Urininkontinens hos barn Ulf Wike Ljungblad og Askild Elvestad Barnesenteret SiV Tønsberg

Terminologi Kun våt om natten = Enurese (75%) Kun våt om dagen = Daginkontinens (10%) Ustabil blære Utsatte miksjoner/ ”infrequent voiders” Blære-sfinkter dyssynergi Psykogen dagenurese Latterinkontinens/ Giggle inkontinens Uretravaginal refluks Våt natt og dag = Kombinert (10-25%)

Normal utvikling av blærekontroll 0-1år Automatisk refleksmiksjon. 1år Bevissthet om at miksjonen har skjedd/ kjenner ubehag av våte bleier. 2år Kan utsette miksjonen en kort stund. 3-4år Flertallet holder seg tørre dag og natt. 4år Kan starte miksjonen uten full blære. Kan knipe av urinstrålen. 5-6år 80-90% holder seg tørre dag og natt.

Hvordan tisser barn? Friske skolebarn tisser 4-7ggr. pr. døgn. Morgenurinen størst volum. Friske barn kjenner vannlatningstrang og tømmer blæren i en porsjon uten resturin –sammenhengende stråle. Bruker ikke brukpress og bruker kort tid. Ikke nocturi. Blærekapasitet: (30ml x alder) + 30ml Eks: 6-åring: (30x6) +30= 210ml

Overaktiv blære (7% av 5-åringer) Lagringsforstyrrelse Strekkreseptorer i blæren gir beskjed om behov for tømming før maksimalt blærevolum er nådd, og hemmingen fra cortex cerebri er ”for sent ute” til å stoppe den plutselige tissetrangen Plutselig tissetrang (urge) og gjentatt skvetting samt pollakisuri (ofte >7ggr./ døgn) Normal flowmetri

Utsatt miksjon (infrequent voiders) Lagringsforstyrrelse Stor blære: ”Overflow incontinens” –renner over Sjeldent utv. til stor slapp blære –”Lazy bladder” Utsetter miksjonen og holder igjen. 2-3 miksjoner daglig, lite tissetrang, våte uten å legge merke til det og uten tissetrang Resturin og evt. ureterohydronefrose Flowmetri: Maks- og middel flow subnormal eller lav. Kurven normal eller avflatet.

Blæretømningsforstyrrelser Detrusorkontraksjonen ledsages ikke av fullstendig og vedvarende sfinkteråpning. Svak og uregelmessig urinstråle og inkomplett tømming. Bruk av bukpress. Oftest sekundært til ustabil blære eller utsatte miksjoner. Flowmetri: Fraksjonert eller staccato mønster

Differensialdiagnoser Obstipasjon Diabetes mellitus, diabetes insipidus og kronisk nyresvikt (hvis polyuri) Infravesikal obstruksjon hos gutter (urethraklaffer) Nevrogen blære (MMC, spinale- eller sacrale misdannelser, CP) Medfødte utviklingsanomalier: Epispadi, ektopisk ureter hos jenter

Enurese 15% av 5-åringer, 2,5% av 10-åringer Def.: Minst to ufrivillige vannlatinger under søvn per måned for femåringer eller minst én slik hendelse per måned for seksåringer og eldre barn Monosymptomatisk nattenurese (primær) Urinveispatologi (eller søvnforstyrrelser) ingen årsaksfaktor Normal blærefunksjon (evt. redusert kapasitet) Sterk fam. disposisjon (krom. 13;2 ”enuresefoci”) -Nattlig polyuri Mangler den fysiologiske vasopressinstigningen under søvn; betydelig bedre beh.resultat med Minirin® på ”genetisk enurese”.

Enurese Sekundær enurese Kombinert Symptomet har oppstått etter en tørr periode (over 6 mnd) Lokal betennelse, cystitt, uretritt Diabetes insipidus, diabetes mellitus, nyresvikt Kombinert Ca. en tredjedel av barn med enuresis nocturi har en blæredysfunksjon.

Utredning Anamnes Familieanamnese Primær eller sekundær? Skvetting på dagtid? Svært sjeldne miksjoner? Kraftig stråle? Imperiøs vannlatningstrang (urge) som evt. gir skvetting hvis barnet ikke klarer å holde igjen? Forsøkes å hindres ved å for eksempel krysse bena? Mengde urin? Urinveisinfeksjoner (alder ved første, antall)? Obstipasjon og evt. encoprese? ”Ikke tid til å gå på do?”

Utredning Undersøkelser Rutineundersøkelse av abdomen med tanke på differensialdiagnoser Inspeksjon av genitalia externa Rektal eksplorasjon utføres hvis barnet kan være obstipert eller utvidet nevrologisk utredning er indisert (analrefleks/ bulbo cavernosus-refleks) Inspeksjon av nedre del av ryggen Dype senereflekser iunderekstremiteter, Babinski, benmotorik Urinundersøkelse Urin mikro, stiks og evt. dyrkning

Utredning Miksjonslister-bevisstgjøre vaner Resturinmåling Undersøkelser at vurdere Miksjonslister-bevisstgjøre vaner Resturinmåling Flowmetri Ultralyd urinveier Urin osmolalitet

Behandling ved kombinert dag og nattinkontinens Obstipasjon? Behandle først Regelmessig tissing Knytt til de daglige aktiveteter for å huske på Jobbe mot å tisse med 3 h intervall Ta seg tid på do Sitte bekvæmt Få tømt blæren Dobbeltissing Tisse før og etter måltid

Behandling Isolert nattlig enurese uten andre symptomer (Ikke resturin, normalt miksjonsmønster dagtid) Informasjon – er det indikasjon for behandling? Alarmapparat Betinget læring, økning i blærekapasitet Effekt hos 60-70%, 40% blir varig tørre Minst 6 uker, hvis bedring inntil 16uker. Brukes til 14 påfølgende tørre netter. Start på nytt ved residiv Minirin

Behandling Demopressin (Minirin®) Desmopressin er en syntetisk strukturanalog argininvasopressin (ADH); forlenget virketid samt fullstendig mangel på pressoreffekt ved klinisk dosering Økt vannreabsorbsjon i nyrene Best effekt ved nattlig polyuri, respons hos 60-70% initialt Langtidsbehandling tolereres godt Langtidsbehandling >1 år øker varig effekt, men behandlingen er ikke helbredende Smeltetabletter