H5N1-fugleinfluensa i Asia – risiko for pandemi? Olav Hungnes WHO nasjonalt influensasenter Avd for infeksjoner som smitter via luftveiene Divisjon for smittevern Folkehelseinstituttet Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Pandemier og Influensapandemier Pandemi – definisjon: Epidemi som utbrer seg over et meget stort område og vanligvis affiserer en stor andel av befolkningen Influensa opptrer pandemisk hvert år! For influensa er pandemibegrepet reservert for spesielt store epidemier som opptrer med noen tiårs mellomrom. Pandemisk influensa skyldes ”nye” virus som har hentet sine overflate-antigener – sitt ”utseende” – fra virus hos dyr. Befolkningen vil stort sett være blottet for immunitet mot det nye viruset. Stor variasjon i alvorlighet – men morbiditet og mortalitet vil stort sett være vesentlig høyere enn vanlig – også utenom vanlige risikogrupper Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Pandemi: økt dødelighet i alle aldre Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Influenza A virus - subtypes 8 separate gene-"cassettes" - can be exchanged among strains 15 (16?) different HA; 9 NA in animal influenza virus reservoir Glycoproteins haemagglutinin and neuraminidase define viral subtype Immunity depends on antibody against these glycoproteins, especially against HA. Nomenclature: A/Duck/Vietnam/11/2004(H5N1) type/host species*/locality of isolation/isolate number/year(H&N subtype) *host species usually omitted for human isolates Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Influenza viruses can easily exchange genes 10 genes on 8 RNA segments Random in-corporation Co- infection Influenza virus can easily combine traits from different virus strains, e.g.: ability to reproduce and transmit effectively in humans AND "novel" surface antigens from animal viruses CELL Replication Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Influenza A ecology All 16 HA and 9 NA subtypes exist in birds, primary aquatic birds Permanent lineages exist in some mammals many of those are probably recent introductions Despite substantial mutation rates, animal influenza viruses are antigenically relatively stable Fig: A.Fomsgaard, SSI Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet J. Taubenberger 2004 Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Past pandemics - 1957 and 1968 H1N1 H2N2 H3N2 1918 1957 1968 H3N? H2N2 Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Keiji Fukuda, Influenza Branch, CDC

Når kommer neste pandemi? 27 år siden 1977 (H1N1) 36 år siden 1968 (H3N2) Vi vet ikke når neste pandemi kommer Men vi kan trygt anta at den kommer! Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Neste pandemivirus Syklus?? : H1 -> H2 -> H3? H3 H1 H1 H2 ? H2 H3 1900 1950 2000 Eller har flere (alle?) aviære HA- (og NA-) subtyper pandemisk potensiale? Kjente zoonoser: H5, H7, H9, H10 H13? H12? H14? H2? H4? H5? H11? H15? H6? H7? H9? H16? H8? H10? Vi vet ikke hva neste pandemivirus vil være Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Men H5N1 er en svært aktuell kandidat! Outbreaks of H5 Avian Influenza in Asia In the period January-March 2004 Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Recent (since June 2004) outbreaks of H5 Avian Influenza in Asia  and confirmed Human cases As of: 11 March 2005 (with first dates of animal outbreaks reporting) (10) Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet                                                                                                                                         Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) since 28 January 2004 19 May 2005 Date of onset Viet Nam Thailand Cambodia Total cases deaths 12/03-03/04 23 16 12 8 35 24 07/04-10/04 4 5 9 12/04-05.05 49 17 53 21 76 37 97 50% 71% 100% 55% Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet H5N1 i andre pattedyr Svin: H5 & H9 in pigs verified by serology, China 2002 H5N1 virus isolated from pig in China, 2003 Virus found in nasal mucosa, pig, Vietnam spring 2004 (but no antibody) Indonesia 2005 Kattedyr Felines (cats, snow leopard, tiger) sick, with fatalities, in zoo ( Thailand ) Some felines transmit the virus (Science, 2 Sept 2004, Emerg Infect Dis. May 2005) Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet A(H5N1) i utvikling Increasing circulation over several years Many variants – reassorted with other avian viruses Epidemic, highly virulent current strains are genotype Z Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet H5N1 i utvikling 2000-2004: Viruset nå også dødelig for ville vade- og svømmefugl. virulens økende hos pattedyr kanskje også reflektert av en høyere observert letalitet blant humantilfeller enn i 1997. 2005: Økende andel av humansmitte fra andefugl Nord-Vietnam: Synkende letalitet Flere familieklynger Ikke lenger bare kvinner og barn Virus muterer: Tilpasning til humaninfeksjon? Antigen drift? resistensegenskaper? WHO, 19 mai: Økt bekymring Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet H5 i utvikling – WHO 19 mai It is possible that the avian H5N1 viruses are becoming more infectious for people It is possible that avian H5N1 viruses are becoming more capable of human-to-human transmission. All countries, both those affected and unaffected by avian H5N1, should move ahead as quickly as possible and develop or finalise practical operational pandemic preparedness plans. WHO should continue to explore and develop international approaches that can be used to reduce the threat or impact of pandemic influenza including an international stockpile of antiviral drugs from which supplies can be very rapidly provided for use in control of an outbeak of humn H5N1 infection that threatens to spread beyond its initial confines. Further exercises should be undertaken by individual countries, to rehearse the early and rapid responses to early outbreaks including deployment of the stockpile. WHO should explore all possible mechanisms for making human H5N1 vaccine available to affected countries in Asia before the start of a pandemic Need for funding Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Tilpasning til mennesker – reassortering: Kan vi håpe på et snillere virus? Forhåpentligvis: Ja Virulens er multifaktorielt En reassortant vil trolig ha byttet bort mange ’aviære’ gener 10 genes on 8 RNA segments Co- infection Random in-corporation CELL Replication Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Tilpasning til mennesker – reassortering: Kan vi håpe på et snillere virus? Forhåpentligvis - og sannsynligvis: Ja Virulens er multifaktorielt Et reassortert virus vil trolig ha byttet bort mange fuglevirus-gener Men: HA-genet fra 1918 alene tilstrekkelig for å gjøre vanlig influensavirus letalt hos mus (Kobasa D et al.. Nature, 7 okt 2004 ) Flere virulensmarkører hos H5N1 lokalisert i HA- (og NA-) gen (Hulse et al. J.Vir.,Sept 2004) Vi kan ikke ta ’normalisert’ virulens for gitt! Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Hva gjøres? – Hva kan gjøres? Lokalt - internasjonalt Få bedre overblikk Redusere sjansene for human-tilpasning av viruset Kontrollere forekomst hos dyr? Minimalisere smitte til mennesker Fange opp begynnende utbrudd og begrense dem? Bedre overvåking – mer internasjonal hjelp ’Global stockpile of antivirals and vaccines’ Nasjonalt Vi har: så god som mulig avtale om vaksine like stort lager som noen andre av antiviraler – (under oppbygging) Vi har ikke: klare planer for optimal distribusjon/bruk av vaksine/antiviraler kapasitet til å ta hånd om et meget stort antall pasienter som trenger intensivpleie multi-sektor tilnærming til beredskapen nevneverdig bidrag til global takling av situasjonen Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Stor usikkerhet Vi vet nesten sikkert at det vil komme nye influensapandemier Vi vet ikke hva som blir neste pandemivirus Vi vet ikke alt om hvordan pandemier oppstår Men ifølge dagens forståelse: Betingelsene til stede for en mulig utvikling mot H5-pandemi Vi vet ikke hvor sannsynlig det er at H5-virus kan bli smittsomme blant mennesker Bare H1, H2 og H3-virus har dokumentert pandemievne Vi vet ikke hvor livsfarlig et evt. H5-pandemivirus vil være Tidligere pandemier: 0,1 – 3% av de syke dør. Kan H5-virus beholde en letalitet høyere enn dette? Vi vet at vår beredskap kunne vært bedre Trenger bedre framdrift mot en H5-pandemivaksine Trenger bedre planer for vaksine, antiviraler, antibiotika, beskyttelsesutstyr Mangler tilstrekkelig kapasitet i helsetjenestene Trenger videreføring av beredskapsplanleggingen på alle nivåer Også for samfunnsfunksjoner utenfor helsevesenet. Øvelser Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Vi håper å kunne beskytte oss bedre enn dette… Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet