TARMFUNKSJON

Observasjoner Tarmlyder? Stille eller klukkelyder? Det er viktig med gode observasjoner av tarmen da de fleste bukkomplikasjoner til kirurgi er potensielt livstruende. En har et stort tidspress pga at tarmen er bakteriebefengt og tarminnholdet er rikt på galle og ulike fordøyelsesenzymer. Tarmlyder? Stille eller klukkelyder? Er buken utspilt? Kan bety svær patologi Flatusavgang? Hikke? (Ræder, M., Grunnbok i kirurgisk patofysiologi og intensivmedisin, Kap. 9, 2007, Gulbrandsen og Stubberud, Intensivsykepleie, Kap 22, Akribe AS, 2005)

Ikke medikamentelle forebyggende tiltak Mobilisering Tyggis tygging Begynne å drikke tidlig etter operasjon (Schuster, R., Gum chewing reduces ileus after electiv e open sigmoid colectomy, Arch surg/vol 141, 2006, Basse, L., Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis colon rectum, 47; 271-278, 2004, Pasero, C Evidence-based perianesthesia care, Accelerated postoperative recovery programs, Journal of perianesthesia nursing, vol 21, issue 3, 2006)

Ikke medikamentell behandling Sondebehandling (Ræder, M. Grunnbok i kirurgisk patofysiologi og intensivmedisin, Kap. 9, 2007, Basse, L. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care, Dis colon rectum, 2004, Pasero, C. Evidence based perianesthesia care, Accelerated postoperative recovery programs, Journal of perianesthesia nursing, vol 21, issue 3, 2006)

Forebygging Sirkulasjon Smerter Sirkulasjon: Adekvat blodtrykk for god perfusjon, men flere ting som virker inn, som sympatisk stressrespons. Hva slags smertestillende? Opioider i.v. eller EDA? Smerter: Gå videre inn på fordi jeg har tatt dette med som forebyggende. God smertelindring en forutsetning for å starte mobilisering og rehabilitering.

Medikamenter (forebyggende behandling) God smertelindring (i forhold til nosiseptive smerter) Opioide analgetika (EDA vs parenteral opioider) Ikke-opioide analgetika Andre medikamenter Per os versus iv (Gulbrandsen og Stubberud, 2005, Marret et al, Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery, 2007, Gendall et al,,The effekt of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery, 2007, Colonic Surgery With Accelerated Rehabilitation or Conventional Care, 2004) I postoperativ sammenheng tenker vi på nosiseptive smerter, men det er så klart viktig ift kroniske smertepasienter å passe på å følge opp smerteregimet som disse pasientene står fast på, ved siden av at vi prøver å gi god smertelindring ift operasjonen. Kan ikke unngå å måtte gi opioider, og diskusjonen blir jo hva som er best og har minst bivirkninger. Gått inn på to artikler (review), og sett på hva disse har felles: Begge gjaldt resultat av bruk av EDA etter colorectal kirurgi. Begge viser til at en god EDA ga bedre smertelindring (ift VAS-score), og raskere igangsetting av tarm. Det står også mulig bedring i lungefunksjon. EDA hadde større kostnader, men alternativet har kanskje mer indirekte kostnader og dårligere pasienttilfredshet. Til tross for bedret analgesi og nedgang i ileus viste det seg at EDA likevel ikke betyr kortere liggetid på sykehuset. Begge artiklene har med negative konsekvenser ved EDA, som hypotensjon, kløe, urinretensjon, og de mer sjeldne som abcesser og epidurale hematomer. Det viste heller ikke noen forskjell ift anastomoselekkasjer. Begge artiklene viser til fast-track regime som det eneste som gir kortere liggetid. Et sammensatt rehabiliteringsprogram, med mer enn en type analgesi (adekvat smertelindring , aktiv oral renutrisjon, mikrokirurgi eller minimal invasiv kirurgi (eks laprascopi). En annen undersøkelse viste at fast-track rehabiliteringsprogram reduserte sykehusoppholdet med 2 – 3 dager. Konklusjonen her var kortere tid for første defekasjon. Kortere liggetid, og sykelighet ble redusert ved bruk av fast-track multimodal rehabilitering. (Vist til to forskjellige grupper med 130 pasienter pr gruppe.) (Se side 272 av rapporten.) Angående ikke-opioide analgetika så er paracetamol mye brukt som grunnsmøring. I denne gruppen smertestillende finner vi også NSAIDS inkludert COX 2 – hemmere og ASA. Viktige analgetika som kan gjøre at mengde opioider kan reduseres. En egen gruppe brukt under operasjoner som har vist seg å ha en smertestillende effekt er Glukokortikoidene som har en antiinflammatorisk effekt, og som ved kortvarig bruk har en gunstig effekt på lungefunksjon, og postoperativ kvalme og oppkast. Går ikke nærmere inn på andre medikamenter som antidepressiva, neuroleptikum m.m. (antiarytmika og antikonvulsiver) da dette går mer på kroniske og nevrogene smerter. Egen erfaring sier at dette likevel er viktig å ha i bakhodet ved f.eks amputasjoner om vi skal komme videre i smertelindring av disse smertene som er vanskelig å kupere. Siste pkt: per os vs iv. Som før sagt anestesi/kirurgi vil ”lamme” tarmen fra noen timer til opp til 2 – 3 dager. Vi må ha dette i bakhodet når vi gir per os, ved at det kanskje ikke har den forventede virkning.

Medikamenter Behandling av paralytisk ileus Metoclopramid (Afipran) Odansetron (Zofran) Erytromycin Osmotisk virkende stoffer Neostigmin (Prostigmin) Alvimopan (uregistrert) (Ræder, M., Grunnbok i kirurgisk patofysiologi og intensivmedisin, Kap 9, 2006, Tan, Cornish, Darzi, Tekkis, Meta-analysis: alvimopan vs. Placebo in the treatment of post-operative ileus, 2006) Funnet i boka av Morten Ræder; UUS. Afipran – motilitetsregulerende. Står i en bok at det ikke skal gis til pas. m/inngrep i mage/tarmkanalen før etter 3 – 4 dager. Vet at det blir gitt tidligere, og er kanskje den vanligste kvalmestillende medisinen. Zofran kan også stimulere motiliteten i tarmene. Så ikke noe om det i felleskatalogen. Erytromycin som i tillegg til å være et antibiotikum er en motilin agonist. Blir brukt på UUS. Osmotisk virkende stoffer – hyperosmolære rtg. kontrastmidler gitt i terapeutisk hensikt kan noen ggr stimulere tynntarmsmotiliteten. (Laktulose er jo også hyperosmolært og virker på denne måten ved siden av at det er mykgjørende.) Som siste pkt nevner Ræder Neostigmin som er et Parasympatikumimetikum. Hemmer effekten av kolinesteraser (som bryter ned acetylcholin), gjør at vi får økt mengde av acetycholin i synapsen. Da det er nevnt flere steder de nye opioidantagonister som skal ha en bra effekt på å oppheve ileus så må jeg ta dette med.

Alvimopan Mange studier Uregistrert i Norge, men Kreftforeningen og Norsk smerteforening uttaler seg om det. Alvimopan, Naloxon og Metylnaltrexon som forebyggende. Meta-analyse: Alvimopan vs placebo i behandling av postoperativ ileus. (Høringssvar fra Norsk forening til Helse og Omsorgsdepartementet, mars – 07, Kreftforeningen, Kreft og fordøyelsesplager, 2007, Tan et al, Meta-analysis: alvimopan vs. Placebo in the treatment of post-operative ileus, 2006) Det var haugevis med artikler om alvimopan på nettet. Preparatet er enda ikke godkjent i Norge, men både kreftforeningen og Norsk smerteforening tror dette snart kommer. De nevner også Naloxon og Metylnaltrexon. Jeg har konsentrert meg om en metaanalyse; Alvimopan vs placebo i behandling av postoperativ ielus. Pasienter som gjennomgikk kirurgi (tarmreseksjon og hysterectomi) og fikk opioidanalgesi samtidig med Alvimopan postoperativt fikk raskere i gang igjen tarmene uten større smertepåvirkning. Den viser at Alvimopan viser store fordeler i å få i gang igjen tarmfunksjon og forkorte et postoperativt opphold. Alvimopan er en opioidantagonist uten effekt på sentralnervesystemet, dvs den virker ikke som antagonist på smertelindringen da den går på mu-reseptorer som er i gastrointestinaltractus. Dvs den tar bort bivirkningene som opioder har på gi-tractus. Rapporten tar også for seg alvimopan vs Naloxon. Da Alvimopan virker mer på mu-opoidreseptorer enn Nalaxone så vil det si at Alvimopan ikke tar bort den analgetiske effekten av opioidene. Methylnaltrexon er også perifertvirkende som Alvimopan.

Behandling av treg mage/obstipasjon Gå over til ikke opioide analgetika så snart pasientens tilstand tilsier det. Administrere laksantia, klyx og klyster (Holm, S. og Hansen, E., 2001, Pre- og postoperativ sykepleie) En ting som er sikkert er at vi bør gå over til ikke opioide analgetika så fort som pasientens tilstand tilsier det. Vi må administrerer laksantia, klyx og klyster. Det er sagt at operasjoner i buken gjør at peristaltikken bruker 2 – 3 dager før den tar seg opp. Den 3. dagen postoperativt bør en starte opp med klyster om tarmen ikke har kommet i gang.

Litteraturliste Felleskatalogen, 2007 Gulbrandsen og Stubberud, Intensivsykepleie, Kap. 6, Akribe, 2005 Gendall, Kennedy, Watson og Frizelle, The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery, 2007 Marret, Remy, Bonnet, Meta-analysis of epidural analgesia after colorectal surgery Pasero, C., Evidence-based perianesthesia care, Accelerated postoperative recovery programs, Journal of perianesthesia nursing, vol 21, issue 3, 2006 Tan, Cornish, Darzi og Tekkis, Meta-analysis: alvimopan vs. Placebo in the treatment of post-operative ileus Høringssvar fra Norsk smerteforening til Helse og Omsorgsdepartementet, 2007. Kreftforeningen, Kreft og fordøyelsesplager, 2007 Ræder, M., Grunnbok i kirurgisk patofysiologi og intensivmedisin, Kap. 9, 2006 Basse, Thorbøl, Løssl og Kehlet, Colonic Surgery With Accelerated Rehabilitation or Conventional Care