Behandling av bruddskader og multitraume Arne J Behandling av bruddskader og multitraume Arne J. Ulven Forskningssjef Norsk senter for maritim medisin

“Den gyldne timen”

Skadebehandling Finne skademekanismene Sikre skadested og seg selv. Verneutstyr Primærundersøkelse og resuscitering (ABCDE) “Damage Control” Først ABC - deretter systematisk us av hele kroppen Stabilisering/Behandling/Transport/Overvåking 7

Primærundersøkelse A “airways” m/ nakkestabilisering B “breathing & ventilation” m/ 100% O2 C “circulation” m/ blødningskontroll D “disability” kort nevrologisk vurdering E “exposure” full avkledning / ”environment” holde pasienten varm Resuscitering starter samtidig med primærundersøkelsen 8

Oksygenbehandling ALLE skadepasienter skal ha oksygen! Teknikk: Ansiktsmaske (med reservoar), 10 L O2 /min Maske & bag-assistanse Vurder ventilasjonen ……Se, Føle, Lytte 16

Utilstrekkelig ventilasjon Begge sider: Luftveistilstopning Større brystskader Ensidig: Luft i brysthulen / blod i brysthulen Lungeklemskade Ustabil brystkasse ”Avrevet” luftrørsgren Fremmedlegeme Skadet mellomgulv 18

Nakkeskade? Mistenkes dersom: Tegn på nakkeskade: Fall, oppbremsning, sleng av hodet Hos alle som ikke er helt våkne, edru og helt smertefri Tegn på nakkeskade: Smerter ved bevegelse Utstråling til armer eller resten av kroppen Redusert følesans, lammelse eller kraftreduksjon 14

Tegn på blødningsjokk Øket pustefrekvens Øket hjertefrekvens Redusert bevissthet Blek og kaldsvett hud Forlenget kapillærfylning Redusert blodtrykk og svak puls Redusert urinproduksjon 27

Årsaker til sjokk Blødning (brysthule, buk, bekken) Trykkpneumothorax (klinisk diagnose) Hjertetamponade Tegn på sjokk skyldes blødning inntil noe annet er bevist!

Resuscitering av sjokkerte skadepasienter 1. God surstofftilførsel: ventilasjon med 100% O2 2. Blødningskontroll: heve blødningstedet, direkte kompresjon evt. pakking av sår 3. Volumerstatning med varme væsker Ringer, kolloider eller hyperosmolære løsninger 4. Smertelindring 5. Unngå nedkjøling 29

Venetilgang To grove venekanyler (hvite, grå eller brune) Ikke bruk tid på håndrygg om pasient er kald eller i sjokk Fest dem godt! Alternativ: væske inn i benmargen (BIG) 30

Mål for sirkulasjonsbehandling Stanse blødning: komprimere ytre blødninger pakke blødende sår immobilisering av bekkenbrudd Erstatte blodtap: krystalloider mål: systolisk BT ~ 90, puls < 100 ”bevisst pasient med tørr, varm hud som tisser”

Den beste behandling av hode- ryggskader er å opprettholde oksygenering perfusjon ventilasjon

Hodeskader “Patients who talk and die” En del av dem som senere dør av hodeskader har vært i stand til å si meningsfulle ord etter skaden Disse pasientene dør av følgene av den sekundære hodeskaden (trykkstigning/blødning) Nedsatt bevissthet gir ufri luftvei Ufri luftvei gir hypoksi, hyperkapni og acidose 36

Hodeskader ALDRI skylde på alkohol ved redusert bevissthet og sannsynlig hodetraume! 37

Behandling av hodeskader Beskytte luftveiene og overvåke respirasjon (tell pustefrekvens og se på pustemønster) Assistere ventilasjonen om nødvendig Unngå hypotensjon (stoppe blødning) Overvåke bevissthetsutvikling Ikke gi smertestillende eller anestesimidler

Transport av bevisstløse pasienter Ønske om immobilisert pasient (nakkekrage & strapping), samtidig som optimale forhold for ventilasjon og luftveier, inklusiv oksygen Pas kan ligge strappet på backboard eller scoop-båre, som så legges i lett sideleie på annen båre Eller en kompetent person må overvåke pasienten hele tiden, med utstyr for luftveishåndtering (sug, maske & evt bag)

Bruddskader Husk først på ABC! Skademekanismen Klinisk undersøkelse: Observasjon (feilstilling, akseknekk, sår) Palpasjon (smerte, benfragmenter) Funksjonsvurdering (redusert bevegelse)

Typer brudd Lukkede Åpne Kompliserte (knusninger)

Bruddskader/ Bløtdelsskader

Bruddskader Sikre bruddtegn Åpent, synlig brudd Forandret akseretning Unaturlig bevegelighet Forkortet knokkel Gnisselyd ved bruddsted

Bruddskader Usikre bruddtegn Smerter Hevelse Misfarging Nedsatt bevegelighet

Bruddskader Tiltak: Hold bruddstedet mest mulig i ro Sjekk puls nedenfor bruddstedet Ta hånd om og dekk til eventuelle sår Eventuell spjelk Forebygg nedkjøling Transporter skånsomt

Bruddbehandling Reponering om mulig Immobilisering, evt traksjon (strekk) Sårbehandling, dekke til men ikke lukke sår Smertebehandling Antibiotika? Bløtdelsskade: stanse blødning, fjerne dødt vev og fremmedlegemer, fuktige kompresser som skiftes regelmessig Kompresjonsbandasje ved amputasjoner, IKKE tournique!

Bruddskader Spjelking av brudd 7 Krav til en spjelk: Skal være lang nok – leddet over og under bruddstedet skal holdes i ro Skal være godt polstret – den skal ikke øve trykk eller gnage på huden Skal ikke stramme over bruddstedet

Bruddskader Krav til spjelk (forts) Skal være fast, men ikke så stram at blodsirkulasjonen hindres Skal ikke lede kulde Skal være tilstrekkelig stiv Skal ikke være for tung

Komplikasjoner ved brudd Blødning Perifer status (arteriell & venøs sirkulasjon, følesans) Compartment-utvikling (trykkøkning i vevet gir nedsatt blodsirkulasjon) Infeksjon

Bekkenbrudd Bekkenbrudd Nesten alltid knusninger Stor blødning (livstruende) Minst mulig manipulering Væskebehandling IV (helst blod) Undersøkelse? (max en gang), se på beinas stilling For ustabile pasienter med mekanisk ustabile bekkenfrakturer gjøres: Rask ekstern kompresjon for å redusere indre blødning og stabilisere med improvisert slynge 53

Simpson T, Krieg JC, Heuer F, Bottlang M Simpson T, Krieg JC, Heuer F, Bottlang M. Stabilization of pelvic ring disruption with a circumferential sheet. J Trauma 2002; 52: 158-61.

Dislokasjoner (ut av ledd) Ikke alvorlige Smerte, hevelse, rubor, varme, funksjonsnedsettelse ”ICE”-behandling Immobilisering Kompresjon Elevasjon & avlastning Antiflogistika & smertestillende

Bløtdelsskader Med bløtdelsskader forstår man skader i bl.a muskulatur, sener og leddbånd. Svært mange av disse skadene oppstår i forbindelse med fysisk aktivitet og går også under betegnelsen ”idrettsskader”.

Er en i tvil om det foreligger et brudd, så skal en alltid behandle skaden som et brudd

“Exposure & environment” Undersøk hele pasienten Klær fjernes Sørg for varmekonservering Varme væsker Varme tepper

Målene for effektiv traumebehandling Resuscitere og stabilisere de vitale funksjoner Identifisere og korrigere livstruende skader Avdekke omfang og alvorlighet av andre skader Kategorisere skadene etter prioritet Forberede for, og transportere pasienten til sted for definitiv behandling 6

Sekundærundersøkelse ABCDE er under kontroll Hele tiden anta ustabil nakkefraktur Gå gjennom kroppen topp-til-tå (husk ryggen!) Alle organsystemer, forsøk å finne skader som kan true vitale funksjoner Vurder skademekanismene Om forverring: Tilbake til ABCDE ! 42