponentene varierer mellom studiene, men har til felles: “a holistic, person-centred approach with particular attention paid to creating a reassuring and therapeutic environment” Siddiqi, 2016 Mer begrenset evidens for forebygging av delirium hos pasienter med demens Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

34 Effekten blant medisinske og kirurgiske pasienter er: ↓30-40%
Det er sterk evidens som støtter multikomponent intervensjoner for å forebygge delirium hos pasienter på sykehus Effekten blant medisinske og kirurgiske pasienter er: ↓30-40% Slike intervensjoner for forebygging av delirium bør implementeres i behandlingsrutinene for alle pasienter på sykehus Siddiqi, 2016 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

35 Encourage the person to walk and do active exercises Surroundings
Be delirium aware Limited mobility Encourage the person to walk and do active exercises Surroundings Keep the surroundings familiar Avoid moving the person unnecessarily Cognitive impairment/disorientation Use clock and calendar Talk to the person to help orientate them Hearing aids and glasses Carers Make sure support is provided by carers who are familiar to them Catheters Avoid using a catheter as far as possible Poor food and fluid intake Encourage to eat and drink Pain Look for signs of pain, particularly if the person has dementia Make sure pain is well-managed Disturbed sleep Avoid disturbing the person during sleep periods Constipation and urinary retention Prevent/address constipation Be aware of urinary retention Medication Review their medications NICE guidelines, Young 2010 American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older, Adults, 2015 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

36 Farmakologisk forebygging og behandling av delirium
Ikke overbevisende evidens at medikamenter kan forebygge delirium, hverken i elektive eller i akutte situasjoner Oh, 2017 Siddiqi, 2016 Svært får deliriumstudier har vurdert langtids kognitiv og allmenn funksjon de Jonghe, 2014 Så vidt jeg kjenner til, har ingen vist effekt på langtids kongitiv funksjon dexmedetomidine olanzapine clometiazol melatonin diazepam rivastigmin clonidine oxazepam donepezil risperidone zopiclone haloperidol quetiapine Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

37 Grunnleggende behandling av delirium
Påvise og behandle utløsende årsaker Årsakene ligger som oftest utenfor hjernen Ofte mer enn én etiologisk faktor tilstede Optimalisere komorbide tilstander og fysiologi Håndtere atferdsforstyrrelser og “distress” Forebygge komplikasjoner Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

38 Pharmacological treatment of delirium
Antipsychotics Widely used. Conflicting evidence of effect. Risk of harm Benzodiazepines Unfavourable for most patients Cholinesterase inhibitors Probably not effective Melatonin Probably not effective (but safe) α-2-agonist dexmedetomidine Promising (but expensive and only i.v. administration) Statins No Steroids Ketamine Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

39 Prevention: 7 studies – no significant effect on incidence
JAGS 2016 Prevention: 7 studies – no significant effect on incidence All (19 studies): No association with duration, severity, hospital/ICU LOS, mortality Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

40 Meagher, 2017 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

41 Antipsykotika og benzodiazepiner – ved delirium og demens
Risiko for bivirkninger Sedasjon Fall Antipsykotika Ekstrapyramidale symptomer (“parkinsonisme”) Kardiovaskulære hendelser Død Økt risiko: Alder Demens “disability” Spesielt forsiktige hos pasienter med “delirium superimposed on dementia” Kales, 2015 Maust and Kales, 2016 Livingston, 2017 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

42 Når skal vi bruke medikamenter – ved delirium, DSD, APSD?
Hvis pasienten er svært plaget (“severe distress”) Hvis nødvendig for pasientsikkerhet Til fare for seg selv eller andre Hvis nødvendig for å gjennomføre nødvendig diagnostikk eller behandling Lover vi må forholde oss til Helsepersonelloven §7 Øyeblikkelig hjelp Pasientrettighetsloven Kap 4A Kortvarig bruk, lav dose antipsykotika Benzodiazepiner fortrinnsvis kun til pas med alkohol- eller benzodiazepin-abstinens Alltid en avveining Alltid i tillegg til (ikke i stedet for) ikke-farmakologiske tiltak Marcantonio, 2017 Oh, 2017 Livingston, 2017 NICE guidelines, 2010 Meagher, 2017 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

43 Forebygging og behandling I et større perspektiv
Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

44 Demens og delirium på sykehus
Lite gjenkjent, 50% forblir uoppdaget Økt fallrisiko Økt mortalitet Økt risiko for reinnleggelse Lidelse og bekymring for pasient og familie Utfordring for helsepersonell Reynish, 2017 Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

45 Et videre perspektiv på forebygging av delirium
Fallforebygging Medisingjennomgang Ernæring Alkohol-inntak Hospital at home? Demensvennlig behandling – deliriumvennlig behandling Akutt syk Legevakt Sykehus Delirium Fall ↓Funksjon & kognisjon Planlagt kirurgi Sykehus Delirium Komplikasjoner ↓Funksjon & kognisjon Hjemme-boende Demens? Preoperativ vurdering Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

46 “Demens – og delirium – vennlig”
Demensvennlige sykehus Nasjonalforeningen for folkehelsen i samarbeid med andre organisasjoner og pilot-sykehus Alle kan lære mer om demens og delirium og hvordan man kan gjøre en forskjell Pasient og pårørende Helsepersonell på sykehus Helsepersonell i kommunen Fastleger og legevakt Helseledere og -politikere Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

47 “Demens – og delirium – vennlig” Vi kan forbedre behandlingen av pasienter med kognitiv svikt ved å…
Lære å gjenkjenne delirium/demens Forebygge delirium Fokusere på pasientsikkerhet og fallforebygging Gi behandling av høy kvalitet tilpasset pasienter med delirium/demens Diskutere behandlingsmål Sørge for tilpasset omsorg ved utskrivelse & egnet oppfølging Manglende kjennskap til delirium/demens er et sikkerhets- og kvalitetsproblem Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

48 Viktig å dele vår kunnskap med ledere og beslutningstakere
Store gap mellom kunnskap om “best care” og implementering av denne på alle nivåer i helsetjenesten Viktig å dele vår kunnskap med ledere og beslutningstakere Eksempel: Oslo University Hospital consultation draft for the development plan (138 pages): Elderly: 35 Dementia: 1 Delirium: 0 Geriatrics: 4 (vague) Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

49 Nasjonalforeningen for folkehelsen svarte og forklarte hva et demensvennlig sykehus bør være
Disse kommentarene er nå tatt med i den endelige versjonen av utviklingsplanen Men… Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

50 OPPSUMMERING Delirium og demens er vanlig på sykehus, tilstandene overses ofte og er assosiert med komplikasjoner og dårlig prognose Helsepersonell, ledere og beslutningstakere trenger kunnskap om demens og delirium Bedre gjenkjennelse av demens og delirium er viktig for å forbedre pasientsikkerhet, pasientens opplevelse og videre forløp Ikke-farmakologiske tiltak er grunnleggende i håndtering av atferdsproblemer Det trengs mer forskning for å undersøke betydningen av delirium for det videre kognitive forløpet Photo: Rita Romskaug Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

51 Takk for meg!