BRONKIOLITT EDIN DIZDAREVIC OVERLEGE BARNEAVDELING SSK.

Presentasjon om: "BRONKIOLITT EDIN DIZDAREVIC OVERLEGE BARNEAVDELING SSK."— Utskrift av presentasjonen:

1 BRONKIOLITT EDIN DIZDAREVIC OVERLEGE BARNEAVDELING SSK

2 Akutt, nedre luftveisinfeksjon hos babyer og små barn AAP og ERS nevner alder < 2år Akuttveileder i pediatri < 1år Infeksjon i bronkiolene, de minste greinene i bronkialtreet

3 EPIDEMIOLOGI Ca. 20% av alle barn får bronkiolitt ila. sitt 1. år Fører til innleggelse på sykehus hos 2–3 % av spedbarn 450/år Ullevål Den vanligste årsaken til innleggelse på sykehus i mange land Den vanligste årsaken til innleggelse på intensiv avdeling hos barn Høy morbiditet, lav mortalitet Mortalitet 2,9 (UK) til 5,3 (USA) per 100 000.

4 ETIOLOGI RSV påvises oftest, 60-80% Rhinovirus 14-30% Human bocavirus 14-15% Human metapneumovirus 3-12% Entero-, adeno-, corona og influensavirus 1- 8% Flere samtidig 20-30% RSV-sesong oktober – mai

5 PATOFYSIOLOGI Inflammasjon i slimhinnen i bronkiolene Destruksjon av ciliekledt epitel Redusert slim-drenasje og øket slimproduksjon, avstøtning av epitelceller, peribronkial infiltrasjon av inflammasjonsceller og slimhinneødem. Dette gir sekretstagnasjon med luftveisobstruksjon, små atelektaser og hyperinflasjon

6 SYMPTOMER Begynner ofte som ØLI med feber og rhinitt Deretter gradvis forverring med NLI Takypne og hoste Piping i brystet Redusert matinntak Apne hos de minste

7 FUNN Inspiratoriske krepitasjoner ved auskultasjon i starten, senere pipelyder og forlenget ekspirium Jugulære, intercostale og subcostale inndragninger Respirasjonsfrekvens > 40–50/min Medtatt barn

8

9 RISIKO FOR ALVORLIG BRONKIOLITT Alder < 6 uker Prematuritet Neonatale respiratoriske komplikasjoner Kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi, cystisk fibrose) Immunsvikt Medfødt hjertesykdom med betydelig shunt Alvorlig nevrologisk sykdom «Syndrombarn»

10 DIAGNOSTIKK Nasofarynksprøve til virusdiagnostikk Blodprøver kun på klinisk indikasjon Rtg thorax ved høy feber, lav SaO2 eller ved behov for HFNC

11 DIFF. DIAGNOSER Astma Falsk krupp Pneumoni Fremmedlegeme

12 BEHANDLING før bronkiollittstudien Norge 1 : Inhalasjonsbehandling med racemisk adrenalin/adrenalin: Gis inntil hver time initialt, mindre hyppig ved bedring (helst ikke oftere enn hver 2.-3.time) USA 2,3 : Bronkodilatorer (inkl adrenalin): Brukes ikke rutinemessig. Kan forsøkes og vurderes kritisk i hvert enkelt tilfelle. Storbritannia 4 : Ingen behandling 1. Barnelegeforeningens akuttveileder 2007. 2. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774-1793. 3. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management - Zorc and Hall, Pediatrics 2010. 4. SIGN guidelines 2006

13 BRONKIOLITTSTUDIE Randomisert, dobbeltblind multisenterstudie ved 8 barneavdelinger i Helse Sør-Øst Den store studien omfatter data fra 404 spedbarn med bronkiolitt innlagt ved 8 norske sykehus. 25 av disse var innlagt ved Sørlandet sykehus Fra januar 2010 til mai 2011

14 Målsetting og utfall Mål: vurdere effekt av inhalasjoner med: Racemisk adrenalin versus saltvann inhalasjonsregime ”ved behov” vs ”faste intervaller” Hovedutfall: – liggetid Sekundære utfall – støttebehandling: – Oksygentilskudd – Sondeernæring – Ventilasjonsstøtte (CPAP)

15 STUDIEDESIGN Inklusjonskriterier: - Alder <12mnd -Klinisk bronkiolitt (Courts kriterier) -Klinisk score >3

16 STUDIEDESIGN Eksklusjonskriterier: - >1 tidligere bronkial obstruksjon - >4 uker kontinuerlig hoste/surkling - Underliggende alvorlig sykdom - Kortikosteroidbruk siste 4 uker

17 KONKLUSJON Inhalasjoner med racemisk adrenalin er ikke bedre enn saltvann hos spedbarn innlagt med akutt bronkiolitt. Barn behandlet med inhalasjoner ved behov hadde kortere innleggelsestid og mindre bruk av støttebehandling enn barn behandlet på faste intervaller. Barn under 3 måneder bør særlig ikke ha racemisk adrenalin eller inhalasjoner ved faste intervaller.

18 ALDER BETYR NOE ADRENALIN: TRENDTEST INDIKERER ALDERSEFFEKT VED BEHOV < 3MND 3O TIMER KORTERE INNLEGGELSESTID

19 ETTERSPILL Publisert artikkel juni 2013 i NEJM Publisert artikkel august 2015 i The Lancet Barnelegeforeningens Akuttveileder revidert januar 2013 UpToDate revidert juli 2013

20

21

22 FOLLOW-UP STUDIE 294 barn fra 1.studie – intervju, klinisk undersøkelse og prikk-test ved 2 års alder Fra tidligere trodde man at adrenalininhalasjoner kan ha effekt hos barn med bronkiolitt som senere skal utvikle astma, atopisk eksem og allergi Follow-up studie viste at det ikke stemmer Den viste at lengde på sykehusinnleggelse ikke var forkortet med adrenalininhalasjoner hos barn som utviklet astma, eksem eller allergi senere Resultatene støtter ikke bruk av adrenalininhalasjoner hos barn med bronkiolitt som har høy risiko for å utvikle allergisk sykdom

23 AKUTTVEILEDER I PEDIATRI Inhalasjonsbehandling: -NaCl 9 mg/ml (isotont saltvann) er førstevalg. -Ved klare tegn på klinisk effekt kan behandlingen repeteres, men bør alltid forskrives ”ved behov” fremfor faste intervaller, med fortløpende vurdering av klinisk nytte. -Adrenalin/Racemisk adrenlin kan i enkelte tilfeller forsøkes men ikke hos barn < 3 mdr. -Bør forskrives ”ved behov” med løpende, kritisk vurdering av effekt. Dosering: Adrenalin 1 mg/ml: 1 ml/10 kg i 2–5 ml NaCl 9 mg/ml Racemisk adrenalin 22,5 mg/ml: 0,1 ml/10 kg i 2–5 ml NaCl 9 mg/ml. Maksimal dose 0,2 ml. -Hypertont saltvann: Kan ha effekt, men er foreløpig ikke anbefalt rutinemessig da effekt og administrasjonsregime per i dag ikke er tilstrekkelig dokumentert. -Β-2-agonister og antikolinerga er ikke dokumentert effektive, og anbefales ikke.

24 BEHANDLING – generelle tiltak Pas. bør ligge med hevet hodet og overkropp SaO2 > 90-92% Saltvannsdråper i nese ved tett nese God hydrering- mat på sonde, ev. i.v. Ellers ”minimal handling”

25 BEHANDLING High-flow – mild til moderat respirasjonssvikt ved >2 L O2-behov på nesegrime eller >5L på maske CPAP - Skal vurderes ved utmattet barn, oksygeneringsproblemer og høy/stigende pCO 2 (> 7.5–8 kPa). PEEP 4-8 cm H2O. BiPAP Respirator ECMO

26 HFNC- flere virkningsmekanismer Reduserer inspirasjonsresistens i nasal mucosa indusert av tørr og kald luft. Denne resistensen utgjør nesten 50% av total resistens av resp. system. Fontanari et al. J Appl Physiol Minsker nasofaryngeal dead space som fører til bedre alveolærventilasjon. HFNC reduserer den elektriske aktiviteten i diafragma og redusert øsophageale trykksvingninger. Pham et al. Pediatric Pulmology 2014 Ved flow 2L/kg/min og lukket munn kan man oppnå et PEEP-trykk på 4-8 cm H2O. Wilkinson et al. Journal of Perinatplogy2008

27 Pharyngeal pressure (PP) over the course of a gradual increase in flow. The flow is indexed to patient weight (R = 0.77, p < 0.001). A flow >2 L/kg/min is associated with mean pharyngeal pressure >4 cm H 2 O (sensitivity 67%, specificity 96%, positive predictive value 75%, negative predictive value 94.5%). Adapted from Milési et al. [3].3

28 HFNC reduserer den elektriske aktiviteten i diafragma og redusert øsophageale trykksvingninger. Dette bekrefter effektiviteten av denne terapi for å redusere pustearbeidet

29 Approach to initiation and escalation of heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC) therapy for children of different ages. F A Hutchings et al. Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2014-306590 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

30 Nedtrapping Skal starte når respirasjonsfrekvens mindre enn 10 over normal for alder, ingen/lette inndragninger, FiO2 som kreves for SaO2 >92% er < 40% Flow reduseres med 0,5L/min/t for barn < 1mnd, ellers med 1L/min/t hos andre barn Dette under forutsetning at score for resp. komp. av PEVS ikke øker Hvis det skjer, øker man flow til forrige høyere level HFNC seponeres når vi kommer til flow som ved oppstart av behandling og SaO2 >92% ved FiO2 <40%

31 LUNGEFYSIOTERAPI Cochrane review 2012 – 9 studier med 891 pasienter med bronkiolitt 0-24 mnd. Lungefysioterapi forbedrer ikke alvorlighetsgraden av bronkiolitt, respiratoriske parametre, reduserer ikke lengden på sykehusopphold eller oksygenbehovet. En studie viser forbigående bivirkninger – oppkast og respiratorisk ustabilitet Retningslinjene fra AAP (2014) anbefaler ikke lungefysioterapi for barn og spedbarn med bronkiolitt på bakgrunn av at ingen klinisk effekt er funnet ved de forskjellige teknikkene.

32