Bivirkningsrapportering – hvorfor, hvem, hva og hvordan

Presentasjon om: "Bivirkningsrapportering – hvorfor, hvem, hva og hvordan"— Utskrift av presentasjonen:

1 Bivirkningsrapportering – hvorfor, hvem, hva og hvordan
En presentasjon utarbeidet av RELIS til bruk i internundervisning etc. Mars 2017 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

2 HVORFOR melde bivirkninger?
Få mer kunnskap om legemidler Riktigere og tryggere bruk av legemidler Økt pasientsikkerhet Hensikten med å melde fra om bivirkninger av legemidler er å samle kunnskap om legemidlenes sikkerhet. Informasjonen blir gjort tilgjengelig i blant annet preparatinformasjonen slik at bruken kan optimaliseres. Dette gir økt pasientsikkerhet! De neste lysbildene forklarer mer inngående hvorfor legemiddelovervåking er viktig og hvordan dette foregår.

3 Nytt ! Bedre ! Overestimerer Ikke komplett effekt bivirkningsprofil
Kjenner ikke problemer i spesielle populasjoner Manglende Interaksjons-data Før et legemiddel kommer på markedet (blir registrert/får markedsføringstillatelse) gjennomføres kliniske studier for å undersøke effekt og fastsette dosering ved ulike indikasjoner. Ofte er det slik at nye legemidler fremstår som bedre i forhold til det de sammenliknes med i studiene enn de senere viser seg å være i ”real life”. Eksempel: Det har kommet psykofarmaka på markedet som hadde maksimalt 6 ukers behandlingstid i studier. Dette tas i bruk til langtidssyke hvor behandlingen kan strekke seg over år. Nytte/risikoprofilen er ikke alltid kartlagt for lengre tids bruk. Til en viss grad undersøkes også bivirkningsforekomst, men fordi studiene har begrenset antall deltagere og kort varighet er det fortsatt mye man ikke vet på markedsføringstidspunktet. De fleste legemidler blir godkjent basert på kortvarige studier (<1 år) med få forsøkspersoner ( , ofte rundt 2500). Videre er pasientene som deltar i studiene som regel ganske homogene og forholdsvis friske – spesielle populasjoner som barn, eldre, pasienter med mye komorbiditet, redusert lever- og/eller nyrefunksjon og de som bruker mange andre legemidler blir ofte ekskludert. Studiepasienter er derfor ganske forskjellige fra ”vanlige pasienter”, og man har ved registreringstidspunktet relativt lite informasjon om hvordan legemidlet oppfører seg hos disse. Fordi studiene har relativt få pasienter inkludert og er av kort varighet, er det også som regel kun de vanligste (hyppigste) bivirkningene og de bivirkningene som debuterer relativt raskt etter oppstart av behandlingen som oppdages. Pasienter som bruker mange andre legemidler blir gjerne ekskludert og informasjon om mulige interaksjoner er derfor begrenset. Under utprøvning testes ikke nye midler mot enhver tenkelig kombinasjon. Det gjøres undersøkelser av det man antar er de mest vanlige kombinasjonene, og det gjøres noen resonnementer i forhold til kjent metabolismevei. Det er viktig å være klar over at det er fullt mulig at pasienter blir satt på kombinasjoner som ikke er undersøkt.

4 Bivirkningsprofilen til et legemiddel ikke fullstendig kjent ved markedsføring
For 50 % av legemidlene oppdages alvorlige bivirkninger først etter registrering 3 % av alle legemidler trekkes tilbake på grunn av uakseptabel risikoprofil 10 % får betydelige restriksjoner Den dokumentasjon på bivirkninger som tilkommer etter markedsføring blir fortløpende vurdert av legemiddelmyndighetene som foretar nytte/risiko-vurderinger. Legemiddelmyndighetene kan bestemme om den nye dokumentasjonen skal inn i preparatomtalen og pålegge produsenten å oppdatere denne. Videre kan myndighetene beslutte at et preparat skal tas av markedet dersom nytten (effekten) ikke lenger står i forhold til risikoen (bivirkningene). Observante leger/annet helsepersonell som fatter mistanke om mulige bivirkninger og som melde fra om disse er en forutsetning for at spontanrapporteringssystemet skal fungere etter hensikten!

5 Legemiddelovervåking
Hensikt Økt informasjon om legemidlers sikkerhet Nytte-/risikovurdering Omfatter Bivirkninger (spontanrapporter) Interaksjoner med andre legemidler Nye behandlingseffekter Manglende behandlingseffekter Feilbruk m.v. Avhengighet, misbruk m.v. Internasjonalt samarbeid EMA (det europeiske legemiddelkontoret) PRAC: komité for legemiddelovervåking (Pharmacovigilance Risk Assessment Committe) WHOs (Verdens helseorganisasjon) bivirkningsdatabase Det er på bakgrunn av det som ble kommentert på et foregående lysbilde derfor viktig å følge legemidlene også etter at de kommer på markedet og tas i bruk i vanlig klinisk sammenheng på en bredere sammensatt behandlingspopulasjon. Det er dette som kalles legemiddelovervåking (pharmacovigilance på engelsk). Legemiddelovervåking er et sentralt virkemiddel for å sikre trygge og effektive legemidler. Formålet er å fange opp informasjon om sikkerhet i praktisk bruk og korte ned tiden som går før bivirkningsprofilen til et legemiddel er godt kjent. Det er et utstrakt internasjonalt samarbeid, både med andre EU/EØS-land og med verden for øvrig. I EU/EØS-området styres mye av arbeidet av det europeiske legemiddelverket, EMA. Statens legemiddelverk har fast plass i PRAC , som er EMA-komiteen for legemiddelovervåking. Ulike metoder finnes for å overvåke forskjellige aspekter ved legemidler/legemiddelbruk: * Kliniske studier, post-marketingstudier (kohort-, case/control), registerstudier m.fl * Spontanrapportering

6 Hvilke tiltak iverksettes som følge av legemiddelovervåking?
Endring av preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg Innskrenkning i indikasjon, endring i dosering. Nye forsiktighetsregler, kontraindikasjoner m.m. Inkludere flere bivirkninger Informasjon til helsepersonell: og Nytt om legemidler-spalte i Tidsskrift for den norske legeforening Brev (”Dear Health Professional letters”) Tilbaketrekking fra markedet Lysbildet omtaler noen av konsekvensene av legemiddelovervåking. Ny sikkerhetsinformasjon kan også komme som varsel i reseptforskrivningssystemene (FEST).

7 Spontanrapporteringssystemet
Bildet viser saksgang i spontanrapporteringssystemet: Starter øverst til venstre og går rundt med klokken… Helsepersonell (se eget lysbilde om hvem som kan melde bivirkninger) sender inn melding om (mistenkt) bivirkning. Enn så lenge (…) må meldingen sendes på papir i posten. RELIS og Folkehelseinstituttet vurderer enkeltmeldinger fra helsepersonell og gir skriftlig tilbakemelding. De registrerer også alle meldingene de mottar i den norske bivirkningsdatabasen. Pasienter/pårørende kan selv melde elektronisk til den norske bivirkningsdatabasen, men det gis ikke tilbakemelding på disse meldingene. Pasientene oppfordres til å kontakte egen lege/tannlege (evt apotek) om sine bivirkninger. Pasient/pårørende-meldingene anses som et supplement til meldinger fra helsepersonell. Statens legemiddelverk er ansvarlig myndighet for legemiddelovervåking i Norge og er ansvarlig for drift av den norske bivirkningsdatabasen. Det er et nært samarbeid mellom RELIS, Folkehelseinstituttet og Legemiddelverket. Legemiddelverket varsles spesielt når disse bivirkningssentrene mottar meldinger som er ”litt utenom det vanlige” (i tillegg til at meldingen registreres i databasen). Meldinger registreres i den norske bivirkningsdatabasen i henhold til en EU standard slik at meldingene kan utveksles med andre legemiddelmyndigheter (EMA) og WHOs bivirkningsdatabase som samler meldinger fra mange land i verden. I tillegg har myndighetene og legemiddelprodusentene en pålagt, gjensidig utveksling av bivirkningsrapporter innen visse frister. I Norge er det Legemiddelverket som er ansvarlig for dette samarbeidet. Hensikten med spontanrapporteringssystemet er å fange opp signaler om mulige, nye bivirkninger, blant annet ved å bearbeide data fra de ulike databasene. Mulige signaler må deretter verifiseres ved at det settes opp spesifikke studier eller på annen måte. Denne verifiseringen kan ta tid, men resultatet blir oppdatert informasjon om legemidlet, som også helsepersonell får tilgang til, og som skal bidra til tryggere bruk.

8 HVORFOR er det behov for et spontanrapporteringssystem?
Talidomidskandalen Mange år og mange tusen barn skadet før noen så sammenhengen Avdekket behov for å etablerte internasjonale systemer for overvåkning av legemidler Talidomidskandalen var «utløsende hendelse» for etablering av spontanrapporteringssystemet Talidomidskandalen skjedde på slutten av og begynnelsen av 1960-tallet. Talidomid var et legemiddel som ble brukt mot blant annet svangerskapskvalme og av gravide kvinner som sovemiddel. Nå vet vi at talidomid kan gi alvorlige fosterskader i form av (fokomeli og ameli) korte, vanskapte eller manglende lemmer. Det visste man imidlertid ikke da preparatet ble tatt i bruk og det gikk flere år og over barn ble skadet før man skjønte at det var en sammenheng mellom legemiddelbruken og den økte hyppigheten av denne type misdannelse. Det var først gjennom et «Letter to the Editor» i Lancet i 1961 at man begynte å se denne sammenhengen. Dette leserbrevet var skrevet av en lege som hadde 3 kvinnelige pasienter som brukte Talidomid under graviditeten og som alle hadde født barn med denne type misdannelse. Han stilte da spørsmål gjennom dette leserbrevet om det var noen andre som hadde observert det samme. Og takket være denne overvåkne legen greide man etter hver å få avdekket denne sammenhengen. I etterkant av denne skandalen ble det åpenbart at det var nødvendig med internasjonale systemer for å overvåke legemidlers sikkerhet også etter at preparater var kommet på markedet, og spontanrapporteringssystemene ble utbygd, med nasjonal og internasjonal innsamling av bivirkningsdata, sånn at man kan oppdage nye bivirkninger mye tidligere enn hva som var tilfellet med talidomid.

9 HVEM kan rapportere bivirkninger? (I)
Helsepersonell Alle kan melde ved mistanke om sammenheng mellom en reaksjon og et legemiddel Særlig aktuelt for sykepleiere/helsesøstre/jordmødre, radiografer og farmasøyter Meldeplikt for leger og tannleger (Legemiddelforskriften §10-11): Leger og tannleger har plikt til å rapportere  dødelige og livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger og uventede eller nye bivirkninger ved bruk av legemidler. Samarbeid mellom yrkesgrupper er ønskelig! Helsepersonell: Alle typer helsepersonell har rett til å melde bivirkninger på selvstendig grunnlag når mistenker/får kjennskap til bivirkninger gjennom sitt virke. Leger og tannleger har, som forskrivere av legemidler/behandlingsansvarlige, en plikt til å melde alvorlige bivirkninger (Denne plikten er nok lite kjent og det får ingen konsekvenser dersom den ikke følges…) Hele spontanrapporteringsordningen avhenger av rapporteringsvillighet! TAUSHETSPLIKT Bivirkningsmeldinger anses som pasientsensitiv informasjon og skal behandles som dette. Ansatte på RELIS/Folkehelseinstituttet og Legemiddelverket som håndterer bivirkningsmeldinger har taushetsplikt om personlige forhold i meldingene. Dette gjelder opplysninger om både pasient og melder. Fokus for spontanrapporteringen er å innhente mest mulig informasjon om legemidler og bivirkninger. Skyldes bivirkningen medisinsk feilbehandling gjelder fortsatt taushetsplikten. Legemiddelverket er ingen tilsynsmyndighet overfor helsepersonell, og det utveksles ikke informasjon med Fylkeslegene, Helsetilsynet eller Kunnskapssenterets meldeordning. Kvalitetssvikt i helsetjenesten ivaretas via andre meldesystemer.

10 HVEM kan rapportere bivirkninger? (II)
Pasienter / pårørende Elektronisk meldeskjema ligger i Altinn og krever sikker innlogging Anonymisert melding, tilbakemelding sendes ikke Informasjon på nettsidene til Statens legemiddelverk Pasienter/pårørende: Pasienter/pårørende kan selv melde elektronisk til den norske bivirkningsdatabasen, men det gis ikke tilbakemelding på disse meldingene. Pasientene får en elektronisk kvittering ved innsending og oppfordres til å kontakte egen lege/tannlege (evt apotek) om sine bivirkninger. Pasient/pårørende-meldingene anses som et supplement til meldinger fra helsepersonell.

11 Meld på mistanke! Alvorlige hendelser
Dødelige og livstruende bivirkninger Bivirkninger som har medført eller forlenget sykehusopphold Bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger Bivirkninger som skyldes eksponering i svangerskapet eller ved amming Nye eller uventede bivirkninger Alle bivirkninger av nye legemidler Les mer på De alvorlige hendelsene, nye bivirkninger og bivirkninger på nye legemidler er viktigst å melde fra om – ha fokus på disse! Du trenger ikke være sikker for å melde – det holder å mistenke at noe er en bivirkning (det er på den måten man kan oppdage noe nytt (ikke beskrevet tidligere)! SPESIELT FOR NYE LEGEMIDLER For nye legemidler kan man gjerne ha lav terskel for også å melde ikke-alvorlige hendelser (det bidrar også til å oppdage nye bivirkninger)! Det er også viktig fra å melde fra om hendelser der det mistenkes at legemidlet ikke har hatt den ønskede effekten eller at effekten har vært mindre enn forventet. Dette kan skyldes mange forhold som det kan være nyttig å få oversikt over, for eksempel (hittil) ukjente interaksjoner med andre legemidler.

12 Vær OBS på bivirkninger ved
Doseendring Legemidler med smalt terapeutisk vindu Oppstart med nytt legemiddel Særlig ved polyfarmasi Predisponerte pasientgrupper (eldre, barn, nyresyke etc.) D-O-P! Huskeregel for situasjoner der bivirkninger er særlig aktuelt

13 Vurdering av mulige bivirkninger Relevante spørsmål
Er det tidsmessig sammenheng mellom legemiddelbruk og bivirkning/reaksjon? Hvor lenge har pasienten brukt legemidlet? Når oppstod bivirkninger? (i forhold til oppstart, varighet av bivirkning) Er mistenkt legemiddel seponert? I hvilken grad er pasienten restituert? Er mistenkt legemiddel prøvd på nytt (reeksponering)? Fikk pasienten tilsvarende reaksjon? Brukte pasienten andre legemidler/reseptfrie og natur(lege)midler? OBS! dosering, indikasjon, behandlingstid! Har pasienten andre sykdommer eller forhold som kan ha betydning? Tenk mulighet for bivirkning når du ser en reaksjon eller et symptom hos pasientene!

14 HVA kan man melde på? Aktuelle produkttyper Spesielle situasjoner
Legemidler (registrerte og uregistrerte) Reseptbelagte og reseptfrie Vaksiner Naturlegemidler/kosttilskudd Spesielle situasjoner Medfødte misdannelser/reaksjoner hos nyfødte etter mors legemiddelbruk i svangerskapet Interaksjoner Feilbruk, medisineringsfeil, misbruk/overdosering Seponeringsreaksjoner Det er også viktig å melde fra om hendelser der det mistenkes at legemidlet ikke har hatt den ønskede effekten eller at effekten har vært mindre enn forventet. Dette kan skyldes mange forhold som det kan være nyttig å få oversikt over, for eksempel (hittil) ukjente interaksjoner med andre legemidler.

15 Melde eller ikke melde? Eksempler
Økende håravfall hos kvinne etter noen måneders behandling med Xarelto (rivaroksaban) mot atrieflimmer Melde fordi ganske nytt legemiddel og bivirkning er ikke angitt i preparatomtalen. Viktig for å få ny kunnskap! Eldre mann som har brukt NSAIDs i lang tid mot artrosesmerter innlegges på grunn av hematemese og melena. Duodenalsår påvises Melde fordi det er alvorlig hendelse (sykshusinnleggelse). Velkjent, relativt vanlig bivirkning, men medfører store helsemessig konsekvens Kvinne får gastrointestinalt ubehag og diaré mens hun står på penicillinkur. Plagene gir seg etter avsluttet kur Ikke melde fordi bivirkningen er kjent og angitt i preparatomtalen. Det aktuelle tilfellet var ikke en alvorlig hendelse

16 HVORDAN skal bivirkninger rapporteres?
Meldeskjemaet anbefales Finnes elektronisk på Kan hentes i DIPS Journalnotat, epikrise mm. som vedlegg eller i stedet for skjema Spesielt for Oslo universitetssykehus: Melding kan også sendes elektronisk via avvikssystemet Achilles (meldeskjema er da ikke nødvendig i tillegg) Bivirkningssentrene kan motta epikriser, journalnotater og har også anledning i henhold til regelverket å etterspørre informasjon som anses nødvendig for å vurdere hendelsen.

17 Opplysninger i meldingene
En bivirkningsmelding må inneholde (minimumskrav): Mistenkt legemiddel Mistenkt bivirkning Identifiserbar pasient Navn/initialer, kjønn, fødselsdato/alder (minst én av disse) Identifiserbar melder Navn, kvalifikasjon (profesjon), arbeidssted med adresse, kontaktinformasjon Tilleggsinformasjon om hendelsen (reaksjonene) og tidsforløp i forhold til legemiddelbruk er nyttig for bedre forståelse og vurdering av det som er skjedd Dette er minimumskravene for at en melding skal være gyldig og kunne behandles. Utfyllende informasjon om andre legemidler, hendelsen og tidsforløp i relasjon til bruk av mistenkt legemiddel, andre sykdommer/sykehistorie, resultat av blodprøver og andre undersøkelser/tester er nyttig når RELIS skal forstå og vurdere det som er skjedd. Bruk av meldeskjemaet medfører at disse opplysningene etterspørres!

18 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell
Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell