Kjersti Widding1 Osteoporose hos eldre Ref. 5 av Kjersti Widding assistentlege, geriatrisk seksjon Vest-Agder Sentralsykehus

Kjersti Widding2 ”Cecilie Christensen” 78 år, slank Røyker Akutt lårhalsbrudd Påvist flere eldre kompresjonsbrudd i columna under samme sykehusopphold Fra tidligere har hun hatt hjerteinfarkt, postinfarktsvikt, atrieflimmer og polyartrose Medikamenter:marevan, digitrin, ismo, renitec, selo-zok, NSAID og nozinan Trenger hun i tillegg behandling mot osteoporose?

Kjersti Widding3 KONSEKVENSER lårhalsbrudd i Norge i kvinner, ca 7700 > 70 år ref. 1 Hver 3 kvinne og hver 10 mann vil ha et lårhalsbrudd i løpet av sin livstid Lårhalsbrudd fører til redusert forventet overlevelse på 12-20% ca. 50% er ikke i stand til å gå uten hjelp ca. 30% er fullstendig avhengig av andre ref. 3 Orkdal studien: 117 pasienter ble fulgt 3 år etter lårhalsbrudd - 24% døde innen et år - > 50% kunne ikke gå uten hjelpemidler etter 6 mnd. - andel sykehjemstrengende økt med 50% etter 1 år ref. 6

Kjersti Widding4 DEFINISJONER Osteoporose er en sykdom hvor lav benmasse og forandringer i benvevets mikroarkitektur fører til økt benskjørhet og dermed økt risiko for brudd Fra Norsk legemiddelhåndbok 98/99 WHO Osteopeni:benmasse fra -1 til -2,5 SD under nivået til en gjennomsnittsperson, definert som et ungt friskt individ av samme kjønn og etnisk score ( T- score). Osteoporose: bentetthet under -2,5 SD fra verdier til en gjennomsnittsperson Manifest osteoporose:osteoporose og i tillegg minst en lavenergifraktur

Kjersti Widding5 INNDELING Primær osteoporose:postmenopausal og aldersbetinget for kvinner og menn Sekundær osteoporose:indirekte forårsaket av underliggende sykdom eller behandling

Kjersti Widding6 PATOFYSIOLOGI Nedsatt osteoblastaktivitet ref. 3 - negativ nettobalanse i beinets remodulleringssyklus (øker ved østrogen bortfall) - - residiverende trabekelperforasjoner Tap av kalksalter ”sekundær” hyperparathyreoidisme ref. 8 Typiske lokalisasjoner:brudd i ryggvirvler lårhalsbrudd underarmsbrudd

Kjersti Widding7 RISIKOFAKTORER Tidlig menopause Utilstrekkelig kalk og D-vitamin tilførsel Røyking Lav fysisk aktivitet Tidligere lavenenergifraktur BMI < 18 Arv Alkohol Risikofaktorer for sekundær osteoporose

Kjersti Widding8 DIAGNOSE Bentetthetsmåling (BMD) Svensk metaanalyse:11 prospektive kohortstudier BMD korrelasjon til frakturrisiko ca personår med over 2000 frakturer Konklusjon:Finner en sammenheng mellom nedsatt BMD og frakturrisiko ref. 7 Senter for Medisinsk Metodevurdering (SMM) konkluderer med at BMD er den parameteren som korrelerer best med fremtidige brudd. Ingen anbefaler BMD målinger som screening undersøkelse ref. 1

Kjersti Widding9 HVEM SKAL FÅ UTFØRT EN BMD-MÅLING ? Statens Beraedning foer utvaerdering av medisinsk metodik (SBU) 1995 anbefaler: - BMD av kvinner er indisert før 70 år med fraktur og/eller flere risikofaktorerer - Over 70 år kan en av risikofaktorene være tilstrekkelig 1. Tidl. osteoporose fraktur etter ubetydelig traume 2. Høydereduksjon > 3 cm før 70 år eller > 5 cm etter fylt 70 år 3. Kortisonbehandling > 3 mnd. 4. Risikofaktorer for sekundær osteoporose 5. Menopause før 45 år 6. Arv 7. BMI <19 8. Uttalt osteopeni / funn av virvlerkompresjon på rtg.Ref. 1 Trenger vi BMD målinger eller holder det med flere røntgenologisk påviste lavenergifrakturer etter at årsaker til sekundær osteoporose er utelukket ?

Kjersti Widding10 BEHANDLING HVEM SKAL BEHANDLES ? #BMD under -2,5 i fravær av andre risikofaktorer vil som regel ikke være nok for medikamentell behandling #Behandlingen bør i første omgang konsentreres om høyrisiko grupper Ref. 2 Wood (NEJM) anbefaler behandling av: #Kvinner som har hatt en lavenergifraktur #BMD under -2,5 SD, spesielt hvis i tillegg risikofaktorer #BMD under -1 innen 5 år etter menopause eller under -1 i proximale femur eller lumbalcolumna uansett alder p.g.a. videre forventet bentap Ref. 10

Kjersti Widding11 GENERELLE BEHANDLINGSANBEFALINGER Mosjon Ikke røyke Optimal mengde Vit-D og Ca i kosten Hoftebeskyttere Fallprofylakse Cochrane anbefaler intervensjon mot flere risikofaktorer samtidig som for eksempel medikamenter, syn, mosjon, interne og eksterne miljøfaktorer. Da er det dokumentert forebyggende effekt Ref. 1

Kjersti Widding12 VITAMIN-D OG CALCIUM Prospektiv, randomisert, dobbelblind studie 3270 kvinner på institusjon, mean age 86 +\ mg Calcium og 800 IE( 20 mikrogr.) Vit. D, 3 år Konklusjon:30% lavere risiko for lårhalsbrudd en placebo Ref. 11 Prospektiv, randomisert, dobbelblind studie 2578 kvinner, aleneboende eller institusjonskrevende, mean age 80 +\- 6 Vit. D 400 IE eller placebo, 3 år Konklusjon:Ingen signifikant reduksjon i frakturrisiko Ref. 12 SMM-rapporten konkluderer: Ca. har vist pos. effekt på benmasse nivået hos eldre kvinner, men det er svakere evidens for effekt på fraktur Vit. D alene har ikke vist effekt på benmasse eller signifikant effekt på bruddreduksjon Vit. D og Ca. sammen gir reduksjon i antall brudd ifølge flere rapporter Ref. 1 Cochrane 1996 konkluderer med at høydose Vit. D ( 800 mg) og Ca. (1,2 g) dgl i 3 år reduserer bruddforekomsten hos risikopasienter

Kjersti Widding13 ØSTROGEN Prospektiv, kohort studie, 4 kliniske senter 9704 kvinner over 65 år Konklusjon:Den viser at østrogen minsker frakturrisikoen hos eldre kvinner Ref. 1 SMM rapporten konkluderer: God dokumentert effekt på bentetthet Flere kohort og case-kontroll studier med fraktur som endepunkt viser red. relativ risiko for brudd ved østrogen substitusjon. Imidlertid dårlig dokumentert i form av randomiserte, kliniske studier Ref. 1

Kjersti Widding14 BIFOSFONATER FIT 1 - studien: Prospektiv, randomisert, placebokontrollert, dobbelblindstudie 2027 kvinner, år (12% > 75 år), lav BMD ( < -2,1) og minst en vertebral fraktur 5mg alendronate i 2 år, derretter 10 mg i 9 mnd Konklusjon:Frakturrisikoen, uansett type, er lavere for alendronate enn placeboVertebrale frakturer 8% mot 15% i placebogruppenLårhalsbrudd 13% mot 18,2% i placebogruppenHos kvinner med høyrisiko og en vertebral fraktur må man behandle 63 kvinner i et år for å forhindre et brudd. En må behandle 270 kvinner i et år for å forhindre et lårhalsbrudd Ref. 14 FIT 2 - studien: 4272 kvinner med lav BMD og uten vertebral fraktur ( samme studiedesign) mean age 64 år (25% > 75år), behandlet med alendronate i 4,2 år Konklusjon:Redusert frakturrisiko med 36% hos kvinner med BMD -2,5 SD Ref. 15 SMM rapporten konkluderer: Alendronate bør være viktigste medikament for risikopasienter (tidligere brudd) som ikke ønsker å bruke østrogen Ref. 1

Kjersti Widding15 ANDRE MEDIKAMENTER Calcitonin Fluor 1-alfa-hydroksylerende Vitamin-D metabolitter SERM ( Raloxifen) MORE studien Prospektiv, randomisert, placebokontrollert, multisenterstudie 7705 kvinner, år minst 2 år postmenopausal med WHO osteoporose definisjon Konkl.:Økt BMD i columna og lårhals Statistisk signifikant reduksjon i vertebrale frakturer, med og uten vertebral fraktur forut Ingen sign. risikored. for ikke vertebrale frakturer Ref. 19 Parathyroidea hormon injeksjoner Cytokiner Veksthormoner

Kjersti Widding16 Anbefalte behandlingsretningslinjer fra Statens Legemiddelkontroll Til alle med osteoporose:D-Vitamin ( IE/d) og Kalsium ( mg/d Uttalt osteoporose < 70 år: 1. Valg - Østrogen 2. Valg - Bifosfonater Uttalt osteoporose > 70 år:1. Valg - Bifosfonater 2. Valg - Østrogen Uttalt osteoporose hos de aller eldste: D-Vitamin og kalsium Ref. 2

Kjersti Widding17 ”Cecilie Christensen” Akutt lårhalsbrudd Påvist flere eldre kompresjonsbrudd i columna under samme sykehusopphold Fra tidligere har hun hatt hjerteinfarkt, postinfarktsvikt, atrieflimmer og polyartrose Medikamenter:marevan, digitrin, ismo, renitec, selo-zok, NSAID og nozina SKAL FRU CHRISTENSEN I TILLEGG HA: - Calsium - D-Vitaminer - Bifosfonater

Kjersti Widding18 REFERANSER 1. Senter for medisinsk metodevurdering (SMM): Diagnostikk, forebygging og behandling av osteoporose. SINTEF unimed., rapport 4/ Nytt om legemidler: Terapianbefalinger - behandling av osteoporose. Tidsskrift for statens legemiddelkontroll, supplement 1, Leif Mosekilde og Moustapha Kassem, Medicinsk Kompendium 1999, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck AS, København, 15 utg., side Jan O. Gordeladze: Osteoporose - etiologi, diagnostikk og behandling, 1999, Universitetsforlaget AS, Oslo. 5.Lars Hyldstrup: Benskjørhet - årsaker, behandling og forebygging, 1997, Chr. Skibsteds Forlag AS, Oslo. 6.Finsen et al: Morbility, survival and nursing-home requirements after hip fracture, Ann Chir Gynaecol 1995; 84: Marshall et al: Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures, BMJ 1996; 312: Monica Midtby og Jeanette H. Magnus: Normal beinremodullering - hva kan gå galt ved osteoporose, Tidskr Nor Lægeforen 1998; 118: Søgaard et al: Bør vi måle bentetthet på alle?, Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: Alastair J.J. Wood, M.D: Treatment of postmenopausal osteoporosis, Review Article, NEJM 1998; 11: Chapuy et al: Vitamin D3 and Calcium to prevent hip fractures in elderly women, NEJM 1992; 327: Lips et al: Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Elderly Persons, Ann Intern Med. 1996; 124: Cauley et al: Estrogen Replacement Therapy and Fractures in Older Women, Ann Intern Med. 1995; 122: Black et al: Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures, Fracture Intervention Trial (FIT) 1, Lancet 1996; 348: Cummings et al: Effect of Alendronate on Risk of Fracture in Women With Low Bone Density but Without Vertebral Fractures, FIT 2, JAMA 1998; 280: Lieberman et al: Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis, NEJM 1995; 333: Karp et al: Prevention of Nonvertabral Fractures by Alendronate, A Meta-analysis, JAMA1997; 277: Atle Klovning og Ole Frithjof Norheim: Alendronat også til kvinner uten etablert osteoporose?, Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Ettinger et al: Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene, Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation ( MORE), JAMA 1999; 282: Delmas et al: Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women, NEJM 1997; 337: