Forbedringsarbeid i praksis

Presentasjon om: "Forbedringsarbeid i praksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Forbedringsarbeid i praksis
Kari Annette Os Seniorrådgiver Ledere for team i ord ln

2 Hvorfor forbedringskunnskap?
Utfordringer i helse og omsorgstjenesten er ofte komplekse og påvirkes av svært mange direkte og indirekte faktorer. Kan evt. si noe om «the messiness of Life», utfordringsbilde vi ser i helsetjenesten og dets kompleksitet. Trenger et rammeverk for å forstå og løse disse utfodringene. Så hva betyr det at forbedringskunnskapen skal være bærende og hvordan henger det sammen med profesjonskunnskapen? La oss starte med en liten erkjennelse. Helsevesenet og medisinens kompleksitet – og det utfordringsbilde som vi ofte møter i helsevesenet. Vise til referansen som er veldig bra lesning 

3 Forbedringskunnskap + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten
-system -variasjon -psykologi -erfaringslæring Kontinuerlig forbedring av helsetjenesten Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier + Altså er forbedringskunnskapen et rammeverkt for bryte ned denne kompleksiteten og på den måten kunne bedre forstå og ta tak i de utfordringer vi møter på – og ønsker å gjøre noe med. Hvor mange har sett denne figuren før? I en artikkel fra 1993 publiserte Batalden og Stoltz en modell som tydeliggjør behovet for forbedringskunnskap i helsetjenesten. Denne modellen deler litt grovt mellom to kunnskapsdomener som er nødvendige i forbedringsarbeid, profesjonskunnskap (begrepet profesjonell kunnskap er også brukt her) og forbedringskunnskap. Som vi snakket om innledningsvis i dag, ligger det en erkjennelse bak om at det tar langt tid før nye ideer eller kunnskap blir en del av daglig praksis. Det har også vist seg at den behandling eller undersøkelser man tror alle pasientene får, faktisk kun gis til 60-80% av pasientene og brukerne. For å lykkes med å forbedre norsk helse- og omsorgstjeneste i takt med den stadig raskere utviklingen, trenger helsepersonell både klinisk kunnskap og kunnskap om forbedringsarbeid. Det meste av den gode pasientbehandlingen er resultat av en lang tradisjon for å drive forbedring, basert på faglig grunnlag, erfaringskunnskap og de verdier som preger profesjonenes kultur (profesjonell kunnskap). Forbedringsarbeid er ikke noe nytt som sådann. Forbedringskunnskap er et supplement som kan bidra til å forstå og analysere systemer, samhandling og prosesser. Systemkunnskap gjør det enklere å innarbeide kunnskapsbasert praksis, forstå variasjon og forbedre hele pasientforløpet. Kontinuerlig forbedring oppnås ved å kombinere profesjonell kunnskap og forbedringskunnskap. Lese mer om forbedringskunnskapens «historie»? Parry GJ. A Brief History of Quality Improvement. Journal of Oncology Practice May;10(3):

4 Fire dimensjoner Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for psykologi i endringsprosesser, team og motivasjon Forståelse for de lokale verdier og kulturer i virksomheten Høyre siden i den forrige modellen har også blitt illustrert som en linse eller forstørrelsesglass. Tanke er jo da at vi ved å se på utfordringsbilde vårt gjennom hver og en av dem, kan analysere og forstå det bedre slik at det er lettere å gjøre noe med det. Linsen består da av 4 hoved-dimensjoner eller områder. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer Forståelse for variasjon i prosesser   Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om systemet vårt og hvordan vi skal endre og hvordan gjøre endringer i dette systemet. Forståelse for psykologi i endringsprosesser La oss gå litt nærmere gjennom hver enkelt av dem. Forståelse for variasjon i prosesser, studer variasjon og mål framskritt

5 1. Systemforståelse La oss starte med system forståelse eller forståelse for virksomheter og tjenester som systemer: Hva mener vi med et system? Et system – består av aktører, roller eller mennesker, handlings og beslutningsprosesser som er gjensidig avhengig av hverandre. F.eks. et akuttmottak. Helsevesenet består av svært mange komplekse prosesser, og systemer, en stadig hurtigere utvikling av kunnskap og er ikke minst befolket at mennesker med de begrensninger vi har. I dette komplekse systemet er det en fare for at feil skjer. Vet vi at feil skjer- vi har tall på antall pasientskader. Vi vet også at de aller fleste av disse feilene har sine årsaker i svikt som følger av systemene rundt oss.

6 En feil oppstår Skade skjer
Sveitserost modellen gir en visuell fremstilling av hvordan hvert ledd i en hver behandlingsprosess har i boende egenskaper som tilsier at det kan skje en menneskelig eller annen svikt. Det finnes kanskje en rekke barrierer skal forhindre at feil fører til skade, men hver av disse barrierene vil ha potensielle «hull», svakheter eller lignende som – ikke ekstreme tilfeller liner disse hullene opp etterhverandre – pasienten faller igjennom – og vi får en situasjon der feil ikke oppdages og/ eller blir stoppet i tide. I disse tilfellene er systemene konstruert og bygget opp på en måte som gjøre at det vi ikke nødvendigvis greier å fange opp situasjoner som kan føre til uheldige hendelser. Slik «hull» er gjerne knyttet til «feller» eller flaskehalser vi har designet inn i systemet. Skade skjer Reason, James ( ). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768–770.

7 “Et hvert system er perfekt designet til å gi det resultat det gir!”
Den klassiske er emballasjer tilsvarende denne som skaper forvirring og øker sjansen for at helsepersonell gjør feil i et ellers hektisk og utfordrende miljø. Potensielle tiltak ville jo vært å f.eks. legge inn rutiner som kontrasignering eller hva med å designe om embalasjen slik at den blir så ulik som mulig! Men også å elementer i flyten i behandlingsprosessene kan være «designet feil» slik at resultatet ikke blir det vi ønsker oss. Eksempel: Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis er jo en slik behandlingsprosess. Hvert ledd i en slik kjede har potensial for svikt. F.eks. i øyeblikket hvor pasienten blir triagert og vurdert for mistanke, i prosessen rundt dette med å få tatt riktige blodprøver i prosessen rundt forordning av antibiotika. Det kan handle om alt tilkallingsrutiner for leger gjøre at det tar for lang tid før en lege ankomme, fra beslutningsevne hos helsepersonell som skal vurdere pasienten for antibiotika, tilgjengelighet av nødvendig utstyr osv. Alt dette påvirker hvor fort behandling kommer i gang og igjen pasientens mulighet for overlevelse og god behandling. Hvor skoen trykker er det dere som vet og kjenner på! Det er derfor svært viktig at dere gjør nøye vurderinger av hvordan systemet er designet hos dere. Dere må se på hvilke deler av systemet som ikke fungerer, hvorfor det ikke fungerer og hva vi kan gjøre for at å bedre prosess og resultat. Gode verktøy her er f.eks. flytskjema. (Nevne at jeg har lånt et flytskjema) Oppsummert: vårt system er designet til å gi akkurat det utfallet det gir. Er det rigget «feil» så produserer det også «feil» resultater. Skal vi påvirke sluttresultat og kvaliteten tjenestene, må vi gjøre endringer i systemet.

8 2. Forståelse for variasjon i prosesser
Alle prosesser rundt oss varierer To ulike typer variasjon: tilfeldig og ikke-tilfeldig Den andre dimensjonen i forbedringskunnskap som er viktig når vi jobber med og analyserer vårt forbedringsarbeid er: Forståelse av variasjon i et system/en prosess er en sentral del av forbedringskunnskapen. Forbedringsarbeid handler i stor grad om å endre på en prosess, en arbeidsprosess, en behandlingsprosess osv. Som vi nok alle kjenner på men kanskje ikke reflekterer over – alle disse prosessene – egentlig alle prosesser har en naturlig variasjon i seg. Nesten all variasjon i en prosess er tilfeldig variasjon som kan forklares med hvordan prosessen er utviklet. Denne variasjonen kan defineres som enten tilfeldig eller ikke tilfeldig. Hvor mange her føler at de kan definere tilfeldig og ikke tilfeldig variasjon i en prosess? Rekk opp hånden. Å forstå variasjon og kunne skille mellom tilfeldig og ikke-tilfeldig variasjon i en prosess, er viktig når vi gjennomfører forbedringsarbeid. Det er viktig for å undersøke om graden av variasjon er større enn ønsket (se eksempel), og om vi oppnår ønskede forbedringer eller om derimot vi oppnår en uønskede forverringer. Informasjonen du får og analysene du gjør av en prosess er viktige for å kunne ta gode beslutninger og drive forbedringsarbeidet fremover. La oss ta et enkelt eksempel. Alle har vel kjent på det med å komme seg tidsnok på jobb! Jeg sykler. Det er en prosess som starter i det jeg går ut døren hjemme og i det jeg logger meg inn på jobb. Vise hvordan prosessen variere rundt en tid på 18 minutter. Skulle jeg være så uheldig å falle ville jeg fått et kjempe hopp på grafen – et uttrykk for en ikke-tilfeldig variasjon. På samme måte kunne jeg vært misfornøyd med hvor raskt det tar, kanskje kommer jeg hele tiden for sent til jobb! Ikke gull verken for meg eller for sjefen! Så gjør jeg noen endringer – jeg tar noen tiltak – og kanskje vil dette gi uttrykk slik. På samme måte vil behandlingsprosesser variere noe. F.eks. vil det nødvendigvis ikke alltid ta akkurat like lang tid fra en pasient ankommer til han eller hun blir triagert? Eller for pasienter å få antibiotika? Det vil avhenge litt av ulike ytre faktorer som antall pasienter i mottak, og kanskje f.eks hvor utfordrende pasientens tilstand er. Noen pasienter kan vel være mer utfordrende enn andre – noe som gjør at man må bruke lengre tid på? Vi skal snakke mye mer om bruk av statistisk prosesskontroll og hvordan vi bruker det til å skape dialog rundt målingene våre i morgen, så jeg sparer noen gullkorn til det. Men vi må ta en liten runde på hvorfor dette med forståelse for variasjon er så viktig i et leder og eller beslutningsperspektiv i dag. El-sykkel??

9 Data Jo høyere, jo bedre Noe veldig viktig
Her har vi noen tall på noe som er veldig veldig viktig. Det kan f.eks. være andel pasienter som har fått utført korrekt utfylt NEWS, eller kanskje er dette tall på andel pasienter per uke som har fått antibiotika innen time? Vi har fått skaffe tall for både januar mnd og september. Vi kan jo pynte litt på det med å legge på noen søyler. Hva sier dette bildet oss, skal vi gjøre noe med situasjonen? Går det som vi ønsker? Gjør vi det vi skal? Ja? Nei? Gir det oss et godt bilde? Nok informasjon til å ta avgjørelser? Måneder Mike Davidges (2013)

10 Are we assuming something like this?
Jo høyere, jo bedre Are we assuming something like this? Noe veldig viktig Samme data satt i en tidsserie vil kunne gi si noe variasjonen over tid – Gitt utgangpunktet «jo høyre jo bedre» vil disse data indikere en god utvikling? Mot et satt mål kanskje? Måneder Mike Davidges (2013)

11 But it could be like this ...
Jo høyere, jo bedre But it could be like this ... Sjekkliste for trygg kirrugi Noe veldig viktig Eller kanskje er bilde av situasjonen slik? Det går sånn opp og ned- men blir egentlig verken bedre eller dårligere? Ganske stabilt faktisk. Måneder Mike Davidges (2013)

12 Sjekkliste for trygg kirrugi
Jo høyere, jo bedre Or this ... Sjekkliste for trygg kirrugi Noe veldig viktig Eller det ser slik ut? Det var en dupp i juni juli mnd, for så å gå opp igjen. Hva betyr det? Skjer det samme neste juni og juli, kan det indikere at det ikke gikk så godt i sommerferien? Men ellers går er det ganske stabilt. Kan vi gjøre noe med sommer mnd kanskje? Måneder Mike Davidges (2013)

13 3. Kunnskap og læring Utvikle kompetanse i hvordan vi skal endre praksis ved å systematisk prøve ut tiltak/ideer Utvikle kompetanse i å teste i liten skala og gradvis øke til tiltakene er klare til å implementers Hvor raskt man lykkes med forbedringsarbeidet, handler om hvor raskt man kommer i gang med testingen! Den tredje dimensjonen handler om hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal gjennomføre de endringene vi mener må til for å få det resultatet og den kvaliteten vi ønsker oss. KULEPUNKT EN: Forbedringsarbeid bygger på Aristoteles tanker om å lære seg frem til en løsning. Gjennom å systematisk prøve ut ideer, f.eks. forslag til nye arbeidsmetoder, bygger vi kunnskap om hvordan det systemet vi forsøker endre faktisk fungerer, og hva som skal til for å endre det. Dette kommer dere stadig til å få referert som småskala testing eller PDSA testing (etter plan do study act) sirkelen fra forbedringsmodellen. Tanken er at et hver system, et hvert sted, et hvert akuttmottak har sine særegenheter som påvirker hvordan tiltakene på best mulig måte kan gjennomføres i praksis. Derfor må vi systematisk gjennomføre en rekke tester eller utprøvninger knyttet til de tiltak vi forventer vil føre til en forbedring For dere handler dette om å teste ut hvordan tiltakene i tiltakspakken best kan implementeres i praksis. Tiltakene som dere har fått beskrevet sier noe om hva dere skal gjøre. Hvordan dette skal gjennomføres med de muligheter og begrensninger som ligger lokalt, må dere finne ut av gjennom utprøvning. HVORDAN greier vi å få gjennomført disse og også om hvordan vi skal få innført til dels NY kunnskap på en måte at dette blir den måten vi gjør ting på hos oss HVER gang og hele tiden (dvs implementere). Eksempel på ting som vil kunne måtte testes i tiltakspakken For å redusere tiden det tar å gi antibiotika finner dere kanskje at dere må gjøre om på De tingene dere tester er handlinger som for eksempel omorganisering av akuttstuer for å … hadde en hypotese om at … (som Ålesund), eller noe så enkelt som å flytte prøvetakingsutstyr for mikrobiologi fra lageret og inn på pasientrommene (som både Ålesund og Skien). Da har man en hypotese om at xxx KULEPUNKT TO Hva innebærer det at vi skal teste ulike ideer eller hypoteser om hvordan det kan gjøres, først i liten skala – på en pasient eller en hendelse, og så i stadig større skala. Hva mener vi med å teste ut hvordan tiltak best kan gjennomføres i liten skala før det gradvis innføres og da implementeres i stor skala? Dette skal vi snakke mer om i morgen og også øve på. Det dere skal ta med dere videre i dag er at jo raskere dere kommer i gang med å teste ut ideer og lære av disse og hvordan systemet deres fungere – jo større sjanse er det for suksess.

14 4. Menneskelige aspekter ved endring
Forståelse for psykologi i endringsprosesser, teamarbeid, motstand og motivasjon Den siste dimensjonen det er nyttig å planlegge og analysere forbedringsarbeid vårt gjennom, er forståelse for psykologi i endringsprosesser – eller «den menneskelige side av forandring». Hver og en av oss har kjent på hvordan de innarbeidede vanene i vårt liv er vanskelig å bryte ut av, OG hvordan endringsprosesser fort utfordrer oss. Innføring av tiltakene vil medføre endring for mange ut over dere i de virksomhetene dere kommer fra. Når er vi mest motaklige for endring? • forandring skjer lettest når vi selv ønsker det • forandring skjer når vi selv har kontroll • sjelden skjer dramatiske forandringer • forandring skjer når vi retter vår oppmerksomhet mot noe vi ønsker å forandre • forandring skjer når vi er motiverte for det • forandring og utvikling skjer oftest når vi har mestringstro • forandring skjer når endringen er viktig for oss

15 It`s not about ideas. It`s about making ideas happen»
It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky) En systematisk gjennomgang av hvorfor og hvordan individer og grupper reagerer på forandring og hva som motiverer dem til endring, er derfor viktig for å forberede grunnen for forbedringsarbeid og for å skape fremdrift og resultater. For dere er det nyttig å diskutere ulike ideer og metoder for hvordan dere kan forebygge, oppdage og håndtere reaksjoner på endring. Det er viktig nå i planleggings- og forankringsfasen. It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky)

16 Primære drivere for forbedring
Ønske om endre nåværende tilstand til det bedre Vilje Evne Ideer Kunnskap om teknikker og verktøy som brukes til å gjennomføre ideene Utviklet ideer om hva vi skal gjøre for at prosesser og utfall skal bedre Will ideas and execution Hvordan skjer forandring ? Det er ikke et standardsvar her, men vi har noen knagger, noen primære drivere for forbedring. Kilde: IHI.org

17 Forbedringsmodellen Problem Mål Målinger Forbedringstiltak/ideer Plan
0. Er det et problem vi ønsker å gjøre noe med? . Problem 1. Hva ønsker vi å oppnå? Mål 2. Hvordan vet vi at endring en forbedring? Målinger 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Forbedringstiltak/ideer Plan Do Study Act Forbedringsmodellen er en enkel og anerkjent metode for å planlegge og gjennomføre systematisk forbedringsarbeid. Det er altså det verktøyet vi bruker. Forbedringsmodellen er to-delt. Først planlegges forbedringsarbeidet, deretter testes ideer til endring ut fra liten til i stadig større skala, det er dette vi kan kalle fra testing til implementeringsfasen. Det vil si at testing gjennomføres helt til det er en høy tiltro til at ideene fungerer, deretter rulles den ut til alle og nødvendige tiltak tas for å sikre at dette blir til den måten alle gjør ting på. Test av ideer i liten skala før implementering Langley ET al. (2009) , The Improvement guide

18 Forbedringsarbeidet Følger prosessen med målinger
Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennom-føring av målinger Identifiser og prioriter tiltak Test tiltakene i lokal kontekst Implementer og følg opp arbeidet Forankring, hvordan motivere, planlegging for videre spredning Gjennomgang av viktige steg og verktøy i en forbedringsprosess. Hvordan relaterer forbedringsmodellen seg til det arbeidet dere skal gjøre? Hvordan passer de tre spørsmålene i og pdsa sirkelen inn i hvordan forbedringsarbeid drives i praksis? Forbedringsarbeid kan – litt grovt og forenklet sagt – plasseres inn i noen faser slike som dere ser her.

19 Forberedelser Forstå problemet Sett sammen teamet
Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennom-føring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implementer og følg opp arbeidet Denne figuren er mye brukt for å gi en prosess-fremstilling av hvordan arbeidet skrider fram. Formål: Knytte forbedringsmodellen til de ulike fasene vi som oftest går gjennom når vi skal gjennomføre forbedringsarbeid (prosjekter) Gjennomgang av viktige steg og verktøy i en forbedringsprosess. Særlig fokus på hvordan de spørsmålene i Forbedringsmodellen og pdsa sirkelen passer inn i praksis. Prinsipper ved testefasen og bruk av SPC/målinger tas særskilt i øvelser etterpå. I så stor grad som mulig presentere nyttige verktøy. Bruk eksempel. Verktøyet bruker vi altså til gjennomføre en prosess, og denne prosessen har en rekke steg som vil følger. Den er verken lineær eller sirkulær – dere vil merke at dere beveger dere frem og tilbake mellom disse stegene, men det er en systematikk i prosessen også. Videre er ikke alle fasene like store eller like omfattende. Det er ikke en fast tidshorisont på hver av fasene. Samtidig er en ting hvert å tenke gjennom – du må ikke planlegge deg i hjel. Det er derfor du skal starte i det små. Stegene: Stop før du starter – forstå problemet Planlegg: Sett sammen og konsolider teamet Sett et tall- og tidfestet mål Definer et sett med indikatorer Identifiser og prioriter tiltak Test gjennomføringen av tiltakene i lokal kontekst Implementer tiltakene Følg opp arbeidet Ikke særlig berørt her – spredning innad og på tvers av virksomheter

20 Undersøke og kartlegg problemet
«Stopp før du starter» Undersøke og kartlegg problemet Hva er status hos oss? «Baseline» Analyse av data Spørre medarbeidere og pasienter/pårørende Brukerundersøkelser Flytskjema - analyse av prosessen Stopp før du starter!! Har du forstått det du skal løse? Med andre ord for å trekke oss tilbake til forbedringskunnskapen, har du forstått det system og det utfordringsbilde som du forsøker å ta tak i? NB. Prinsipp: Ikke bruk for lang tid på å planlegge selve arbeidet. Viktig med forankring og forståelse, samtidig som at det ved å prøve vi får fremdrift. Aller først: Definere og analysere det omårder man ønsker å ta tak i. Er det et problem? Hva er problemet? Hvor mange pasienter får antibiotika innen en time, hva kan være årsakene til dette? Hvor er flaskehalsene? Er det mangler i systemet? Annet? Viktig – for å være tydligelig på hva problemet er, forstå det, slik at vi setter i gang tiltak som faktisk løser problemet og ikke noe annet. Viktig – sikre t vi ikke forsøker å fikse noe som faktisk fungerer – ikke endring for endringens skyld Viktig – for å gjøre med tanke på videre motivasjon og forankring. Før du går i gang er det viktig å forstå hva det er du forsøker å forbedre. Her finner du noen spørsmål som kan brukes for å kartlegge problemet: Hvorfor er det et problem for pasienten, brukeren og/eller pårørende? For de ansatte? For leder og for virksomheten? Hvordan vet du at det er et problem? Hva er status i dag? Har du data eller annen informasjon fra f.eks. pasientene som understøtter problemet? Hva ønsker man å oppnå med et forbedringsarbeid - hva er gevinsten for pasient, brukeren, pårørende, ansatte, leder og virksomheten for øvrig? Når er det problemet oppstår og for hvem? Kan du beskrive den prosessen eller systemet hvor utfordringen ligger? Vet du om denne prosessen er preget av tilfeldig eller ikke-tilfeldig variasjon? Hvordan passer det planlagte arbeidet inn i virksomhetens strategier og prioriteringer innenfor kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid? Hvorfor er dette temaet viktig akkurat nå? Ser du noen potensielle barrierer og/eller suksesskriterier relevant for forbedringsarbeidet?

21 Sett sammen et tverrfaglig team
Viktige egenskaper ved et forbedringsteam Ulik kompetanse – representativt for praksisfeltet Har tillit til hverandre – lære sammen – være i en felles prosess – bruk hverandres ressurser Ha satt av tid til å bli kjent – etablere gruppen Tydelig fordeling av roller Har god, effektiv kommunikasjon Da kan vi oppnå: Felles, målbar målsetning – drar i samme retning Når vi er enige om at det er et problem og du har fått forankret at dette er et problem som det er ønskelig også fra ledelsen at man tar tak i, setter man sammen teamet som skal jobbe med det. For noen kan dette teamet være satt før man starter å analysere problemet, for noen kan det være satt etter at man har fått forankret problemet. Forbedringstemaet er dem som skal drive forbedringsarbeidet fremover. Teamet kan endres og justeres underveis, men bør bestå av 5-7 personer og oppfylle noen kriterier Tverrfaglig og representativt: Alle aktører/grupper som er involvert i den prosessen som skal forbedres bør være representert enten i teamet eller inkludert på annen måte, herunder pasienter, brukere og pårørende. (hvor mange er det som har pasient/bruker/pårørende involvert i sitt forbedringsarbeid?

22 Dette er da en del forutsetninger for at vellykket team.
3-5 personer, teamleder og måleansvarlig Tverrfaglig sammensatt Kompetanse i forbedringsarbeid Kompetanse på det kliniske område som skal forbedres NB: Avtal tid med nærmeste leder Ledere må etterspørre og tilrettelegge Benytt veiledere fra USHT I tillegg til at forankring og analyse av nå situasjon og utfordringsområde, er sammensetningen av det teamet som skal jobbe med forbedringsarbeidet som ligger foran dere. Forbedringstemaet er navet som driver forbedringsarbeidet fremover. Teamet bør bestå av xxx personer, være tverrfaglig satt sammen og representativt for alle de områder og aktører som vil bli berørt i løpet av forbedringsarbeidet. og oppfylle noen roller. Fyller følgende roller: Teamleder, kompetanse i forbedringsarbeid, kompetanse i det kliniske området som skal forbedres, sponsor/leder med myndighet (dvs. en leder med myndighet til å fjerne eventuelle barrierer i prosjektet og sørge for tilrettelegging av tid og ressurser) og måleansvarlig. Vi snakket også om hvordan forbedringsteam bør settes sammen, det vil si at teamet skal bestå av deltagere med: Ulik kompetanse – representativt Tydelig fordeling av roller Teamleder Måleansvarlig «Forbedringsagenten» Kompetanse og/eller erfaring med forbedringsarbeid «Profesjonsagenten» – En som kan holde et øye med det medisinsk faglige I tillegg er det viktig at teamet har og planlegger for hvordan de skal ha regelmessig kontakt med nærmeste leder, dette med tanke på å kunne rydde unna evt. hindringer eller barierer knytte til ressurser, tid, eller andre behov, og teamet må knytte til seg en Veileder som skal fungere som coach underveis og veilede teamet med tanke på fremdrift i forbedringsarbeidet, altså en forbedringsfaglig innfallsvinkel. Dette er da en del forutsetninger for at vellykket team. Kjennetegnes av: å dra mot en felles mål, har gjensidig respekt for hverandres kompetanse, god ledelse deltagelse fra alle og lik påvirkningsmulighet. Teamet må ha mulighet til å møtes regelmessig og ha etablert noen felles spilleregler for internt samarbeid, dialog med eier av prosjektet og berørte personalgrupper.

23 Et velfungerende team Tid til å møtes! Kjennetegnes av:
Tydelig fordeling av roller Har effektiv kommunikasjon Felles oppfatning av målet – drar i samme retning Har tillit til hverandre Tid til å møtes! Et velfungerende team: Kjennetegnes av: å tydelig fordeling av roller, dra mot en felles mål, har gjensidig respekt for hverandres kompetanse, god ledelse deltagelse fra alle og lik påvirkningsmulighet. Teamet må ha mulighet til å møtes regelmessig og ha etablert noen felles spilleregler for internt samarbeid, dialog med eier av prosjektet og berørte personalgrupper.

24 Sett et tall- og tidfestet mål
«Hvor stor forbedring man skal oppnå lokalt, innen når og for hvem» SMARTE – mål Spesifikke Målbare Ambisiøse Realistiske Tidfestede Engasjerende Sett et tall- og tidfestet mål Hvor skal vi? Hva er vårt mål? Du må vite hva du skal oppnå med forbedringsarbeidet. Derfor må det settes et klart og tydelig mål. Dette tilsvarer første spørsmål i Forbedringsmodellen: «Hva ønsker vi å oppnå?». Målet skal beskrive hvor stor forbedring man skal oppnå lokalt, innen når og for hvem. Et godt mål er en viktig motiverende faktor, og bør derfor være utfordrende, inspirerende, og samtidig realistiske. Det er viktig at målet for arbeidet er avklart med ledelse og forankret hos forbedringsteam og det helsepersonell som berøres av endringene. Et verktøy for å utvikle gode mål/målsettinger er «SMART». Trikset er å utvikle et SMART mål, det vil si et mål som er spesifikt (konkret), målbart, handlingsorientert («action-orientert»), relevant og tidfestet. For å skrelle ned til en konkret nok mål, kan vi spørre oss selv 5 ganger – «hvorfor det» Og når du har satt deg et 5 mnd mål, hvor skal du være om 30 mnd?

25 Når tall skal kommunisere
I dag fikk 2 av våre pasienter ikke målt sine fysiologiske parametere DEN GODE Mål lokalt Mål nå Mål smått Mål hyppig Mål prosesser Fjern nevneren I den siste måneden fikk over 90 % av våre pasienter målt sine fysiologiske parametere DEN ONDE I fjor målte vi fysiologiske parametere 3,8 ganger pr innleggelse DEN GRUSOMME Jakob Anhøjs forelesning 10. september 2015

26 Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet
Planlegge gjennom-føring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implementer og følg opp arbeidet Første «fase» på plass, nå starter planleggingen av det dere skal gjøre. Det er særlig her at forbedringsmodellen er av betydning. Modellen har grovt sakt to faser. Nå skal dere bruke de tre innledende spørsmålene, altså første fase.

27 Planlegg gjennomføring av målinger
Når er en endring en forbedring? Resultatindikator: Beskriver kvaliteten på prosessens sluttresultat Prosessindikator: Synliggjør kvaliteten på arbeidsprosesser som skal føre frem til et ønsket sluttresultat Balanserende indikator: Uintendert effekt All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer resulterer i forbedring G.Langley et al., The Improvement Guide, 1996 For å kunne vite om de endringene virkelig fører til forbedringer må vi måle. Vi vil vite om de iverksatte tiltakene faktisk fører oss i riktig retning. Dette tilsvare spørsmål 2 i modellen Vi i har i hovedsak tre type indikatorer (høre om alle er fortrolige med begrepet indikator) Prosessindikator En prosessindikator synliggjør kvaliteten på arbeidsprosesser som skal føre frem til et ønsket sluttresultat Resultatindikatorer beskriver kvaliteten på prosessens sluttresultat, dette kan både være produkter eller ytelser Balanserende mål/Uintendert effekt For hver indikator skal du sette deg ett tall og tidfestet mål. Målingene trenger ikke være kompliserte, men man må følge dem over tid. Jamfør det vi har snakket tidligere om variasjon.

28 Identifiser og prioriter tiltak
Ikke alle endringer fører til forbedringer, men alle forbedringer krever endring! Driverdiagram Flytskjema Paretodiagram Idémyldring/nominell gruppeteknikk Osv. Tenk kreativt! Forbedringsarbeid handler om å finne måter vi kan gjøre ting annerledes for oppnå en forbedring. Denne fasen svarer til spørsmål tre i Forbedringsmodellen: «Hvilke tiltak kan vi gjøre som vil føre til forbedring». Hvilke drivere vil påvirke vårt mål? I denne fasen skal teamet sammen med relevante og berørte aktører identifisere og utvikle et sett med ideer til endring, det vil si tiltak. Her gjelder det å være kreative og åpne opp for så mange ideer som mulig. Deretter prioriteres de tre til fem tiltakene som forbedringstemaet forventer har størst effekt og som kan til at målet nås.

29 Teste og implementere Plan Do Study Act Plan Do Study Act
Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennom-føring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implementer og følg opp arbeidet Kommet til de «siste stegene». Sist men ikke minst – bør ta lengre tid enn de fem første OG det er disse to fasene dere burde ha mest fokus på. Plan Do Study Act Plan Do Study Act Plan Do Study Act Plan Do Study Act

30

31

32 Eksempel: Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon - bruk av ISBAR som kriterier for overlevering av informasjon Teste: Ulike metoder for synliggjøring, lommekort, plakater, tavler (påminnelse) Skjemaer for skriftlig informasjon utformet med utgangspunkt i akronymet (verktøy) Måter å etterspørre. Ikke godta informasjon som ikke følger ISBAR prinsippene? I utgangspunktet et relativt enkelt konspet, vi har altså et akronoym som skal hjelpe oss med å overlevere/formidle viktig informasjon. Formålet er å sikre at mottaker får den informasjon han eller hun trenger. Utfordringen er faktisk å få dette til å bli brukt, og bli brukt hver gang. Handler i stor grad om å endre rutiner. Av det vi kan se av tilbakemeldinger er dette typisk et område som alle ønsker seg og synes er en god idé men som likevel ikke blir oppfylt på tross av opplæring. Ulike ting man kan teste her: Synliggjøre ved å gjøre ISBAR akronomymet og dets innhold mer tilgjengelig – f.eks. ved hjelp av plakater. Hvor skal disse henge? Hvor og hvordan er det nødvendig at de er synlige? Hva med ISBAR tavler? Motivere – hvordan motivere ansatte til å ta i bruk konseptet? Pisk eller gullerot? Jeg har f.eks. sett forslag eller en hypotese om at man bør nekter å godta rapporter med mindre de fremstilles i hht ISVAR konseptet, dette vil minne relevant helsepersonell til å ta i bruk verktøyet hver gang. God eller dårlig idé? Kan teste ut på noen først for å avdekke evt. reaksjoner? Understreke at det her er viktig å se på andre, hva har de gjort som har fungert? Hvordan kan vi lære av de beste? Hva ser kunnskapsgrunnlaget?

33 Hvordan: 4 stegene i en PDSA test
4. På bakgrunn læring, beslutt neste steg 1. Planlegg (P) testen, inkludert en plan for hvordan samle data Vi har snakket om at en test er systematisk, altså at det finnes en spesifikk «oppskrift» dvs. at testen består av 4 steg 3. Analyser dataene og trekk ut lærdom 2. Gjør det du planla (D), og samle inn data

34 PDSA-sirkel/småskalatest
Idé: Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Neste skritt besluttes Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor ? Når? Hvordan? Testen ansees som vellykket Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Tirsdag A P S D Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg Ja Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla

35 PDSA-sirkel/småskalatest
Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Arbeidshypotese: En slik tavle vil gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Neste skritt besluttes Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor ? Når? Hvordan? Testen ansees som vellykket Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest A P S D Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg Ja Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla

36 PDSA-sirkel/småskalatest
Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Neste skritt besluttes Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Hva? Hvem? Hvor ? Når? Hvordan? Planlegg testen og innsamling Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Beslutt neste skritt Testen ansees som vellykket Neste steg er å forsøke dette en gang til og kanskje utvikle bildene og informasjonen, A P Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? Analyser og lær Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg S D Utfør testen Trine fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla Det planlagte kunne gjennomføres Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Her leser jeg opp – hjelper dem

37 PDSA-sirkel/småskalatest
Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak PDSA-test: Testen ansees som vellykket Teste flere ganger? Andre forhold? Neste skritt besluttes Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor ? Når? Hvordan? Testen ansees som vellykket Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke A P S D Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Understreke at vi tester flere ganger – vise til at dette er test nummer 4. Fortsette å følge med på effekter av denne tavlen til vi har en stabil prosess. Det vil helt til vi greier å beregne det daglige energiinntaket til hver gang. Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla

38 Tips for småskala-testing:
Gjør testen mindre en du hadde tenkt Hver idé testes med flere PDSA sirkler Test i lille skala og skaler opp 1, 3, 5, 10 Test under mange forskjellige forhold Tester som ”feiler” = læring! Test ofte, kom raskt i gang Noen tips for den aller første fasen av testing. Ikke forsøk å rulle ut noe, for eksempel en ny eller justert rutine for lokal respons på NEWS skåringer eller f.eks. nye rutiner (altså ISBAR) for formidling av de observasjoner som gjøres, før dere har prøvd det på noen veldig få først. Viktig for å utelukke potensielle feil. Ikke bare test iden eller hypotesen en eller to ganger – jo flere tester jo mer tiltro til at det testene indikerer er riktig observasjon – gyldig. Test ut hvordan ideene deres fungerer i praksis i flere omganger, under ulike forhold på ulikt tidspunkt og ulikt personale. Feil = læring Feilen kan føre til læring Å gjøre ”feil” uten store konsekvenser for det daglige arbeidet Småskalatest reduserer risikoen for å ta feil Test ofte og raskt – hva kan du teste i morgen

39 Ikke én, men mange tester!
Starte med én før dere gradvis øker antallet til dere har funnet en robust måtes å gjennomføre ideen på I tillegg til at man trenge å være bevist systematikken i selve pdsa hjulet, er det viktig å forstå betydningen av dette med å skalere opp. Hva betyr det? (Jo lengre opp jo større sirkel) Tiltakene skal først testes ut i svært liten skala, på én enkelt eller noen få pasienter eller brukere (f.eks. neste pasient som kommer til poliklinisk konsultasjon skal få et utkast til et informasjonsskriv). Erfaringen fra testen diskuteres og tiltakene justeres ved behov før nye tester gjennomføres. Det er svært viktig å involvere teamet og de som vil bli berørt av endringene i utvikling og gjennomføring av testing. Ved hjelp av småskalatesting finner man hvilke tiltak som gir forbedringer i praksis og den beste mulige løsningen for gjennomføring av tiltakene tilpasset lokale forhold. Med dette mener vi at en konkret ide eller hypotese om hvordan noe skal innføres må testes ut en gang, deretter flere ganger, i ulike settinger og ulike tidspunkt før vi er sikre på at vi har funnet en best mulig design som gjør at vi kan innføre tiltaket i hele virksomheten. Det er her den lokale tilpasningen kommer inn. Dere må teste ut HVORDAN tiltakene best skal integreres i den kliniske hverdagen hos dere. Tiltakene testes på et enkelt eller noen få tilfeller, eksempelvis én til to pasienter. Erfaringen man gjør seg diskuteres deretter kort. På grunnlag av dette gjøres nødvendige justeringer av hvordan man gjennomfører tiltakene. Nye tester gjøres inntil man har kommet frem til en tilfredsstillende løsning for gjennomføring av tiltakene (og målingene). Deretter sprer man de justerte tiltakene til resten av enheten. Eksempler: Bruke Henriette sitt case med utforming av skåringsskjema Teste i liten skal Teste i en vanskeligere setting I litt større skala Teste i enda større skala «Rulle ut»

40 Som i realiteten ser slik ut
Som i realiteten ser slik ut. Underveis i prosessen med innføre tiltak (det vil si drive med forbedring) vil vil oppleve at vi tar flere steg frem for å så å gå tilbake igjen, vi opplever også at noen tester er enkel mens andre er mer kompliserte. Og jo lengre vi kommer, jo mer komplisert kan det virke! Tomolo A, Lawrence R, Aron D. A case study of translating the ACGME practice-based learning and improvement requirements into reality: systems quality improvement projects as the key component to a comprehemsive curriculum. Postgrad Med J 2009;85:530–7.

41 Implementer og følg opp
Implementering: Å gjøre tiltakene til integrert og fast del virksomheten - «slik gjør vi det her hos oss» Planlegg hvem som vil bli involvert hvor, inkludert fordeling av ansvar Identifiser og bearbeid barrierene Definer hva som må på plass (f.eks. standardisering, målesystemer, ressurser, plan for opplæring) Følge opp at endringene varer (f.eks. et etablert måle – og feedback system, fast plan for gjennomgang/audit osv.) Vedvarende forbedring på Helsebiblioteket: Si noe om at dette skal vi snakke mer om på første webinar /webex Vise til paretoskjemaet (når man tester lite og når man tester stort) Vise til inkrementell testing, smått til større og større.

42 All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer resulterer i forbedring G.Langley et al., The Improvement Guide, 1996 For å kunne vite om de endringene og tiltakene man iverksetter virkelig fører til forbedringer må man kunne teste og måle endringene. For å gjennomføre dette trenger man noe spesifikke målinger som kan si om endringen og tiltakene leder forbedringsarbeidet i riktig retning. Målingene trenger ikke være kompliserte, man kan ha noen enkle målinger som man følger over tid.