NORM – overvåkning av antibiotikaresistens hos mikrober Martin Steinbakk Mikrobiologisk avd. Ahus NORM, UNN

NORM - praktisk formål kartlegge resistensforhold overvåke resistensutvikling bedre kvalitet og kontroll av resistens-bestemmelse gjøre data tilgjengelig (informasjon og evntuelle tiltak)

NORM NORM-Vet Consumption of Antimicrobial Agents and Occurence of Antimicrobial Resistance in Norway Co-project between human medical laboratories, National Institute of Public Health, National Veterinary Institute and Norwegian Zoonosis Centre Web-adress for report: www.zoonose.no

NORM To armer Data fra humane isolater Data fra dyr, matvarer Co-project between human medical laboratories, National Institute of Public Health, National Veterinary Institute and Norwegian Zoonosis Centre

Hvilke mikrober og midler skal inngå i NORM? Overvåkningsopplegg Luft, Sår, Urin, Blod, Enteropatogene mikrober, M. tuberculosis Provmaterial Isolater fra luftveier, sår, urin og blod Mikrober Tilpasset overvåkningsopplegg

NORM praktiske sider Innsamling og resistensbestemming skjer lokalt Felles metode for innsamling, identifikasjon og metode for resistensbestemming Diffusjon Etest

NORM 1999 – Test av metode og datamodell (2 lab) 2000 - 10 laboratorier Tromsø, Bodø, Trondheim, Haukeland, Stavanger, Telelab, SiA, Lillehammer, Ullevål og Folkehelsa 2001-10 nye laboratorier (totalt 20) Tromsø, Bodø, Levanger, Trondheim, Molde, Førde, Haukeland, Stavanger, Kristiansand, Telelab, Tønsberg, Drammen, Bærum, SiA, Fredrikstad, Lillehammer, Rikshospitalet, Ullevål, Aker og Folkehelsa

NORM 2002 2002 - 6 nye laboratorier (totalt 26) Tromsø, Bodø, Levanger, Trondheim, Molde, Førde, Haukeland, Stavanger, Kristiansand, Telelab, Tønsberg, Drammen, Bærum, SiA, Fredrikstad, Lillehammer, Rikshospitalet, Ullevål, Aker og Folkehelsa Namsos, Ålesund, Haugesund, Radiumhospitalet, Laboratorium for klinisk mikrobiologi og Eleverum

NORM 2002- overvåkningsopplegg I Luftveier (januar-mars) Sårsekret Streptococcus pyogenes (GAS) Til sammen 50 isolater per lab Urin (januar-februar) E. coli

NORM 2002- overvåkningsopplegg II Blodkultur (jan-okt) Ant isol./lab E. coli < 50 Klebsiella spp. < 25 Enterococcus spp. < 20 Staphylococcus aureus < 50 Streptococcus pneumoniae < 50 Max 195 isolater per lab

NORM 2002- overvåkningsopplegg III Enteropatogener (hele året) Salmonella Alle (ca. 1500) Shigella Alle/utvalg (ca. 250) Yersinia Alle/utvalg (ca. 250) Campylobacter Utvalg ca 250 fra 5 lab Universitetssykehuset Nord-Norge, St Olav, Haukeland, Sykehuset Rogaland, Ullevål Mycobacterium tuberculosis

GAS - luftveier og sårsekret GAS (Streptococcus pyogenes) Krav til identifikasjon ß-hemolyse, typiske vekstkrav og koloniutseende, Gram-positive kokker, katalase-negative, følsomhet for bacitracin (0,04 IU/lapp) og serogruppe A. Merk at også S. milleri-gruppen kan ha A-antigenet, men vil vokse med minute kolonier og være PYR-negative.

Metoder – GAS Etest PDM II med 5% lysert hesteblod 0,5 McFarland i buljong (1 McFarland ved mukoid stamme) 35 ºC i 5% CO2 i 20 t Kvalitetskontroll S. pneumoniae ATCC 49619 Registrer MIC

E. coli Urin Materiale Krav til identifikasjon Midtstrømsurin, blærepunktat, diagnostisk engangs kateterisering Urin fra permanent blærekateter og lignende bør unngås Krav til identifikasjon Typiske vekstkrav og kolonimorfologi, Gram-negativ stav, katalase +, oksydase -, 3-rørs forgjæring eller lignende.

Metoder E. coli Urin Diffusjon PDM II 0,5 McFarland fortynnes 1:100 (pensel) eller 1:1000 (flyt) Registrer mm hemningssone Kvalitetskontroll E. coli ATTC 25922 ESBL – disk approksimasjon, frivillig

Blodkultur Identifikasjon til speciesnivå 1 isolat per pasient og episode Etest og ESBL (frivillig) E. coli Klebsiella spp. S. aureus S. penumoniae Enterococcus spp.

ESBL – ekstendert spektrum ß-laktamase ESBL er klasse A-enzym (hemmes av klavulanat), ofte uttalt substrat-spesifisitet Typisk noe redusert følsomhet for ett eller flere 3. eller 4. generasjons cefalosporin eller aztreonam. Fenotypisk påvisning: Dobbel disk, Disk approksimasjon, Etest Stort inokulum

ESBL – disk approksimasjon Amoxicillin+klavulanat i midten Plasser cefotaxim, ceftazidim, cefpirom og aztreonam i jevn avstand rundt kanten Økt sone (deformert sone eller fantomsone) mellom amoxi+klav og ett eller flere av de øvrige midlene tyder på ESBL. Merk at sonestørrelsen rundt ß-laktamet alene samtidig skal være mindre enn hos fullt følsomme stammer.

ESBL Cefotaxim Aztreonam Cefpodoxim Amoxicillin+klavulanat Ceftazidim

NORM - brukermøte Hver høst NORM brukermøte NORM-dagen 2002 Erfaringer fra året Resultater fra året (foreløpige høydepunkter) Program for neste år NORM-dagen 2002 Inviterte foredragsholdere

NORM 2002 – Foreløpige Resultater Martin Steinbakk NORM, UNN og Mikrobiol. avd. Ahus

S. pyogenes (RTI/Wound ) n = 730 Break-point %S %I %R Range (MIC) Penicillin G ,063/2 99,3 0,7 0,003-0,25 Erythromycin ,5 / 1 96,3 0,1 3,6 0,012-256 Clindamycin ,25 /4 99,0 0,6 0,4 0,008-256 Doxycyclin 1 / 4 84,1 15,7 0,016-256 Trim-sulfa ,5 / 4 99,6 0,3 0,04-32

GAS RTI/Wound (N=730)

GAS RTI/Wound (N=730)

GAS RTI/Wound (N=730)

GAS RTI/Wound (N=730)

S. aureus (blood) all, n = 348 Break-point %S %I %R 1991 Range (MIC) ß-lactamase 22,4 77,6 74,1 Oxacillin 1 / 4 99,4 - 0,6 0,064-256 Fucidic acid 0,5 / 1 91,7 8,3 5,1 0,016-256 Erythromycin 95,7 0,3 4,0 3,1 Clindamycin 98,9 1,1 0,7 Doxycyclin 96,6 3,4 3,6 0,016-16 Gentamicin 2 / 8 99,7 0,1 0,04-32 Vancomycin bp 2 / 4 0,0

S. aureus (blood) EM, n = 348

S. aureus (blood) CM, n = 348

S. aureus (blood) FU, n = 348

S. aureus (blood) FU 2000 (n=158)

S. pneumoniae (blood) n = 216 Break-point %S %I %R Range (MIC) Penicillin G 0,064 /2 99,2 0,8 0,0 0,002-0,5 Cefotaxime 0,5 / 4 100 Oxacillin disk 20 mm 98,3 1,7 Erythromycin 0,5 / 1 94,9 0,2 4,9 0,016-256 Clindamycin 0,25 / 4 98,6 0,6 Doxycyclin 1 / 4 97,8 2,2 0,12-32 Ciprofloxacin 0,125 /4 1,6 96,7 1,8 0,12-8 Vancomycin 2 / 8 99,8

E. coli (blod), n = 419 Break-point %S %I %R Range (MIC) Ampicillin 1 / 32 6,0 67,1 27,0 0,5-256 Amox+clavul 4,1 94,7 1,2 0,75-32 Cefuroxime 6,2 91,6 2,2 0,008-256 Ceftazidime 98,3 0,5 0,019-32 Cefpirome 99,5 0,016-256 Ciprofloxacin 0,125 /4 95,7 1,7 2,6 0,001-32 Gentamicin 2 / 8 97,6 0,2 0,038-256 Meropenem 4 / 16 100 0,04-0,16

E. coli (blod), n = 419 AM

E. coli (blod), n = 419 XL

Klebsiella spp. (blood), n = 156 Break-point %S %I %R Range (MIC) Ampicillin 1 / 32 1,9 37,4 60,6 0,5-256 Amox+clavul 28,2 69,2 2,6 0,38-128 Cefuroxime 29,0 68,4 0,19-256 Ceftazidime 97,4 0,016-6 Cefpirome 98,7 1,3 Ciprofloxacin 0,125 /4 94,2 5,1 0,6 0,004-4 Gentamicin 2 / 8 99,4 0,094-128 Meropenem 4 / 16 100 0,008-0,064

Klebsiella spp. (blood) AM n = 156

Klebsiella spp. (blood) XL n = 156

Klebsiella spp. (blood) CI n = 156

Enterococcus spp. (blood), n = 125 Break-point %S %I %R Range (MIC) Penicillin G 1 / 32 34,4 50,4 15,2 0,125-256 Ampicillin 91,2 8,8 0,023-128 Gentamicin High 500/ 1000 93,6 6,4 0,094-1024 Streptomycin High 77,6 22,4 0,125-1024 Vancomycin bp 6 / 8 98,4 1,6

Enterococcus spp. (blood), n = 125 AM

Enterococcus spp. (blood), n = 125 PG

E. coli (urine) n = 858, disk diffusion Break-point %S %I %R Range (mm) Ampicillin 9 - 24 8,4 66,5 25,1 6-29 Mecillinam 18 - 28 87,5 10,6 1,9 6-40 Ciprofloxacin 14 - 23 97,3 1,4 1,3 6->40 Nalidixic acid 13 -14 2,7 6-35 Nitrofurantoin 18 - 19 97,0 3,0 18-34 Sulfonamide 12 - 25 61,2 15,5 23,3 6-38 Trimethoprim 17 - 21 83,3 0,6 16,1

E. coli (urine) n = 858, disk diffusion

E. coli (urine) n = 858, disk diffusion

E. coli (urine) n = 858, disk diffusion

E. coli (urine) n = 858, disk diffusion

Cipro vs Nalidix acid

Wound, S. aureus FU

LVI pneumokokker oxacillin screen 1 microg lapp (443)

LVI pneumokokker PG

LVI pneumococci PG Etest vs oxacillin screen 1 mcg disk (n= 433) Errors

LVI H. influenzae AM (~400)