NOIS vanskelige variabler og andre utfordringer Hege Line Løwer

Vanskelige variabler og andre utfordringer Siste oppfølgingsdato Oppfølging etter utskrivelse Sårkontaminasjon (renhetsgrad) ASA-score Reoperasjon som risikovariabel og utfallsvariabel Andre utfordringer Entydighet Kvalitetssikring Bruk av data

Siste oppfølgingsdato Siste dato for kontakt med pasienten hvor det ble foretatt en evaluering av infeksjonsstatus. Dette er den dato som sist fremkommer av: utskrivingsdato dato pasienten/legen svarte på brev dato for poliklinisk kontroll dato for død datoen pasienten utviklet organ/hulrom infeksjon Dersom siste kontakt er senere enn 30 dager (ett år ved implantatkirurgi) brukes denne(?) datoen, dvs 30 dager (ett år). Skriv mer her! se kladd I tilfeller hvor pasienten dør i løpet av oppfølgingsperioden, hvor man ikke kjenner infeksjonsstatus ved død og hvor det er vanskelig å følge opp, benyttes sist kjente evalueringstidspunkt (for eksempel infeksjonsstatus ved utskriving). Data fra pasienter som følges opp i mindre enn 30 dager (ett år), inkluderes i den nasjonale datasamlingen, men data merkes som ufullstendige. Disse pasientene vil bli fanget opp i systemet ved at siste oppfølgingsdag er før 30 dager (ett år ved implantatkirurgi), uten at de har utviklet den alvorligste infeksjonstypen (infeksjon i organ eller hulrom).

Infeksjoner før og etter utskriving Infeksjonstype (utskrivelse) Freq. Percent Ingen 3,114 98.76 Overflatisk 17 0.54 Dyp 11 0.35 Organ/hulrom 6 0.19 . 5 0.16 Total 3,153 100.00 Infeksjonstype (30 dager) Freq. Percent Ingen 2,727 86.49 Pasient overfl 38 1.21 Overflatisk 99 3.14 Dyp 23 0.73 Organ/hulrom 7 0.22 . 259 8.21 Total 3,153 100.00 Foreløpige tall fra NOIS-2

Oppfølging etter utskriving 30 dager (1 år) - stor jobb Store variasjoner innen samme region ved like operasjoner og lik sykehusstørrelse Tips og hint: Tidspunkt for skjema hjem til pasient er viktig Forskjellig taktikk for forskjellige pasientgrupper Sende skjema med pasienter ved utskriving dersom de skal til rehabilitering Inkludere god muntlig og skriftlig (brosjyre) informasjon ved utskrivingssamtale For alle inngrep følges pasienten opp i 30 dager etter inngrepet. Det registreres hvorvidt pasienten har hatt infeksjon i perioden etter inngrepet men innen utskriving og etter utskriving men innen 30 dager etter operasjonen For inngrep hvor fremmedlegeme settes inn (ved innsetting av hofteproteser), følges pasienten opp i ett år etter inngrepet. Da registreres det i tillegg hvorvidt pasienten har hatt infeksjon i perioden etter 30 dager men innen ett år etter operasjonen[shh1]  Dersom pasienten ikke fortsatt er innlagt, kontrolleres poliklinisk ved oppfølgingstidspunktet eller er død, skal et oppfølgingsbrev sendes ut. Brevet skal følge malen (Vedlegg 1 Brev til pasient). Brevet bør være på ett ark (tosidig). Brevet sendes hjem til pasienten ca 3 uker[hell2]  etter operasjonen. I brevet presiseres det at endelig utfylling av infeksjonsstatus og retur av skjema ikke skal skje før 30 dager (ett år) postoperativt. Brev som er besvart etter denne tid kan inkluderes, så lenge vurderingen av operasjonsområdet er basert på status ved 30 dager (ett år). Det må etableres et system for purring. Purring skjer ved utsendelse av et nytt brev ca 5 uker etter operasjonen. Hvis kravet om 80% oppfølging ikke oppnås ved hjelp av purrebrevet, må pasientene stilles de samme spørsmålene over telefon. Det er viktig å lage et system for å unngå å sende brev til personer som dør i oppfølgingstiden. Oppfølgingsbrevet og spørreskjemaet er oversatt til flere språk. Disse kan lastes ned fra våre hjemmesider (www.fhi.no/she).  [shh1]Aksepteres epost? Hvis ikke, bør det kanskje presiseres  [hell2]3-4 uker? Si noe mer om viktigheten av timing av brevet?!

ASA og renhetsgrad sentrale for beregning av risikoindeks Viktig for å kunne sammenligne med andre Beregnes automatisk i Folkehelseinstituttets datasystem Anbefaler at institusjonene beregner risikopoeng til eget bruk Nasjonale (ca. IPSE) 75-persentiler for operasjonstid ligger på FHIs nettsider Antall risikopoeng summeres. Dermed kan fem risikonivåer defineres: -1, 0, 1, 2 eller 3. Her er de T-75 tider vi er blitt enige om å bruke inntil vi får en stor nok database nasjonalt (da vil evt nye T-75 tider bli laget og gamle vil måtte bli korrigert). Tidene for kode FNB vil muligens bli rettet før dette, siden Haukland ikke hadde data for dene koden. Keisersnitt, nedre uterinsegment MCA 10 60 minutter Innsetting av proteser i hofteledd NFB 180 minutter Innsetting av proteser i hofteledd NFC 180 minutter Appendektomi JEA 90 minutter Kolecystektomi JKA 20 180 minutter Kolecystektomi JKA21 120 minutter Aortokoronar bypass FNC 210 minutter Aortokoronar bypass FNB 210 minutter

Sårkontaminasjon Rene sår inkluderer ikke-infiserte operasjonssår uten tegn til betennelsesreaksjon, og hvor verken luftveier, gastrointestinal-, urogenitaltractus eller nese-svelgkaviteten er berørt. I tillegg er de lukket primært, og om nødvendig drenert med lukket drenasje. Operasjonssår etter inngrep pga. ikke-penetrerende (stumpe) traumer bør plasseres i denne kategorien. Rene-kontaminerte sår inkluderer operasjonssår hvor luftveier, gastrointestinal- eller urogenitaltraktus er berørt under kontrollerte betingelser og uten uvanlig forurensing. Spesielt operasjoner i galleveier, appendix, vagina og svelg kan plasseres i denne kategori, dersom det ikke er tegn til infeksjon eller det har oppstått større svikt i teknikken. Kontaminerte sår inkluderer åpne, friske, traumatiske sår; operasjoner med stor svikt i den aseptiske teknikk eller med mye søl fra mage-tarmtraktus og sår hvor det viser seg at man finner akutt ikke-purulent betennelsesreaksjon. Urene og infiserte sår inkluderer gamle traumatiske sår med rester av devitalisert vev og alle sår med klinisk manifest infeksjon, eller perforerte innvoller. Denne definisjonen peker på at mikroorganismene som forårsaker den postoperative sårinfeksjonen, var til stede i operasjonsområdet før operasjonen.

ASA-score ”Frisk pasient”. Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykiatrisk forstyrrelse. Aktuelle lidelse er lokalisert og gir ikke generelle systemforstyrrelser. Røker mindre enn 5 sigaretter per dag. Alder under 80 år. Eksempel: Frisk 50 åring, ikke-røyker, til variceoperasjon. Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger, men som kan medføre spesielle forholdsregler eller anestesitekniske tiltak. Lidelsen(e) kan enten være forårsaket av den aktuelle sykdom pas. Skal opereres for, eller annen patologisk prosess. Alder over 80 år og nyfødte under 3 mnd. Røyker mer enn 5 sigaretter per dag. Eksempel: Lett organisk hjertesykdom. Ukomplisert diabetes (type 1 og 2). Benign ukomplisert hypertensjon. Frisk 20-åring med kjeveleddsperre. Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger. Eksempler: Diabetes med organkomplikasjoner. Invalidiserende hjertesykdom. Moderat til alvorlig lungesykdom. Angina pectoris. Gjennomgått hjerteinfarkt (over 6 mnd siden). Livstruende organisk sykdom som ikke behøver å være relatert til den aktuelle kirurgiske lidelse eller - som ikke alltid bedres ved det kirurgiske inngrep. Eksempler: Malign hypertensjon. Nylig (mindre enn 6 mnd) gjennomgått hjerteinfarkt. Sterkt fremskreden lever, nyre, lunge eller endokrin dysfunksjon. Manifest hjertesvikt. Ustabil angina pectoris. Subaraknoidalblødning, våken - somnolent pasient. Moribund pasient som ikke forventes å overleve 24 timer uten kirurgi. Eksempler: Pasient med aortaaneurisme i sjokk. Dypt komatøs pasient med intrakraniell blødning.

Reoperasjon som risikovariabel og utfallsvariabel Gjelder i hovedsak hofteproteser, og vil sannsynligvis få mindre betydning i NOIS-3 Risikovariabler: 25. Overvåkingsinngrepet er en reoperasjon på grunn av infeksjon 26. Overvåkingsinngrepet er en reoperasjon av annen årsak enn infeksjon Dersom pasienten har vært operert tidligere (for eksempel før overvåkingsperioden)

Reoperasjon som risikovariabel og utfallsvariabel Utfallsvariabler: 41. Reoperert på grunn av infeksjon (40. Reinnlagt på grunn av infeksjon) Hvis det i overvåkingsperioden blir nødvendig med en reoperasjon av et inngrep som er allerede inkludert i overvåkingssystemet To inngrep med mer enn 30 dagers mellomrom (ett år), regnes dette som to uavhengige inngrep og begge følges opp i 30 dager (ett år). Med reoperasjon forstås at det er mindre enn 30 dager mellom et tidligere inngrep og overvåkingsinngrepet i samme operasjonsområder. For de fleste inngrepstypene vil det komme fram i NOMESCO-koden om det aktuelle inngrep er en reoperasjon. Det er likevel valgt å spesifisere dette som egen variabel. Forklaring av variabel 25, 26 og 41 Dersom pasienten har vært operert tidligere (for eksempel før overvåkingsperioden), skal det indikeres her og vurderes som en mulig risikovariabel (bruk variabel 25 hvis reoperasjon var pga infeksjon og 26 hvis annen årsak til reoperasjonen). Variabel 41 har med utfallet av det inngrepet som overvåkes å gjøre. Hvis det ble gjennomført et annet inngrep i samme område før overvåkingsinngrepet (innenfor 30 dager), inkluderes da reoperasjonen i overvåkingssystemet og følges opp i 30 dager (ett år) og det krysses av i denne variabelen for at det er en reoperasjon som er inkludert. Hvis det blir nødvendig med en reoperasjon av et inngrep som er inkludert i overvåkingssystemet, markeres dette ved å fylle ut variabel 41 og kun overvåkingsinngrepet følges opp i 30 dager. Dersom pasienten gjennomgår to inngrep med mer enn 30 dagers mellomrom (ett år), regnes dette som to uavhengige inngrep og begge følges opp i 30 dager (ett år). Mulig at disse variablene kan utgå dersom NFC fjernes. NINA kontakter referansegruppen om dette. Hvis vi skal omdefinere dette må vi veie fordeler/ulemper ift det datatekniske og praktisk gjennomføring

Andre utfordringer Entydighet: ny mal til NOIS-3, NOIS-dag, diskusjon med fagmiljøer/referansegruppe Kvalitetssikring av data – logiske kontroller Bruk av data – data tilbake til sykehusene, lokal bruk av egne og nasjonale data

Logiske kontroller

Logiske kontroller NOIS-2

Logiske kontroller NOIS-2

Informasjon NOIS-2 NOIS- 3 NOIS-dag 25. april Publisering NOIS-2 resultater FHI.no ca. 1. juni Resultater tilbake til sykehus ca 1. juni Forskning og artikler utover sommeren og høsten NOIS- 3 1.9. 2007 til 1.12.2007 Samme inngrep som i NOIS-2, men med noen modifikasjoner: NFC utgår (kun NFB registreres) Revidert mal

Referanser http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nnis/2004NNISreport.pdf