Allergivaksinasjon / immunterapi hyposensibilisering! Sverre K. Steinsvåg, MD, PhD, Professor Departments of Otolaryngology, Head and Neck Surgery Haukeland University Hospital, Bergen and Sørlandet Sykehus, Kristiandsand Norway 1

Allergisk rhinitt er den vanligste kroniske sykdommen hos barn Jáuregui I. et al. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009; Suppl 1: 32-9. 2

Ca 50% av barn har en eller annen form for allergi. 30% av totalpopulasjonen i den vestlige verden har en eller annen form for allergi. Scadding G. Curr Med Res Opin. 2009; Jul 6th.. 3

Allergisk rhinitt er blant de 10 vanligste årsakene til å oppsøke allmennlege. Scadding G. Curr Med Res Opin. 2009; Jul 6th.. 4

Direkte konsekvenser av høysnue: 5

Indirekte konsekvenser av høysnue: 6

7

8

9

10

11

12

Indirekte konsekvenser av høysnue: 10 millioner tapte skoledager. 73 millioner arbeidsdager. 50% av dem med pollenallergi mener at deres arbeidsevne i pollensesongen er redusert med minst 25% 6 milliarder tapte dollar. 13

Treatment of allergic rhinitis according to the ARIA guidelines. Intermittent symptoms < 4 days per week or < 4 weeks per year Persistent symptoms > 4 days per week and > 4 weeks per year Persistent symptoms > 4 days per week and > 4 weeks per year Mild normal sleep normal daily activities sports, leisure normal work and school. no troublesome symptoms. Moderate - severe abnormal sleep impaired daily activities sports, leisure problems at work and school. troublesome symptoms. 14

ARIA-guidelines Lomudal Kortisonholdig nesespray Reseptfrie nesedråper Alvorlige, langvarige Milde forbigående Milde langvarige Alvorlige, forbigående Lomudal Kortisonholdig nesespray Reseptfrie nesedråper Antihistaminer, som nesespray eller tabletter Unngå kontakt med allergen 15

Mange mennesker opplever ikke tilfredsstillende symptomkontroll eller forbedret livskvalitet av allergen- sannering og symptomlindrende behandling. Canonica et al. Allergy. 2007 16

Moderat/dårlig symptom kontroll: Nesesymptomer: 54,6% Øyesymptomer: 48,7% 17

Derfor trenger vi noe bedre. 18

Hyposensibilisering 19

Hvorfor er det akkurat hyposensibilisering vi trenger? Fordi hyposensibilisering er den eneste behandlingen som eventuelt kan helbrede en allergisk sykdom Calderon MA et al. Ther Clin Risk Manag. 2008; 4(6) 1255 – 1260. 20

“The practice of allergen immunotherapy is an art based on science” Sir William Ossler “The practice of allergen immunotherapy is an art based on science” 21

Unsolved topics Standardisation of allergens Mechanisms of action Side effects Effectivity Dosage Place 22

Unsolved topics Intervals Compliance When to start When to stop Who should start 23

Subcutaneous immunotherapy (SCIT) Sublingual immunotherapy (SLIT) Solved topics Immunotherapy works Subcutaneous immunotherapy (SCIT) Sublingual immunotherapy (SLIT) 24

Subcutaneous immunotherapy (SCIT) 25

Effect of grass pollen immunotherapy with Alutard SQ on quality of life in seasonal allergic rhinoconjungtivitis. Powell RJ, et al. Allergy. 2007; 62(11): 1335-8 26

Subcutaneous immunotherapy (SCIT) 27

Sublingual immunotherapy (SLIT) Symptom reduction relative to placebo: 22 – 44%. Durham & Riis 2007 Improved quality of life relative to placebo: 49% Durham & Riis 2007 28

Sublingual immunotherapy (SLIT) Symptom reduction: 37 %. Reduced medication score: 41 % Increased number of well days: 54 %. Dahl 2006 29

Once daily sublingual allergen specific immunotherapy improves quality of life in patients with grass pollen induced allergic rhinoconjungtivitis. A double blind, randomised study. Rak S, et al. Qual Life Res. 2007; 16(2): 191-201 30

31

Solved topics Immunotherapy works But how? 32

Moingeon et al. Allergy, 2006 33

Mechanisms of sublingual immunotherapy Scadding G.. J. Asthma. 2009; 46(4): 322-34. 34

Bare delvis forstått. Redusert dannelse av IgE-antistoffer Økt dannelse av IgE-blokkerende antistoffer Hemmet antigenpresentasjon. 35

Characteristics of successful effect Less tissue eosinophilia More IL-10 More IgG4 More TgFß More allergen specific IgA2 36

Indikasjoner og kontraindikasjoner 37

Allergisk rhinitt sports, leisure sport, fritid. Intermittent symptoms < 4 days per week or < 4 weeks per year Varige symptomer > 4 dager pr. uke og > 4 uker pr. år Mild normal sleep normal daily activities sports, leisure normal work and school. no troublesome symptoms. Moderate - alvorlige Søvnproblemer Hemmet daglig aktivitet sport, fritid. arbeid skole Plagsomme symptomer . 38

Indications 62, 6% (93%)have moderate to severe disease. 47% (51,2%) have persistant disease. 28,4 % had comorbidities Schatz, M. Allergy 2007 Mösges, R. Allergy 2007 39

Diagnostikk

En god sykehistorie er det aller viktigste. Å få fram en sammenheng mellom allergeneksponering og symptomer er det aller, aller viktigste.

Total IgE. Spesifikk IgE. CAP - Phadiatop. Prikktest.

44

Allergisk rhinitt mot pollen 45

Allergisk rhinitt mot pollen Utilstrekkelig effekt av sannerings- tiltak og optimal symptomlindrende behandling av lokale og systemiske symptomer. Begynnende innslag av bronkial hyperreaktivitet / astma. 46

Allergisk rhinitt mot pollen For å redusere risiko for utvikling av astma hos barn med rhinokonjungtivitt. For å redusere risiko for sensibilisering mot flere allergener. 47

Allergisk rhinitt mot dyr 48

Allergisk rhinitt mot dyr Utilstrekkelig effekt på alvorlige symptomer av optimal symptomlindrende behandling og fjerning av dyret fra hjemmemiljøet “Umulig” indirekte og direkte kontakt. 49

Allergisk rhinitt mot dyr Behov for regelmessig steroidbehandling 50

Allergisk reaksjon på veps og bi. 51

Allergisk reaksjon på veps og bi. SIT skal tilbys: Systemiske reaksjoner på stikk som omfatter respirasjon og sirkulasjon. SIT kan tilbys: Systemiske reaksjoner som inbefatter generalisert urticaria, særlig ved kjent hjertesykdom. 52

Allergisk rhinitt mot midd Midd i omgivelsene. 53

Allergisk rhinitt mot midd Utilstrekkelig effekt på alvorlige symptomer av symptomlindrende behandling og sanneringstiltak. Midd i omgivelsene. 54

We were unable to demonstrate any clinical benefit to mite-sensitive patients with asthma of measures designed to reduce mite exposure Gøtzsche, PC. Johansen, HK 55

Kontraindikasjoner Dårlig pasientcompliance Alvorlig hjerte- karsykdom Alvorlig atopisk dermatitt eller astma som ikke er under kontroll. Mangeårig astma med irreversible forandringer i bronkiene. Andre alvorlige lungesykdommer Immunologiske sykdommer. Malignitet Svangerskap. Behandling med ß-reseptorblokkere Barn < 5 år 56

Sikkerhet 57

Cluster regime (bjørk): SCIT: Cluster regime (bjørk): Milde systemiske reaksjoner: 2% Alvorlige systemiske reaksjoner: 0,2% Rush regime (midd): Milde systemiske reaksjoner: 38% Alvorlige systemiske reactions: 6% 58

SLIT: Ingen dødsfall og ingen livstruende episoder Tre mulige episoder med anafylaksi 50 % ( 80%) har kløe i munnen de første ukene 59

SLIT: Bare 4% har kløe i munnen etter 3 måneder 30% melder om gastrointestinale plager Mindre enn 1% trekker seg pga. medisinske bivirkninger. 60

SLIT vs. SCIT. 61

Faktorer for / i mot SCIT Effektiv Trygg? Skjer hos legen Økonomisk gunstig. 62

Faktorer for / i mot SLIT Effektiv Trygg Hjemme Dyrt. ????????? 63

Allergen-specific immunotherapy with grass allergen tablets is a cost effective intervention for the prevention of grass pollen induced rhinoconjunctivitis for a tablet price below euro 6. Bachert C. Clin Exp Allergy. 2007; 37(5): 772-9. 64

Conclusions. Immunotherapy modulates allergen-specific antibody responses and reduces recruitment and activation of proinflammatory cells in target mucosa. The clinical effectiveness of adequate doses in both allergic rhinitis and bronchial asthma has been repetedly confirmed. 65

Conclusions. Recent studies have confirmed a persisting beneficial effect after an adequate course of SLIT is discontinued. 66