1 Jenters pubertet for medisinerstudenter semester IC 10. desember, 2015 Cecilie Hagemann Førsteamanuensis og overlege/gynekolog Kvinneklinikken, St. Olavs Hospital og NTNU Basert på Mette Haase Moens forelesningsslides fra des. 2012

2 Disposisjon Endokrinologi i fosterliv, barnealder, pubertet, full modning Lengdevekst og kjønnsmodning Primær amenore, uteblitt pubertet –plan for utredning og behandling av ulike typer av primær amenore

3 Pubertet Forventning Bluferdighet Engstelse Edvard Munch: Pubertet fra 1894

46 XY-mannlig 46 XX- kvinnelig

5 Jente eller gutt? Mangel på y-kromosom gir jente ….men jenter kan ha Y-kromosom !

6 Gonaden anlegges fosteruke 10

7 Embryologisk utvikling av genitalia interna oginterne.html

Müllerske (paramesonefrisk) Wolffske system (mesonefrisk) Indifferente stadium, opp til 7. gestasjonsuke Differensierte mannlige kjønnsorgan, 3. måned Indifferente gonade Sinus urogenitale Testis Utriculus prostaticus Ductus deferens Vesicula seminalis Ductus ejaculatorius

Müllerske (paramesonefrisk) Wolffske system (mesonefrisk) Indifferente stadium, opp til 7. gestasjonsuke Differensierte mannlige and kvinnelige kjønnsorgan, hhv. 3. og 4. måned Indifferente gonade Sinus urogenitale Testis Utriculus prostaticus Ductus deferens Vesicula seminalis Ductus ejaculatorius Tube Uterus Vagina Hymen Ovarium

Testikkel Gonadeutvikling Genital ridge (seksualkammen) XX XY

11 Ovarium Aktivt ovarium Funksjonelle follikler/ cyster Primordial follikler

12 Embryologisk utvikling av genitalia externa

Genitale tuberkel Indifferente stadium, opp til 5. gestasjonsuke Clitoris Ca 10. gestasjonsuke Penis Glans penis Clitoris Labioscrotale hevelse Labioscrotale hevelse (scrotum) Labioscrotale hevelse (labia) Urethrale folder Scrotum Labia majora Labia minora

14 Hypotalamus – hypofyse – binyre (HPA) aksen

15 Chapter%20Notes/Fall%202011/chapter_6%20Fall% htm

Mens CNS Hypo- talamus Hypofyse forlapp Ovarium Uterus Miljø GnRH Progesteron Østrogen LH FSH Speroff, 6th ed funksjonelle nivåer av hormonpåvirkning

17 Kraftig negativ feed-back fra placentas hormoner (østrogen og progesteron)

18 Hemningen reduseres kortvarig ved fødselen Østrogen produksjon: Melkesekresjon og vaginalblødning kan forekomme

19 Effektiv overordnet hemning Ingen gonadeaktivitet i barneårene

Pubertet Bryst Kjønnshår Lengdevekst Blødning Akne Østrogen Testosteron

Pubertet Bryst-kjønnshår-vekst-blødning

22 Tanner stadier Brystutvikling Thelarke Pubesbehåring Pubarke Adrenarke

23 Vekstkurve for jenter Menarke Veksthormon og østrogen

24 Vekst av uterus

25 Utvikling av endometriet Proliferasjon Sekresjon Menstruasjon

26 Menarkealder Genetikk –Familie –Rase –Bosted Ernæring –Overvekt: lavere alder Helsetilstand Stress

Menarkealder 1840: 17 år 1960: 13,3 år 1960: 12,8 år 1990: 12,5 år : 13,3 år Juliussen 2009

28 Ovulasjon Positiv feed-back Østradiol LH Ovulasjon

Den normale syklus -samspill mellom hormoner og uterus- Hypothalamus GnRH Hypofyse FSH, LH Ovarium Østradiol Progesteron Uterus Endometrium Proliferasjon Sekresjon Myometrium kontraksjon Menstruasjon

30 Unormal pubertet

31 Primær amenore Ikke menstruasjon ved 16 år Forsinket pubertet Ingen pubertetstegn ved 14 år

Hvor svikter systemet? Er det hypofyse-hypothalamus ? Er det ovariene ? Er det uterus ?

Årsaker til primær amenore Overordnet svikt –FSH+ LH ↓ –Østrogen ↓ Ovariesvikt –Østrogen ↓ –FSH+ LH ↑ Uterin årsak –Normale hormoner

34 Utredning av primær amenore ‘Lytte, se, måle’ Anamnese Utvikling Høyde/vekt (BMI) Blodprøver Østradiol FSH, LH Prolaktin Evt.TSH OBS! Gynekologisk undersøkelse sjelden indisert

Hvor svikter systemet? Er det hypofyse-hypothalamus ? Er det ovariene ? Er det uterus ?

Årsaker til primær amenore Overordnet svikt –FSH+ LH ↓ –Østrogen ↓ Ovariesvikt –Østrogen ↓ –FSH+ LH ↑ Uterin årsak –Normale hormoner

Overordnet svikt Anoreksi Trening Reise, stress FSH + LH ↓ Østrogen ↓

38 Overordnet svikt Livsstil (trening, anoreksi) Utviklingsavvik i CNS Høy prolaktin prolaktinom-tumor Andre hypofysetumores FSH + LH ↓ Østrogen ↓ Evt. CT hypofyse

Hvor svikter systemet? Er det hypofyse-hypothalamus ? Er det ovariene ? Er det uterus ?

Årsaker til primær amenore Overordnet svikt –FSH+ LH ↓ –Østrogen ↓ Ovariesvikt –Østrogen ↓ –FSH+ LH ↑ Uterin årsak –Normale hormoner

41 Ovariesvikt Ovariedysgenesi (f.eks.Turner syndrom) Ovarieagenesi (manglende ovarier) Skade på ovariene –stråleskade –cytostatika Autoimmunitet FSH + LH ↑ Østrogen ↓

42 Ovariesvikt Kromosomanalyse FSH + LH ↑ Østrogen ↓

43 Turner syndrom 1:2.000 Insidens 1 : 2500 – 5000 Andre avvik: Normal intelligens Lav kroppshøyde, vingenakke, økt albuvinkel Urinveispatologi Hjerteanomali Autoimmune sykdommer Hypotyreose Reumatoid artritt Diabetes Alopesi Hørselsproblem Osteoporose Livslang oppfølging Turner syndrom 45 X (evt. mosaikk med 46XX)

44 Streak gonads, failure of ovarian development Uterus and fallopian tubes infantile Turner’s syndrome

Hvor svikter systemet? Er det hypofyse-hypothalamus ? Er det ovariene ? Er det uterus ?

Årsaker til primær amenore Overordnet svikt –FSH+ LH ↓ –Østrogen ↓ Ovariesvikt –Østrogen ↓ –FSH+ LH ↑ Uterin årsak –Normale hormoner

47 Hymen imperforatus, hematocolpos FSH + LH → Østrogen →

48 Hymen imperforatus, hematocolpos

49 Different uterovaginal anomalies

50 Aplasia uterovaginalis Rokitansky syndrom Forekomst 1:5000 Utviklingsanomali av Müllerske ganger Manglende fusjon av uterinanlegg Manglende utvikling av vagina Urinveis- og skjelett misdannelser vanlig Uterovaginale (Müllerian) defekter: FSH + LH → Østrogen →

51 Bacopoulou et al. Primary amenorrhea in adolescent girls… BMC women's health. 2014;14(1):23 Absent vagina and wide urethral opening Everted urethral mucosa

52 Behandling av Rokitansky syndrom Dilatasjon –Instrument –Coital Plastisk kirurgi Graviditet –surrogat

53 Testikulær feminisering 46 XY (androgen insensitivity) Mammae normale (testosteron kan omdannes til østradiol) Ingen aksille/ pubesbehåring Kort vagina Ingenuterus Evt. hernier (med testiklene i) Høy lengdevekst Årsak: mangel på androgenreseptorer Forekomst: 1: 50000

54 Testikulær feminisering - behandling Etter pubertet –Fjerning av XY- gonadene (testiklene) pga risiko for malignitetsutvikling Østrogenbehandling

55 Behandling ved hormonsvikt Hensikt Normal utvikling: –Kjønnsutvikling –Psyko-seksuell Forebygge –Osteoporose –Hjertekarsykdommer Hormon terapi (HT) P-pille

Mulighet for graviditet? Hypofyse-hypothalamus Ovariene Uterus JA Nei

57 Tidlig informasjon om mulighet for graviditet

58 Pubertetens forløp viktig for kvinnens senere liv