TANKER RUNDT BESTEMMELSE AV NYREFUNKSJON Det 51. Etterutdanningskurs i medisinsk biokjemi, Tromsø 10. – 12. juni 2014 Ludvig N. W. Daae og Gro E. Jensen, Avdeling for medisinsk biokjemi, Diakonhjemmet Sykehus

UREA Wøhler 1828 Nyrefunksjonsparameter fra ca Kostavhengig

KREATININ Ca Proteinfelling, Jaffé Kreatinin clearance Enzymatisk, ID-MS Cocroft-Gault eGFR, MDRD, CKD-EPI, Stevens et al. Fordeler og ulemper ved bruk av s-kreatinin som nyrefunksjonsparameter forutsettes kjent

CYSTATIN C Tatt i bruk i økende grad siste vel 10 år Øker før kreatinin ved fallende glomerulær filtrasjon Fordeler og ulemper ved bruk av s-cystatin C som nyrefunksjonsparameter forutsettes kjent

MÅLT GFR, ”GULLSTANDARDER” Iohexol Iothalamat Inulin 51 Cr-EDTA Invasive, relativt tungvinne, har også sine feilkilder Ulike eGFR-formler angis å stemme bra med ”sin gullstandardmetode!!

eGFR ? ANDERS KALLNER eGFR er ”kejsarens nya kläder” fordi: eGFR er basert på regnestykker gjort i en kohort, gjelder med sikkerhet bare kohorten, der det er foretatt en utjevning (”polering”) av resultatene eGFR kan derfor være villedende eller farlig brukt på en pasient utenom kohorten S-kreatinin og s-cystatin C er representative for enkeltindividet. Best dersom man har kunnskap om styrker og svakheter rundt disse komponentene, og bedømmer enkeltpasienten ut fra det ”Many authors claim that s-creatinine is a poor marker for glomerular filtration rate. It is therefore an intriguing thoght that a simple algoritm which is essentially based on a negative exponent (- 1,154) of s-creatinine concentration (equal to 0,87 at s-creatinine 100 umol/L) and an age compensating factor of about 0,45 (0,54 at 20 years and 0,42 at 80 years) and a magnifying constant factor ( ) will drastically change the diagnostic power of the measurand”.

eGFR eGFR ”gratis” ved bestemmelse av s-kreatinin og/eller s-cystatin C Enkelt tall mellom ca. 200 og 0 ml/min/1,73 m 2 Enkle intervaller på en skala fra nyrefrisk til økende grad av nyresykdom/nyresvikt Kan oppdage nyresykdom uten å kunne svært mye rundt kreatinin eller cystatin C – nyrefunksjonsvurdering for ”dummies”? Har vist seg i praksis å øke funn av nyresykdom og å øke interessen for tidlig intervensjon globalt. Viktig også ved dosering av legemidler som utskilles via nyrene Kan vel være OK som følgeparameter ved endringer hos samme pasient?

DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR KRONISK NYRESYKDOM (CKD) Kronisk nyresykdom er en tilstand med gradvis og vanligvis varig tap av nyrefunksjon over måneder og år GFR terskel < 60 mL/min/1,73m 2 eller tilstedeværelse av nyreskade som proteinuri, albuminuri, unormalt urinmikroskopifunn, genetisk sykdom eller nyretransplantasjon ved verdier over dette Unormal nyrestruktur eller funksjon som har vart i ≥ 3 mnd. og som påvirker helsa Kronisk nyresykdom inndeles i fem (seks) stadier av økende alvorlighetsgrad 12

CKD-STADIEINNDELING StageGFR*DescriptionTreatment stage 190+Normal kidney function but urine findings or structural abnormalities or genetic trait point to kidney disease Observation, control of blood pressure. More on management of Stages 1 and 2 CKD. More on management of Stages 1 and 2 CKD Mildly reduced kidney function, and other findings (as for stage 1) point to kidney disease Observation, control of blood pressure and risk factors. More on management of Stages 1 and 2 CKD.More on management of Stages 1 and 2 CKD 3A45-59Mildly to moderately deceases kidney function Observation, control of blood pressure and risk factors. More on management of Stage 3 CKD.More on management of Stage 3 CKD 3B30-44Moderately to severely decreased kidney function Severely reduced kidney functionPlanning for endstage renal failure. More on management of Stages 4 and 5 CKD.More on management of Stages 4 and 5 CKD 5<15 or on dialysis Very severe, or endstage kidney failure (sometimes call established renal failure) Treatment choices. More on management of Stages 4 and 5 CKD.More on management of Stages 4 and 5 CKD 13

eGFR MED TILLEGGS-VARIABEL ACR 14 Figuren viser økende risiko for sykdom og død for ulike sykdomstilstander med økende grad av sviktende nyrefunksjon

MDRD VS FLODIN ET AL., 160 PASIENTER > 80 år

MDRD vs. STEVENS ET AL., 160 PASIENTER > 80 ÅR 16

MDRD vs. CKD-EPI, 160 pasienter > 80 år 17

CKD-STADIEINNDELING, 160 pasienter > 80 år 18 Formel Stadie 1 eGFR ≥ 90* Stadie 2 eGFR * Stadie 3a eGFR * Stadie 3b eGFR * Stadie 4 eGFR * Stadie 5 eGFR < 15* MDRD CKD-EPI AGFR CG Flodin et al Stevens et al *eGFR har benevning mL/min/1,73 m

KONKLUSJON Historikk Økende og stadig bedret armamentarium for bestemmelse av nyrefunksjon Selv om kunnskapsbasert bedømmelse av nyrefunksjonen hos den enkelte pasient ved hjelp av målte parametere (s-kreatinin, s-cystatin C) sannsynligvis er best, er eGFR kommet for å bli, til stor nytte for leger og pasienter

KONKLUSJON FORTSATT Kreatininbaserte eGFR-verdier gir overvurdering, særlig i lavområdet (cystatin C bedre her) Bare CKD-EPI inkluderer overbevisende lærebokstoffet om fallende GFR med økende alder Flott at NSMB har nedsatt en komité som skal ordne opp for oss alle, forhåpentligvis med en velvalgt eGFR som blir felles nasjonalt (og gjerne internasjonalt)! – Lykke til!!!