Antibiotikabruk i sykehjem Per Espen Akselsen Senter for smittevern Helse Bergen

Sykehjem Største institusjonsvesen 38.000 plasser (17% av alle >80 år) Kvinner 70% av de med fast plass Økt andel korttidsplasser (lik kjønnsfordeling) Inngangsbillett: alvorlig funksjonssvikt 70-80% demens Men heterogen populasjon Gjennomsnittsalder 85 år 3 diagnoser, 5 faste medik. (BEDNURS)

Kunnskap om antibiotikabruk i sykehjem Ingen kontrollerte studier som viser effekt på mortalitet ved behandling av pneumoni Men pneumoni eneste bakterielle infeksjon som bidrar til økt mortalitet i sykehjemspopulasjonen Få studier om selve antibiotikabruken Omfang Hvilke midler? Hensiktsmessig i forhold til aktuell infeksjon??

Konsekvenser av unødvendig antibiotikabruk i sykehjem For den enkelte pasient Bivirkninger Seleksjon av resistente mikrober Interaksjoner med andre legemidler For institusjon Kostnader For samfunnet Resistensutvikling

Hva er hensikten med antibiotikabehandling i sykehjem? Redusert mortalitet ? Redusert morbiditet ? Bedret livskvalitet ? Etiske aspekter Alvorlig demens, terminal sykdom Pneumonia – friend or foe of the old? Autonomy, beneficience, non-maleficience

Valg av antibiotika Bakterien må være følsom for legemidlet Det må ikke være utviklet resistens. Det må ikke være stor fare for resistensutvikling. Legemidlet må nå fram til der det er pågående infeksjon. Bakteriologisk prøve må sikres før behandling- målrettet antibiotikabruk

Generelt Å forebygge er bedre enn å behandle. Mobilisering Unngå aspirasjon Unngå bruk av permanent kateter Obs urinretensjon Vaksinasjon mot influensa og pneumokokkpneumoni

Infeksjonsdiagnostikk er vanskelig hos eldre Fokalsymptomer mangler ofte Manglende febril respons Atypisk sykdomspresentasjon Uspesifikke/generelle symptomer Nedsatt allmenntilstand Fall Konfusjon Diagnostikk er en særlig utfordring

Infeksjoner i sykehjem Bakterielle infeksjoner - 3 på topp Urinveisinfeksjon Nedre luftveisinfeksjon (pneumoni) Eneste bakterielle infeksjon som bidrar til økt mortalitet i sykehjemspopulasjonen Hud/sårinfeksjon

Asymptomatisk bakteriuri vs. klinisk infeksjon Bakteriuri – eldre (>65) Prevalens ca 10% hos menn Prevalens ca 20 % hos kvinner Hyppigere i institusjoner Kvinner 55%, menn 37%

Urinveisinfeksjoner Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles Forebyggelse av UVI Unngå permanent kateter Blæretømming - Toalettbesøk RIK/SIK Medikamenter som påvirker blæretømming Nevroleptika Tricykliske antidepressiva Østrogensubstitusjon til kvinner

Urinveisinfeksjoner - diagnostikk Adekvat prøve Sticks-undersøkelse Leukocytter, blod, pH etc Dyrkning Signifikant bakteriuri Tolkning avhenger av hvordan prøven er tatt Kateterprøve Blærepunksjon Permanent kateter

Urinveisinfeksjon - behandling Nedre urinveisinfeksjon – førstevalg Trimetoprim Mecillinam (Selexid®) Trimetoprim Sulfa Øvre urinveisinfeksjon Kinoloner (Ciproxin®, Tarivid®) Cefuroksim (Zinacef®)

Urinveisinfeksjoner Amoxicillin kan brukes mot mikrober som viser S eller I for ampicillin ved resistenstesting Kinoloner bør kun brukes der det er påvist resistens mot andre midler, eller infeksjonens alvorlighetsgrad tilsier det

Luftveisinfeksjoner 50 x økt insidens >75 år vs 15-19 år Virusinfeksjoner (influensa) predisponerer for bakteriell pneumoni Endret bakterieflora Pneumokokker Gram-negative staver Gule stafylokokker Anaerobe bakterier (aspirasjon) Pneumoni i sykehjem 32-57% mortalitet

Pneumoni - mikrobiologi Viktigste agens - Pneumokokker - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Gramnegative intestinale staver Sjeldnere årsaker Stafylokokker Anaerobe Atypiske Mykoplasma Klamydia

Pneumoni-diagnostikk Klinisk diagnose vanskelig Røntgen som regel lite aktuelt utenfor sykehus, dessuten lav sensistivitet CRP og LPK (m diff) kan støtte diagnosen Ekspektorat lite nyttig Antigentest i urin??

Pneumoni - behandlingsvalg Som ellers for samfunnservervet pneumoni Penicillin Alternativer Amoxicillin Tetracyklin (Doxycyclin®, Doxylin®, Vibramycin®) Makrolider (Erytromycin, klaritromycin, azithromycin)

Antibiotika-behandling av sår

Penicillin S R Ampicillin Mecillinam Oxacillin Trimetoprim E coli Enterokokker Staphylococcus aureus Penicillin S R Ampicillin Mecillinam Oxacillin Trimetoprim Nitrofurantoin Ciprofloxacin I

Sårinfeksjoner Infeksjon i et sår er en klinisk diagnose og ikke en mikrobiologisk diagnose Dyrkningsprøver skal ha en klinisk indikasjon Mistanke om infeksjon Manglende tilheling når andre kausale faktorer er utelukket Osteomyelitt (Nedsatt allmenntilstand) Årsaker til sår Trykksår Venøse sår Arterielle sår Diabetiske fotsår Obs dype infeksjoner - osteomyelitter

Sårinfeksjoner Bakteriologi Indikasjoner for behandling Kolonisering vs. infeksjon Feilkilder ved prøvetaking Indikasjoner for behandling Allmennsymptomer Betydelig lokal reaksjon Osteomyelitt Manglende sårtilheling Unngå lokal antibiotikabehandling Kausalbehandling Forebygging viktigst

Prøvetaking fra sår Overflateprøver har praktisk talt ingen verdi Vask før prøvetaking, fjern fibrin og sårsekret med tupfer Dyp prøve Skraping i sårbunn med skarp skje Biopsi Sårbunn eller randsone

Antibiotikabehandling - indikasjon Bakteriell infeksjon Infeksjonstegn – calor, dolor, tumor, rubor, functio laesa Lokalbehandling ikke tilstrekkelig

Antibiotikabehandling av sårinfeksjoner Stafylokokkinfeksjoner Kloksacillin/Dikloksacillin (Ekvacillin®, Diclocil®) Alternativer Klindamycin (Dalacin®) Makrolider (Erytromycin) Trimetoprim-sulfa Streptokokkinfeksjoner (Erysipelas/rosen) Penicillin, alternativt Klindamycin Gramnegative bakterier Kinolon (Ciproxin®)

Mikrobiologisk prøvetaking Prøve skal tas på klinisk mistanke om infeksjon Urin dyrkning Urin antigentester Ekspektorat Soppdyrkning fra munn/svelg Dyrkning fra hudsår Aspirat fra abscesser Blodkultur Serologi

Mikrobiologisk prøvetaking forts. Prøvematerialet må være representativt. Remissen skal inneholde følgende: Prøvemateriale og lokalisasjon. Prøvetakingsdato. Gode kliniske opplysninger. Antibiotikakurer, pågående eller nylig avsluttede. Kateterbruk eller andre fremmedlegemer.

Antibiotika lager i sykehjem Penicillin Amoxillin Mecillinam Trimetoprim Trimetoprimsulfa Kinolon Clindamycin Tetracyclin Makrolid Metronidazol

Antibiotika lager forts. Tilstreb hvert legemiddel i tablett form og mikstur. Unngå ulike styrker. Sørg for opplæring av pleiepersonell om legemidler og matinntak.

Bivirkninger – noen eksempler Klindamycin (Dalacin®) Clostridium difficile – antibiotikaassosiert diaré Nitrofurantoin økt risiko for bivirkninger pga nedsatt nyrefunksjon Pivmecillinam (Selexid®) Karnitinmangel Kinoloner (Ciproxin®) Hallusinasjoner, konfusjon Metronidazol (Flagyl®) Metallsmak, nedsatt appetitt

Noen viktige interaksjoner Tetracykliner Jern, kalsium, antacida hemmer opptak (komplekser) Makrolider/erythromycin hemmer CYP Økt plasmakons av alprazolam, fenytoin, glibenklamid, karbamazepin, metylprednisolon, simvastatin, teofyllin, valproat, warfarin, zopiklon Cimetidin: øker plasmakons Rifampicin (Rimactan®) Nedsatt effekt av warfarin

Oppsummering Sykehjemspasienter har ofte atypisk sykdomspresentasjon. Mikrobiologiske prøver skal tas når det er klinisk mistanke om infeksjon. Prøven må tas og forsendes på riktig måte. Remissen må være utfylt. Sykehjemmet bør ha et basislager med smalspektrede antibiotikum.

Anbefalte oppslagsverk IK-2693 Antibiotika i allmennpraksis. Statens helsetilsyn www.interaksjoner.no