Behandling, indikasjoner, holdning Klimakteriet Behandling, indikasjoner, holdning Britt-Ingjerd Nesheim 2010

Menopause - fysiologi Hvorfor får vi menopause? Endokrinologi Epidemiologi Symptomer i menopausen Østrogenmangel eller aldring?

Er det ovariene eller hjernen som blir gamle? Folliklene blir ”oppbrukt”, og til slutt er det ikke flere igjen Det skjer aldersforandringer i kjernene som regulerer hypothalamus, og det er svikt i rytmene her som raserer follikel-funksjonen Mest sannsynlig begge deler

Ovarier Folliklene dannes tidlig i fosterlivet I reproduktiv alder modner noen til Graafske follikler, men de fleste undergår atresi

At follikler vokser og modnes, er avhengig av at det finnes anlegg til flere follikler - med andre ord er det en kritisk grense Denne kritiske grensen er nødvendig for finreguleringen av follikkelmodning Kommer det under denne, modner flere follikler per syklus, sykluslengden blir mer variabel og fekunditeten avtar. Fra 35-årsalder går tapet av follikler dobbelt så fort som før Den kritiske grensen: 25 000 follikler? Nedsatte plasmanivåer av østradiol og inhibin  øket FSH

Aldring av hypothalamus (eller av de suprachiasmatiske kjerner) Forandringer av pacemakeren som styrer sekresjonen av GnRH, FSH og LH Hetetokter, søvnforstyrrelser og forandringer i FSH og LH forekommer i 35 - 40 års alder Det akselererte tapet av follikler skyldes nevroendokrine endringer Frekvensen av LH-pulsene reduseres og varigheten øker før østradiol endres ~ 20% av menn har hetetokter

Økning av FSH Skyldes nedsatt produksjon av inhibin fra folliklene. Fører til økt østradiolproduksjon i årene før menopause

Concentration of FSH (mean ± range) Days of menstrual cycle Years after menopause Chakravarti et al 1976

Konsentrasjon av østron og østradiol Fra Øverlie, Moen, Mørkrid, Skjæraasen, Holte 1999

80 years 20 years J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3847-53

Når opptrer menopausen? Ikke-røkere: median alder 52 år Røkere: median alder 50 år Produkter i sigarettrøyk destruerer primærfollikler? Definisjonsmessig er menopause inntrådt når det er gått minst ett år siden siste menstruasjon

Forandringer i genitalia Hetetokter Forstyrrelse av den sentrale termostaten Forandringer i genitalia Tørrhet i vagina Urininkontinens? Bentap Første 3 år: 5%, senere 8% pr 10 år

Psykologiske problemer Kultur? Domino-effekt? Hormoner?

Forandringer i genitalia Hetetokter Forstyrrelse av den sentrale termostaten Forandringer i genitalia Tørrhet i vagina Urininkontinens? Bentap Første 3 år: 5%, senere 8% pr 10 år

Prosent kvinner som har hetetokter

Hetetokter hos menn Linköping 2000 Ingen 62 % 67 % 75 % Av og til 33 % 28 % 22 % Hver uke 3 % 4 % 2 % Daglig 1 % Spetz: Menopause 10 (1) 2003. 81-87

Plutselig nedregulering av den interne termostaten  normale mekanismer for varmetap: Åpning av arteriovenøse anastomoser Svetting

Ingen samtidig variasjon i østrogenkonsentrasjoner i plasma Forutgås av en hypothalamisk spike av GnRH

Plasmaøstrogener hos pasienter med hetetokter, hetetokter og vaginal tørrhet, eller ingen av delene Hutton et al 1978

Forandringer i genitalia Hetetokter Forstyrrelse av den sentrale termostaten Forandringer i genitalia Tørrhet i vagina Urininkontinens? Bentap Første 3 år: 5%, senere 8% pr 10 år

Urininkontinens 40 % postmenopausale kvinner har inkontinens (~8 % alvorlig). Store variasjoner, avhengig av hvem og hvordan man spør. Nye tilfeller (~19 %) og tilbakegang (~14 %) hvert år Østrogenreseptorer i urinveiene Østrogen Øker blodstrøm til uretra Øker sensitiviteten til α-adrenerge reseptorer Øker lukketrykk i uretra Men: øker risikoen for urininkontinens Vist både i kohortstudier og i RCT (Det finnes også studier som ikke viser effekt) Reduksjon av kollagentettheten i periuretralt vev

HT og urininkontinens 1208 participants with no urinary leakage during last week, were included in the analysis Data from the HERS study = the Heart Estrogen /Progestin Replacement Study Fra:   Steinauer: Obstet Gynecol, Volume 106(5, Part 1).November 2005.940-945

Forandringer i genitalia Hetetokter Forstyrrelse av den sentrale termostaten Forandringer i genitalia Tørrhet i vagina Urininkontinens? Bentap Første 3 år: 5%, senere 8% pr 10 år

Kortikalt ben (radius) Mediant tap 2 % pr år 85 % av kvinner mister ben Variasjon –6 % - +5 % Ingen korrelasjon mellom initial ben masse og hastigheten av tap Ingen korrelasjon mellom hastigheten av tap første 5 år og følgende 5 år Hui et al 1990

Bentap – trabekulært ben (columna)

Postmenopausalt bentap: Økt resorbsjon og nydannelse Økt produksjon av osteoklaster i forhold til osteoblaster Benresorbsjon større enn nydannelse

Bentap i høy alder: Tiltagende nedgang i osteoblaster

Fra Christensen et al 1981

WHI studien: reduksjon i frakturer Collum femoris- og kliniske columnafrakturer redusert med 1/3 Reduksjon i totale frakturer 24 % JAMA 2002

Hoftefrakturer pr. 100 000 kvinner pr. år Adapted from National Hospital Discharge survey

Insidens hos postmenopausale kvinner pr. 10 000 pr. år WHI-studien

Hva er indikasjonene for HRT? Hetetokter

Hvilke hormoner? Østrogen + gestagen i de siste10 – 14 dagene av en 3-ukers-periode, med én ukes intervall Østrogen + gestagen kontinuerlig Kvinner med uterus skal ha gestagen (?)

Million Women Study,The Lancet 2005

Hvilke hormoner? Østrogen: Europa: østradiol / USA: Konjugerte østrogens P-piller: etinyløstradiol Forskjell i doser pga. forskjell i absorbsjon, first pass effekt og effekt på reseptoren