Nytt fra Folkehelseinstituttet Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt FIRM 24. august 2007

Oppslag nyhetssider Folkehelseinstituttets hjemmesider 2006 Utbrudd av legionellasykdom på hotell i Phuket, Thailand Økt risiko for malaria ved reise til Goa Vaksinasjon av pilegrimsreisende til Saudi-Arabia Norske elever i Berlin hadde omgangssyke Utbrudd av denguefeber i Pakistan Kolerabeslektede bakterier påvist flere steder i Østersjøen Chikungunyavirus-sykdom – informasjon til reisende til øyer i Det indiske hav, India og Malaysia

Folkehelseinstituttets oppgaver smittevern og utlandet Sykdomsovervåking Overvåking i MSIS Rådgivning Generelle reiseråd, om vaksinasjon og medikamentell profylakse Råd ved hendelser i utlandet Publisere oversikter oversikter i MSIS-rapport oa. www.fhi.no Epidemietterretning Etterretning utbrudd og hendelser i utlandet som kan ha betydning for nordmenn

Meldingspliktige smittsomme sykdommer i gruppe A AIDS, atypiske mycobakt-inf, botulisme, brucellose, campylobacteriose, difteri, ekinokokkose, encefalitt, flekktyfus, giardiasis, gulfeber, Hib-inf systemisk, hemorhagisk feber, hepatitt A-C, kikhoste, kolera, kopper, kusma, legionellose, lepra, listeriose, Lyme borreliose, malaria, meningokokksykdom systemisk, meslinger, miltbrann, nephropatia epidemica, paratyfoidfeber, pest, pneumokokksykd systemisk, penicillinres pneumokokk-bærer, polio, prionsykd, rabies, rubella, salmonellose, SARS, shigellose, Streptokokk gr. A-B systemisk, tetanus, trikinose, tuberkulose, tularemi, tyfoidfeber, yersiniose, sykdom forårsaket av MRSA, vancomycinresistente enterokokker, EHEC, EIEC, EPEC, ETEC, EAggEC. Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten 3. utg., 2005

MSIS-meldinger mottatt 2004-2006 etter smittested og bosted (ikke inkludert tuberkulose eller kikhoste) Antall meldinger

Smittested etter utreise fra Norge - 3 på topp MSIS 2006 Spania 544 Campylobacter 273 Salmonella 226 Annen matsmitte 16 Gonore 7 Hiv-infeksjon 3 Legionella 1 Syfilis 1 Akutt hepatitt B 1 Andre 16 Thailand 322 Salmonella 181 Campylobacter 73 Annen matsmitte 6 Gonore 30 Hiv-infeksjon 13 Syfilis 1 Akutt hepatitt B 8 Andre 10 Bulgaria 198 Salmonella 96 Campylobacter 90 Annen matsmitte 10 Akutt hepatitt B 1 Andre 1 Ca 600 000 reisende Ca 85 000 reisende < 85 000 ?? reisende Kilde; MSIS, Folkehelseinstituttet aug 2007

Denguefeber Økt forekomst i Sørøst-Asia og indiske subkontinent Hvert år diagnostiseres 5-10 tilfeller hos norske pasienter på Smittskyddsinstitutet i Sverige I tillegg diagnostiseres et ukjent antall på Haukeland, og noen spredte med hurtigtester på div. sykehus Denguefeber planlagt gjort meldingspliktig i MSIS 2008

Dengue i Amerika

Dengue og aedes aegypti 2005 - verden http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/

Poliosituasjonen 2006 (rapportert per 30. mai 2007)

Malaria

Malariatilfeller meldt MSIS 1975-2006 etter type plasmodium

Malariatilfeller meldt MSIS 1992-2006 etter bakgrunn

Malariatilfeller meldt MSIS 1992-2006 etter type plasmodium

Malariatilfeller meldt MSIS 1992-2006 etter smitteverdensdel

Nytt internasjonalt helsereglement - International health regulations (IHR)

Fire hoveddeler i IHR (1969) Varslingsplikt til WHO om tilfeller av kolera, pest og gulfeber (begrensning) Visse helserelaterte regler for internasjonal reise og handel (dårlig dynamikk, ingen forpliktelser) Angivelse av maksimale smitteverntiltak mot kolera, pest og gulfeber (begrensning) ved grensene: rotteutrydding, insektutrydding mv. Krav om helsedokumenter: Helseattester for folk med fly og skip (oftest unødvendig) (Hjemlet i ”karanteneforskriften”, som oppheves nå)

Nytt internasjonalt helsereglement (IHR 2005) En internasjonal avtale Et nytt, internasjonalt epidemietterretningssystem Prosedyrer for WHOs koordinering av smitteverntiltak mot alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse Internasjonale regler for rutinemessige smitteverntiltak mot internasjonale smittespredning IHR trådte i kraft 15. juni Norsk forskrift trer i kraft i oktober 2007

Smittevernloven Beskytte de smittedes rettigheter og skade dem minst mulig Stoppe nasjonal smitte-spredning

Den internasjonale smittevernloven (IHR) Beskytte statenes suverenitet og skade dem minst mulig, ikke unødvendig hindre handler og reiser Stoppe internasjonal smitte-spredning

IHR-overvåkingssystemet Massemediene, personer, frivillige organisasjoner + andre land overvåke verifisere Kommuner, helse-personell Nasjonalt IHR-kontakt-punkt = FHI WHO varsle, informere, konsultere overvåke og varsle vurdere hendelser Anbefalinger om tiltak

Ny varslingsplikt (§ 5) Umiddelbar varsling til kommunelegen  Folkehelseinstituttet (22 04 23 48) av en mulig alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse En ekstraordinær hendelse som utgjør eller kan utgjøre en folkehelserisiko gjennom spredning av sykdom eller andre helseskadelige faktorer over landegrensene, og som kan kreve en internasjonalt koordinert bekjemping. Lav terskel for varsling!

Helseerklæringer (§ 20) Sosial- og helsedirektoratet og kommunelegen kan, dersom det anses nødvendig av hensyn til folkehelsen, bestemme at fører av skip eller luftfartøy skal avgi henholdsvis ”Erklæring om helseforholdene om bord på skip” eller ”Helsedelen av Luftfartøysdeklarasjonen” ved ankomst til landet.

Sertifikat for hygienekontroll (§21) Kommunelegen kan, dersom det anses nødvendig av hensyn til folkehelsen, bestemme at fører av skip ved ankomst til første havn i Norge skal fremlegge ”Sertifikat for hygienekontroll på skip” eller ”Sertifikat for dispensasjon fra hygienekontroll på skip”.

Utpekte lufthavner, havner og grensepasseringssteder (§ 18) Sosial- og helsedirektoratet utpeker hvilke lufthavner, havner og grensepasseringssteder som skal ivareta særskilte oppgaver, slik at de kan håndtere en alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse. Kommunen skal sørge for at utpekte lufthavner, havner og grensepasseringssteder har tilgang til lokaler personal utstyr for kontroll av passasjerer, bagasje, last, containere, transportmidler, varer, postpakker, samt dyr for å beskytte mot en alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse.

Smitteverntiltak (§§ 12-14) Som i dag, etter smittevernloven og kommunehelseloven Ta det rolig, tenk risikovurdering og smittekjede Nye tiltak ved erklært internasjonal hendelse: WHO  Folkehelseinstituttet  Shdir  Kommunene WHOs anbefalinger blir utformet etter en streng prosedyre (andre tiltak er ulovlig)

Sammenfatning: Enkle endringer Varsling av mulige ”hendelser” til Smittevernvakta (22 04 23 48) Smitteverntiltak som før, etter dagens lovverk Ved WHO-erklært ”hendelse”, nye tiltak kommer fra Shdir Fremleggelse av helseerklæringer fra fly og skip samt ”rottesertifikater” bare dersom nødvendig av hensyn til folkehelsa

Gulfeber Internasjonalt vaksinasjonssertifikat er revidert De gamle vaksinasjonssertifikatene brukes til nye tar over I Norge antas den nye utgaven å være leveringsklar rundt nyttår Det er rom for internasjonalt krav om andre vaksiner Vaksinasjonssertifikatet er gyldig når Vaksinen er godkjent av WHO Rubrikken er signert for hånd av den ansvarlige legen og stemplet med institusjonens runde stempel

Fire nye vaksiner kom på markedet i fjor To rotavirusvaksiner (endelig prioriteres spedbarna) Indisert for spedbarn som skal ha langtidsopphold i land med høy spedbarnsdødelighet To HPV-vaksiner (nå prioriteres jentene) Indisert for alle unge jenter, fortrinnsvis før seksuell debut Ingen reisevaksine

Forekomst av rotavirusgastroenteritt WHO anslår at over 60 % av infeksiøs akutt gastroenteritt hos barn under fem år skyldes viruspatogener. Rotavirus er viktigste årsak til alvorlig diaré hos små barn og fører til 454 000-705 000 dødsfall årlig på verdensbasis. 20-70 % av sykehusinnleggelser pga diaré skyldes rotavirus både i industrialiserte land og i utviklingsland Parashar U et al. Emerg Infect Dis 2006; 12: 304-6. De Zoysa, Feachem RG. Bull World Health Organ. 1985;63(3):569-83.

Glass RI et al. Arch Pediatr. 2005 12 (6): 844-7.

Antall rotaviruspositive prøver (n=6547) etter rapporteringsmåned, 1995-2005 MSIS-rapport 2006;34:20

To nye rotavirusvaksiner Vaksinasjons-regime Alder vaksinen kan gis Innhold Beskyttelse Rotarix ® ”GSK” Oral, 2 doser med minst 4 ukers intervall f. eks. 6 uker og 3 måneder 6-24 uker monovalent humant G1-virus, levende, svekket 73-85 % i 2 år RotaTeq ® ”Sanofi Pasteur MSD” Oral, 3 doser med minst 4 ukers intervall f. eks. 6 uker, 3 måneder, 5 måneder 6-26 uker 5-valent bovin-human reassorterte virus, levende, svekket 75-90 % i 2 år

Bruk av rotavirusvaksine Foreløpig ingen offisielle anbefalinger i vår del av verden Studier pågår i Norge for å finne ut hvor stor del av sykehusinnlagte diaréer skyldes Rotavirus Hvordan patogene stammer i Norge samsvarer med vaksinestammer (Hvor mange søker lege) En arbeidsgruppe er satt ned for å vurdere bruken av rotavirusvaksine i Norge og om den bør tas inn i barnevaksinasjonsprogrammet

Rotavirusvaksiner Indikasjon: profylakse mot gastroenteritt for spedbarn fra 6-ukersalder barn som skal oppholde seg i deler av verden med lavere helsetjenestestandard/høyere spedbarnsdødelighet Vaksinasjonene bør legges til allerede eksisterende helsestasjonsbesøk, f. eks. 6 uker, 3 måneder, 5 måneder (tredosevaksinen) 6 uker og 3 måneder (todosevaksinen) Gi ALDRI første dose rotavirusvaksine til barn over 6 måneder (invaginasjonsrisiko) Boosterdoser er ikke aktuelt

Rotavirusvaksine gis peroralt

Annet nytt om vaksiner 2007: JE-vax produseres ikke lenger Nytt vaksineprodukt ventes å bli tilgjengelig – når? Ticovac – utilstrekkelig mengde produsert i år Hepatitt B-vaksine er foreslått tatt inn i barnevaksinasjonsprogrammet

Hensikten med retningslinjene for hepatitt B-vaksinasjon beskytte dem som har størst risiko for å bli smittet derved unngå økt forekomst av hepatitt B i Norge hepatitt B-vaksine til barn av foreldre fra land utenfor lavendemisk område er en del av vaksinasjonsprogrammet

Tilfeller av akutt hepatitt B i de nordiske land 1990-2005

Kronisk hepatitt B tilfeller meldt Folkehelseinstituttet 1992- 2006

Hepatitt B-bærertilstand meldt MSIS 2000-05   2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Norsk 70 74 77 81 61 49 52 Utenlandsk 465 445 627 717 608 503 488 Adoptivbarn 10 7 4 11 6 9 Andre / Ukjent 30 14 Totalt 555 535 719 812 710 572 549

Rapporterte tilfeller av akutt hepatitt B i Østersjø-området 2005 per 100 000 innbyggere

Hepatitt B – problem i Norge? Utbrudd blant stoffmisbrukere på slutten av 90-tallet Svært få bærere utenfor høyrisikogruppene (innvandrere fra høyendemiske områder, stoffmisbrukere, menn som har sex med menn) totalt 12 - 15 000 bærere (0,2%) de fleste kroniske smittebærere er smittet i høyendemisk fødeland Behov for allmenn vaksinasjon for å få kontroll? tenåringer? spedbarn?

Mulige nye tiltak for hepatitt B-forbygging universell testing av gravide økt vaksinasjonsdekning risikogrupper flere målgrupper for selektiv vaksinasjon generelt barnevaksinasjonsprogram - og vurdering av ressursbruk justere bruken av spesifikt immunglobulin (HBIG) redusere forbruket av boosterdoser justere anbefalingene for antistoffundersøkelse etter vaksinasjon bedre oversikten over vaksinasjonsstatus (SYSVAK) bedre refusjonsordninger

Andre planer 2007 Utvikle etterretningsrutiner for utbrudd og hendelser i utlandet Ny revidert malariaveileder Utvikling av web-basert Reisedoktor

Epidemietterretning – nye ord og ny orden Definisjon: Aktiviteter for tidlig oppdaging av potensielle helsetrusler og verifisering, bedømming og etterforskning av dem for å kunne anbefale folkehelsetiltak for å kontrollere truslene. Altså: Oppdage og etterforske hendelser (utbrudd, klynger mv) – tidlig varsling og respons Hendelsesbasert overvåking Enheten er hendelser Eksempel: Varsel til utbruddsdatabasen om utbrudd av gastroenteritt på sykehjem Indikatorbasert overvåking Enheten er uvanlige mønstre (indikatorer) i fordeling av sykdomstilfeller Eksempel: Funn av fire tilfeller av meningokokksykdom på Gol siste uke i MSIS-databasen

Overvåking har to hovedformål Måle fordeling av sykdomstilfeller på tid, sted og person Hovedvekt på endringer over mellomlang og lang tid (secular trends) Publiseres i årsrapporter som grafer og tabeller Oppdage uvanlige hendelser (utbrudd, klynger) A) Oppdage plutselige endringer i antall tilfeller B) Oppdage hendelser (hendelsesovervåking) Dette er en del av epidemietterretning

Et enkelt rammeverk

Epidemietterretning i Norge er blant de beste i Europa Utbruddsgruppa på SMAO men det skal og må bli enda bedre I Norge er det FHI som er national IHR focal contact point for WHO

Takk for oppmerksomheten