Osteoporose Birgitte Stiksrud LIS, B-gren geriatri Diakonhjemmet Sykehus Ger IT 20. april 2010 weblogs.baltimoresun.com/health/osteoporosis.jpg

Disposisjon Definisjon Epidemiologi Patofysiologi Inndeling Risikofaktorer Behandling Oppsummering Kilder

Etablert osteoporose: Beinmasse T-skåre ≤ - 2,5 SD og et gjennomgått brudd

empowereddoctor.com/.../photo/osteoporosis.jpg

i.telegraph.co.uk/.../osteoporosis_ c.jpg

Epidemiologi Prevalensen er høyere i Skandinavia enn i de andre europeiske landene Insidensen av osteoporotiske brudd stiger i Europa og er i løpet av de siste år Firedoblet for vertebrale brudd både hos kvinner og menn Tredoblet for hoftenære brudd, størst økning for menn

Kanis et al Osteoporos Int 2008

Bruddforekomst i Norge Livstidsrisikoen for osteoporotiske brudd hos en 50 år gammel person Kvinner ca 50% Menn ca 20-25% Årlig Ca 9000 FCF Ca underarmsbrudd

Konsekvenser Redusert livskvalitet og funksjon etter brudd 50% av kvinnene blir ikke helt bra etter hoftebrudd Eldre: 20-25% mortalitet første året etter hoftebrudd Byrden av osteoporose (basert på tapte leveår og funksjonstap hos overlevende -DALYs) i Europa regnes som større enn byrden ved de fleste kreftformer (WHO) Helseøkonomi

Inndeling av osteoporose Postmenopausal Relatert til østrogenmangel Taper 3-5% av beinmassen årlig i en 5-10 års periode Senil - Kvinner og menn > 60 år Underliggende sykdom GI sykdom - malabsorbsjon, kronisk leversykdom, inflammatorisk tarmsykdom Endokrin sykdom (hyperthyreose, cushing, hypogonadisme, primær hyperparathyroidisme) Revmatoid artritt, langvarig immobilitet +++ Medikamenter Prednisolon behandling, annen immunsuppressiv behandling Hormon behandling (gnrh agnoist, levaxin) Antiepileptika PRIMÆR SEKUNDÆR

Klinikk Underdiagnostisert Underbehandlet Symptomfri inntil frakturer! Kun brudd eller senfølger etter brudd gir smerter → Må tenke på risikofaktorer

Viktigste risikofaktorer for brudd Høy alder Tidligere lavenergi brudd Halvparten får et nytt brudd innen 10 år og halvparten av disse skjer innen de to første årene etter det første bruddet Lav beinmasse Beinmassen den viktigste påvirkbare risikofaktoren vi kjenner

Alder en uavhengig risikofaktor for brudd ved en gitt beinmasse Adapted from: Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12: with kind permission from Springer Science and Business Media

Risikoen for brudd øker eksponensielt med avtagende beinmasse Risikoen for brudd dobles ved en enhet fall i T-skåre

Risikofaktorer for brudd Personer med osteoporose har høyest relativ risiko for brudd, men det er flere brudd blant pasienter med osteopeni (T-skåre SD), fordi det er så mange flere pasienter i denne kategorien → Kartlegging av risikofaktorer uavhengig av beinmasse er viktig for å predikere framtidige brudd!

Validerte risikofaktorer for brudd uavhengig av beinmasse Høy alder Tidligere brudd Langvarig glukokortikoid behandling (≥ 5 mg prednisolon i > 3 mnd) Lav kroppsvekt (BMI < 22) og / eller betydelig vekttap Familiehistorie på hoftebrudd Røyking Høyt alkoholinntak Skrøpelighet UpToDate Rizzoli R 2009

Hvem skal måle beinmasse? Helsedirektoratets anbefaling fra Pasienter med risiko for sekundær osteoporose 2. Postmenopausale kvinner som har hatt et lavenergibrudd etter menopause, eller har to av følgende risikofaktorer Menopause < 45 år Lav kroppsvekt (BMI < 22 / vekt < 55 kg) og / eller betydelig vekttap Familiehistorie på hoftebrudd Røyking Andre tilstander som kan påvirke risikoen for brudd Falltendens (1-2 fall pr år) shdir.no 2005

DXA måling - Dobbel røntgen absorbsjonsmetri Liten strålebelastning Bør måles i lårhalsen og columna Bør gå minst 2 år mellom hver måling for å kunne påvise signifikante forandringer

Utredning Biokjemiske markører har foreløpig ingen plass i klinisk praksis for vurdering av osteoporose og brudd risiko Anbefalt lab diff.diagnostisk Hb, SR, kalsium, albumin, fosfat, ALP, kreatinin, TSH, PTH, (testosteron hos yngre menn)

Behandling Ikke-farmakologisk brudd profylakse Kalsium og D-vitamin Fall forebygging Fysisk aktivitet Ernæring og øvrig livsstil intervensjon Farmakologisk behandling - underforbruk hos pasienter med høy risiko for brudd Bisfosfonater Østrogen SERM Strontium ranelate PTH Rizzoli et al Current Med Res and Op 2009

Kalsium og Vitamin D Kalsium og vitamin D er basis behandling hos alle Kalsium mg daglig S-kalsium bør kontrolleres ved behandlingsstart og forsiktighet ved behandling av eldre med redusert nyrefunksjon eller nyrestein Vitamin D minimum 800 IE daglig D-vitamin status: s-25(OH) vitamin D Ideelt nmol/L Bør være > 50 nmol/L < 50 nmol/L: 2 tabl afi D2 forte (30 000E) per uke i 6-8 uker. Ny D-vitamin status etter 3 mnd

Fall forebygging Muskelstyrking og balansetrening Seponere psykotrope medikamenter Vurdering av ”fall-feller” i hjemmet av fagutdannet personale Screene risikofaktorer for fall både hos de med kjent fall og hos de som ikke har falt Pacemaker for de med hypersensitivitet av sinus carotikus Cochrane Database Syst Rev. 2009

Fysisk aktivitet En ukes sengeleie kan gi tap av beinvev som tilsvarer det årlige fallet i beinmasse hos aktive mennesker Bedrer muskelmasse, balanse og koordinasjon Gangtrening og vektbærende trening Moderat fysisk aktivitet 2-4 t per uke anbefales. Det reduserer risiko for hoftebrudd med ca 40% (evidensgrad II)

Ernæring og livsstil intervensjon Kosthold som forebygger undervekt 1 g protein / kg kroppsvekt daglig hos pasienter med nylig FCF, har vist å bedre det kliniske forløpet Røykeslutt Ikke alkohol over 1-2 enheter daglig Behandle underliggende sykdommer og seponere medikamenter som kan gi osteoporose Kanis et al Osteoporos Int 2008

Bisfosfonater Førstevalg ved etablert osteoporose hos både kvinner og menn Hemmer osteoclastene Stopper beintap Øker beintettheten Tas fastende om morgenen med rikelig vann, minst en halvtime før måltid Må være oppreist inntil måltid inntas Bivirkninger GI besvær Øsofagitt, øsofagussår

Bisfosfonater - effekt Kvinner med T-skåre ≤ -2,0, eller som har hatt ryggvirvel brudd Alendronat hindrer sannsynligvis risikoen for ryggvirvelbrudd Alendronat senker muligens risikoen for brudd i andre deler av kroppen enn ryggsøylen Kvinner med beintetthet nærmere normalen og som ikke har hatt brudd Alendronat senker trolig risikoen for ryggvirvelbrudd Dårligere dokumentert hos de aller eldste, særlig når det gjelder non-vertebrale brudd Best dokumentert er Alendronat (Fosamax), Risedronat (Optinate) og Zolendronat (Aclasta 5 mg i.v x1 pr år) Cochrane 2008

Refusjon - dagens ordning Refusjonen ≠ behandlings anbefalingen Refusjonsberettiget bruk av bisfosfonater og SERM kun ved Etablert postmenopausal osteoporose med høy risiko for virvelfrakturer Vilkår: T-skåre ≤ -2,5 og ett eller flere lavenergibrudd

Kunnskapssenteret - ny anbefaling fra 2010 Alendronat er sannsynligvis kostnadseffektivt for kvinner som er eksempelvis 65 år og 75 år gamle og har lav beintetthet (T-skåre ≤ - 1,5), uavhengig om de har hatt tidligere brudd eller ikke For kvinner som er 55 år og har lav beintetthet, er behandlingen med alendronat sannsynligvis ikke kostnadseffektivt, uavhengig av om de har hatt tidligere brudd eller ikke Om alendronat er kostnadseffektivt eller ikke er mest usikkert for kvinner på 65 år uten tidligere brudd og kvinner på 55 år med tidligere brudd

Nye refusjonsregler foreslått Kvinner ≥ 65 år med T-skåre ≤ -1,5 SD Postmenopausale kvinner < 65 år med etablert osteoporose (lavenergibrudd og T-skåre ≤ -2,5 SD) Menn og kvinner som får systemisk kortikosteroidbehandling (tilsvarende ≥ 7,5 mg prednisolon / dg) > 3 mnd varighet ila ett år. Ikke krav om beintetthetsmåling Krav om beintetthetsmåling i de to førstenevnte gruppene. Unntak for kvinner ≥ 75 år med en eller flere risikofaktorer for brudd og for kvinner med to eller flere risikofaktorer hvor legen mener beinmasse måling ikke er gjennomførbart eller hensiktmessig

Bisfosfonater Hva med de aller eldste ? Risikofaktorer for brudd / tidligere brudd gir sterk indikasjon for behandling med antiresorbsjons medikamenter, men må vurderes i sammenheng med pasientens funksjonsnivå, livskvalitet og leveutsikter Bør trolig ikke gis til de aller skrøpeligste

Østrogen og gestagen kombinasjon Ikke førstevalg pga alvorlige bivirkninger Lett økt risiko for brystkreft 3 ganger økt risiko for venøs tromboembolisme Anbefales kun til behandling av osteoporose hos kvinner som har behov for lindring av postmenopausale plager Ikke etter 65 år

SERM Raloxifen (Evista) Østrogen-reseptormodulerende middel Østrogeneffekt på hjerte og skjelett, men ikke brystvev og endometrium Reduserer beintap hos postmenopausale kvinner Reduksjon av brudd i columna med omtrent samme effekt som bisfosfonater Ikke dokumentert på perifere brudd Bivirkninger: DVT risiko som for østrogener, hetetokter, leggkramper Indikasjon: redusere postmenopausalt beintap der bruk av østrogen eller bisfosfonat er uønsket

Andre medikamenter Strontium ranelate Dokumentert effekt hos postmenopausale kvinner, særlig hos kvinner > 80 år Cochrane review: 3 års behandling gir signifikant redusert risiko for kompresjonsfrakturer og perifere brudd med 30% Ikke til pas med tidligere venøs tromboembolisme PTH Hos postmenopausale kvinner med etablert osteoporose der bisfosfanater, SERM og østrogen ikke har tilstrekkelig effekt, eller ikke kan brukes Daglig s.c injeksjon i 18 mnd (en gang i livet) Anabol effekt på beinvev Hyperkalsemi vanlig bivirkning Reduserer risiko for vertebrale og perifere brudd

Risiko for steroidindusert osteoporose Basisbehandling med kalsium og vitamin D bør startes hos alle uansett dose av glukokortikoider. Motvirker tap av beinmasse (evidensgrad Ia) Livsstil intervensjon Bisfosfonater bør startes når behandling ≥ 3 mnd varighet planlegges og steroiddosen > 5-7,5 mg prednisolon / dag Beintetthets måling anbefales

Oppsummering Norge er høyendemisk område for brudd Osteoporose fører til betydelig smerte og funksjonsnedsettelse Osteoporose kan diagnostiseres! Tenk på risikofaktorer! Osteoporose kan behandles! Fysisk aktivitet, kalsium og D-vitamin, evt antiresorbsjons medikamenter

Kilder Retningslinjer fra helsedirektoratet Rapport fra Kunnskapssenteret nr : Efficacy and cost-effectiveness of alendronate for the prevention of fractures in postmenopausal women in Norway Kunnskapssenteret: Cochrane Library-omtale 2008: Alendronat kan hjelpe mange benskjøre kvinner etter overgangsalderen Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, Sixth Edition; Chapter 117 Osteoporosis Vejledning til utredning og behandling af Osteoporose. Dansk konglemedicinsk selskab 2009 UpToDate Wells GA, Granney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Alendronat for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women (review). The Cochrane Library 2008; Issue 8 Rizzoli R, Bruyere O, Cannata-Andia JB, Devogelaer J-P, Lyritis G, Ringe JD, Vellas B, Reginster JY. Mangagement of osteoporosis in the elderly. Current medical research and opinion 2009; 25:

Kilder forts Kanis JA, Burlet A, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: Moayyeri A. The Association Between Physical Activity and Osteoporotic Fractures: A Review of the Evidence and Implications for Future Research. AEP 2008;18: Rødevand E, Mikkelsen K, Nordvåg B, Haga H, Førre Ø, johnson V, Kvien TK. Medikamentell profylakse og behandling av steroidindusert osteoporose. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: NEL - Norsk elektronisk legemiddel håndbok