Hanne-Merete Eriksen Seniorrådgiver, Folkehelseinstiuttet Hvordan og hvorfor overvåke postoperative sårinfeksjoner i NOIS - og fører det til færre infeksjoner? Hanne-Merete Eriksen Seniorrådgiver, Folkehelseinstiuttet

Disposisjon Hva er NOIS? Hvorfor overvåke; er postoperative sårinfeksjoner et problem? Hvordan overvåker vi infeksjoner i NOIS? Resultater av overvåkingen Fører NOIS til færre infeksjoner og evt hvorfor (ikke)? Oppsummering

Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) Nasjonalt helseregister, egen forskrift Omfatter Helsetjenesteassosierte infeksjoner Konsekvenser av slike infeksjoner Antibiotikabruk Sykehus, sykehjem og dagkirurgiske klinikker Hva som overvåkes fastsettes av Helsedirektoratet Første modul: postoperative sårinfeksjoner etter 5 inngrep Alle sykehus/dagkirurgiske klinikker må delta Hovedformål med NOIS: Forebygge infeksjoner

Hvorfor ha et omfattende NOIS-overvåkingssystem av postoperative sårinfeksjoner?

Første kirurgiske inngrep Da lot Gud Herren en dyp søvn komme over mennesket, og mens han sov, tok han et av hans ribben og fylte igjen med kjøtt ...” (Genesis 2:18–24)

Påfølgende kirurger – ikke (alltid) like guddommelige… Men også… flere svekkede pasienter og mer avansert kirurgi

Overvåking = et nøkkeltiltak i kvalitetsforbedringsarbeid “If you can’t measure it, you can’t manage it” Peter F Drucker from Austria New York Times referred to him as “the man who invented management” Drucker (1909)

Bakgrunn for å overvåke postoperative sårinfeksjoner 20-30% av infeksjoner kan forebygges. Handlingsplanen for å forebygge sykehusinfeksjoner

Effekt av overvåking av postoperative sårinfeksjoner Frankrike 1995-2003: 5% reduksjon insidensrate per år Tyskland: infeksjonsrisiko første ift tredje år med overvåking RR: 0,7 (0,6-0,8) Nederland, sammenligne infeksjonsrisiko første og … år med overvåking 4 år RR: 0,7 (0,5-0,9) 5 år RR: 0,4 (0,2-0,8) Brandt C, et.al. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1347-51. Geubbels et. al. Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. Int J Qual Health Care 2006;18:127-33. Astagneau P,, et al. Reducing surgical site infection incidence through a network. J Hosp Infect 2009;72:127-34.

Oppsummert; hvorfor NOIS + = + Kirurgi Lykkelig pasient Lykkelig direktør Overvåking

Nasjonal NOIS-mal postoperative sårinfeksjoner Inkluderer alle pasienter som gjennomgår: Aortokoronar bypass Keisersnitt Innsetting av proteser i hofteledd Kolecystektomi Koloninngrep (fra 2009) Fra 1.9.2012 – helårlig Forenelig med europeisk overvåkingsmal Referansegruppa for NOIS Norge følger opp pasienter etter utskrivelse

Organisering og datainnsamling Foretaksledelse er ansvarlig for overvåkingen Leger ansvarlig for diagnostisering Smittevernpersonell ansvarlig for kvalitetskontroll It-personell datateknisk ansvar Pasientbrev 25 dager (1 år) postoperativt Elektronisk høsting og overføring av data

Metode - overvåking av postoperative sårinfeksjoner Pasient legges inn Pasient skrives ut 30 dager (1 år) etter kirurgi Oppfølgingsbrev (ca 25 dager) Inf.status før utskrivelse: Ingen infeksjon Overflatisk sårinf. Dyp sårinf. Organ/hulrominf. Inf.status innen 30 dager (1 år) etter inngrep: Organ/hulrominf Pasient opereres Oppfølgingsperiode Datainnhenting (administrative data og mulige risikofaktorer) . Her ser dere en skisse som beskriver flyten og metoden i overvåkingen. Sykehus velger å følge opp et eller flere av de inngrep som er listet her: ….. Alle pasienter som gjennomgår det eller de valgte inngrep mellom 1.9 og 30.11 inkluderes og informasjon om aktuelle adm. Variabler og mulige risikovariabler registreres. Når pasienten skrives ut registreres inf.status innen utskrivelse, dvs om pasienten har utv en POSI og i såfall om denne var overflatisk, dyp eller omfatter organ eller hulrom. I henhold til definisjonskriteriene følges ALLE pasientene opp i 30 dager etter utskrivelse, ved at pasienter svarer på et oppfølgingsbrev om operasjonssåret har grodd som normalt eller om det er tegn på infeksjon. Dype og organ/hulrom inf MÅ diagnostiseres av lege 14

Målet er god bruk av data – fordrer bra kvalitet på data Logiske kontroller Kvalitet ift andre registre Representativitet NPR-NOIS Kjønn og region - Bypass

Resultater NOIS-overvåking 

Nasjonal oppfølgingsprosent, 2011 Inngrep Oppfølgings-prosent Bypass 92 Keisersnitt 88 Hofteprotese-total 96 Hofteprotese-hemi 91 Kolecystektomi 85 Kolon

Når infeksjon oppstår etter inngrep

Insidensandel etter type inngrep 2006-11

Type postoperativ sårinfeksjon og resultater ift andre europeiske land

Trend for insidensandel av postoperative sårinfeksjoner etter hofteinngrep, data fra ECDC

Hvorfor ser ikke vi nedgang i infeksjonsforekomsten i NOIS? 3 måneders overvåking for kort? Resultater brukes ikke? ???

Hvis data ikke brukes.. .. så er det IKKE overvåking!!! Overvåkingssenter Helsesystemet Hendelse Handling Data Informasjon Rapportering Analyse, tolking Tilbakemelding / anbefalinger

Tilbakemelding til sykehusene - egne tall ift. nasjonale Overflatiske POSI Dype/organ-hulrom POSI

Brukerundersøkelse om NOIS: Tid brukt av smittevernpersonell i sykehus på ulike NOIS- oppgaver

Brukerundersøkelse NOIS

Eksempel på lokal bruk Faste møter kirurgiske- og smittevernavdelinger Gjennomgang av rutiner Informasjon til pasienter Redusert infeksjonsforekomst Systematisk forbedringsarbeid Oppdaget og stoppet utbrudd

Forbedringsarbeid Vestre Viken, Asker og Bærum sykehus

Utvikling av insidensandel ved Bærum sykehus før og etter forbedringsarbeid Reducing post-caesarean surgical wound infection rate: an improvement project in a Norwegian maternity clinic. Dykorn OA, Kristoffersen M, Walberg M. BMJ Qual Saf 2012;21:206-210

Infeksjonsandel ift observasjonsperiode, Haukland universitetssykehus Hvit og sort søyle: Profylakse med doxycycline og metronidazole Grå søyle: cephalothin og metronidazole The gynaecology department continued use of cephalothin and metronidazole during period 3 (i.e., same regimen during period 2 and 3). The obstetric (control) patients did not change the antibiotic regimen during the study period (i.e., hatched bars). Detailed data are provided in Additional File 2. Baatrup G et. Al. Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surg. 2009 Dec 7;9:17.

Eksempler på nasjonal bruk Fremlagt resultater på konferanser Informert helsemyndighetene Data til Europeisk database Forskning

Infeksjoner etter keisersnitt 290 (8,3%) utviklet POSI etter keisersnitt Risikofaktor >29 år Kontaminert sår Antibiotikaprofylakse effektivt?? 54 hadde dyp/organ hulrom infeksjon 20 reinnlagt 11 reoperert Infeksjoner etter keisersnitt. HM Eriksen   A R Sæther   H L Løwer   S Vangen   R Hjetland   H Lundmark   P Aavitsland. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:618-22

Retningslinjer for antibiotikaprofylakse ved keisersnitt Avdelingsoverleger ved sykehus som utførte mer enn 10 keisersnitt i 2008 (n=42), ble invitert til å delta Svar fra alle 42 (100 %) sykehusene 38 (90 %) hadde skriftlige retningslinjer Antibiotikaprofylakse ved keisersnitt – retningslinjer ved norske fødeavdelinger. HM Eriksen, A Ramberg Sæther, I Økland, E Langen, Y Sandness, A Bødtker, FE Skjeldestad. Tidsskriftet 23/2011 39

Hva sier retningslinjene om bruk av antibiotikaprofylakse? Indikasjon Antall sykehus (n=38) Alle keisersnitt # 4 Akutte keisersnitt * 33 Kun ved spesielle forhold 1 * Nasjonale anbefalinger # Cochrane anbefalinger 40

Hva sier retningslinjene om antibiotikum og dosering? Antall sykehus (n=38) Ampicillin * 3 Førstegenerasjons kefalosporiner * 21 Andregenerasjons kefalosporiner 12 Kombinasjonsprofylakse 2 * Nasjonale anbefalinger Dosering varierte 41

Hva sier retningslinjene om tidspunkt for antibiotikaprofylakse? Tidspunkt for profylakse Antall sykehus (n=38) Ved inngrepets start 12 Etter avnavling 26 Nasjonale anbefalinger sier ikke noe om tidspunkt for profylakse 42

NOIS fremover Fokus på kvalitet på og bruk av data Kontinuerlig overvåking Forskning

+ = + Oppsummering Kirurg Overvåking Inkludert bruk av data Lykkelig pasient Lykkelig direktør

Risikoindeks Mange faktorer ved pasienten og operasjonen påvirker infeksjonsrisikoen NNIS risikoindeks fanger opp de viktigste faktorene (?) Risikoindeksen går fra -1 til 3 poeng. Det gis ett poeng for hver av disse: ASA score > 2 Operasjonstid > 75 persentilen Sårkontaminasjon > 2 Det gis ett minuspoeng ved: Endoskopisk prosedyre