Legionella – ny forskrift Truls Krogh Avd. for vannhygiene Smitteverndagene Folkehelseinstituttet, 7. juni 2007

Legionærsyken fikk navnet i 1976 da American Legion (amerikanske krigsveteraner) holdt kongress på et hotell i Philadelphia. 182 (221) personer, alle med opphold på (eller like ved) samme hotell, utviklet akutt og alvorlig lungebetennelse. 34 personer døde. Mellom 8 000 og 18 000 legges hvert år inn på sykehus i USA for legionærsykdom

”Før-historie” Legionella-bakterier ble første gang isolert og dyrket i 1943 (typebestemt og navngitt senere). Det første utbruddet av antatt legionær-sykdom skjedde i 1947 (beskrevet først senere som legionærsykdom). Første utbrudd av Pontiac-feber i 1968

Midlertidig forskrift sommeren 2005 Utgår! Hjemlet i Lov om vern mot smittsomme sykdommer. LOV 1994-08-05 nr 55:

Hvordan spres legionellabakterier? Gjennom aerosoler (små vanndråper) som trenger ned i lungene Partikler mindre enn 5 µm trenger helt ned i alveolene Aspirasjon Spesielt hos sengeliggende

Legionærsyken Legionella pneumophila Lav attakkrate (0,1-5%) Inkubasjonstid: 2-10 d, men kan være lenger (>20?) Høy dødelighet (15%-20% ubehandlet) Symptomer: Høy feber, muskelsmerter, hodepine, slapphet og tørrhoste, noen får også magesmerter og diaré Legionellalungebetennelse kan klinisk ikke skilles sikkert fra andre typer lungebetennelser.

SYKDOM: PONTIACFEBER Legionella pneumophila Høy attakkrate (>90 %) Inkubasjonstid 2-48 t, vanligst 12-24 t Smittedose ukjent Influensaliknende; uten pneumoni Full restitusjon 2-5 d (<7 d) uten behandling

Legionellose Legionellose er en allmennfarlig smittsom sykdom Meldepliktig og varslingspliktig i Norge

Hvem er mest utsatt? (Legionærsykdom) Eldre og mennesker med nedsatt immunforsvar (pga andre sykdommer som kreft, aids, diabetes eller behandling som reduserer immunforsvaret) Menn har større risiko enn kvinner Røykere er mer utsatt enn ikke-røykere KOLS og annen kronisk lungesyke Alkoholmisbrukere

Legionellose er tross alt en sjelden sykdom i Norge, men sannsynligvis betydelig underrapportert Legionellose = Legionærsykdom + Pontiacfeber

Resultater fra Trondheim Forekomst av legionærsykdom (2001-2005): Ca 3 sporadiske tilfeller/100 000 innb. per år. Mot 0,6 tilfeller/100 000 innb. per år i resten av landet Årsak: Grundigere undersøkt i Trondheim. Smittekilden er sannsynligvis varmtvannssystemer i private hjem.

Om bakterien 1 54 arter og underarter legioneller, og minst 68 serogrupper er beskrevet. Minst 19 serogrupper er sykdomsfremkallende hos mennesker Flere arter i samme prøve forekommer

Om bakterien 2 Legionella pneumophila Den viktigste arten, Legionella pneumophila, kan for tiden deles inn i 18 serogrupper. Serogruppe 1, (4 og 6) er viktigst for human sykdom, utbrudd

EGENSKAPER: Legionella, en miljøbakterie – og en opportunist Legionella er en bakterie som finnes (overalt) i naturen. Betydningen som ”miljøbakterie” er lite kjent! Samlivet med protozoer ser ut til å være viktig, men den kan dyrkes i laboratoriet uten protozoer tilstede. Legionella finnes vanligvis i vannkilder, slik som elver, bekker og innsjøer, normalt i lave antall (men også i jord) Bakterien er funnet i vann med varierende temperatur mellom 6 og 60oC (vekst v/20-50oC)

Vekstbetingelser for Legionella Både amøbe og Legionella vokser i etablert biofilm (biofilm kjennes på sleip overflate). Biofilmen vokser ved stadig tilførsel av nytt næringsstoff, og lav vannhastighet (svake skjærkrefter).

Eksempel på biofilm på flater Foto: MITCO AS

Hva kan spre Legionella? Kjøletårn (smittestrekning: maks 10 km?) Gassvasketårn (Luftscrubbere) Luftfuktere (forstøvere) Varmtvannssystemer (20-50 oC) Dusjhoder og blandebatterier Boblebad Innendørs fontener Skjærevæsker v/metallbearbeing Bilvaskemaskiner Respiratorer og tannlegeutstyr Biologiske renseanlegg NB! Legionella smitter ikke fra person til person

Hva ”beskytter” mot Legionella? Et rent vannsystem uten biofilm/ slamdannelse (Gode vedlikeholds- og rengjøringsrutiner) Høy varmtvanns- og lav kaldtvanns-temperatur Anlegg uten ”blindledninger” eller deler av ledningssystem som ikke er med i vannsirkulasjonen. Anlegg med dosering av biocider (klor, kloramin, klordioksid, sølv/kopperioner, m.m.)

Deles i 2 risikokategorier (for spredning) Utredning forslag til regulering av innretninger som kan spre Legionella Deles i 2 risikokategorier (for spredning) Kategori 1: kjøletårn, luftskrubbere, boblebad for allmennheten Kategori 2: varmtvannsystemer for mange enheter, innendørs fontener, bilvaskemaskiner, luftede biodammer? Andre: aerosol kan forekomme, men knyttet til enkeltindivider, små grupper (private dusjer, boblebad og lignende)

”Smittevern 8” blir erstattet av ny veileder Utredning forslag til regulering av innretninger som kan spre Legionella Regelverkskrav foreslås å være funksjonelle: krav til resultat framfor krav til detaljert framgangsmåte Detaljerte krav/råd til vedlikehold, prøvetaking, analyser gis gjennom retningslinjer/faglige anbefalinger. ”Smittevern 8” blir erstattet av ny veileder

Tredjepartsvurderingen foretas av et akkreditert inspeksjonsorgan Utredning forslag til regulering av innretninger som kan spre Legionella Det foreslås en meldepliktordning (til kommunen) i kombinasjon med tredjepartsvurdering for virksomheter med høy risiko (kategori 1) Tredjepartsvurderingen foretas av et akkreditert inspeksjonsorgan Tilsyn lokalt Stort informasjons- og kunnskapsbehov

Lovendring Kommunehelsetjenesteloven må endres for å hjemle krav om en slik tredjepartsvurdering

Forskriftsendring Kapittel 4a i Forskrift om miljørettet helsevern: Tiltak for å hindre overføring av Legionella via aerosol

Forskriftsendring Internkontrollforskriften (HMS) hjemles også i kommunehelsetjenesteloven Bassengbadforskriften endres for å hjemle ordning med tredjepartsvurdering

Ny veileder Faglig ”grunnlag” for nytt permanent regelverk Målgrupper Nytt kap. i forskrift om miljørettet helsevern Målgrupper Anleggseiere/driftsansvarlige Tilsynsorganer Evt. Norsk akkreditering

Del A – Generelt for alle installasjoner Introduksjon Historikk Forekomst av legionellose i Norge Legionellabakterier og sykdomsbilde Grunnlag for kartlegging av risiko og for gjennomføring av forebyggende tiltak Behandlingsmetoder for forebygging av legionellavekst Regelverk Status: Utkast til kap 1 – 3. Avventer kap 4

Del B - Omtale av utvalgte anlegg Interne vannfordelingsnett – Kjøleanlegg- Luftskrubbere Luftbefuktningsanlegg Bilvaskeanlegg – Andre installasjoner ”Skjærevæsker” - Overflatebehandlende industri - Boblebad – Medisinsk utstyr - Brannvernanlegg - Innendørs fontener - Tiltak i private hjem - Dusjer Boblebad Luftfuktere (Hageslanger) (Høytrykkspylere) (Innendørs fontener)

Tolkning av analyser Høye kimtall, indikerer høy biologisk aktivitet, og dermed også fare for vekst av Legionella En enkelt analyse gir ikke tilstrekkelig svar Analyse av Legionella for å kartlegge risikoanlegg må ta hensyn til: Bakterien løsner tidvis fra biofilmen på grunn av: endrete hydrauliske forhold endrete kjemiske forhold med mer. og vil kunne feste seg på nytt andre steder i biofilmen, spesielt i amøber/ciliater

Takk for oppmerksomheten Fluorescens i Woods lampe (360 nm)uv-lys L. pneumophila til v, Legionella anisa til h Takk for oppmerksomheten