PROGRAM - Infeksjonssykdommer i allmennpraksis.

Presentasjon om: "PROGRAM - Infeksjonssykdommer i allmennpraksis."— Utskrift av presentasjonen:

1 PROGRAM - Infeksjonssykdommer i allmennpraksis.
Alle temaforelesninger starter med ca 5 min innledning eller kasuistikk av fastleger, deretter min faglig gjennomgang ved infeksjonsmedisiner og 5-10 min av lege ved mikrobiologen om rutiner ved prøvetaking etc. Til slutt eller underveis en åpen diskusjon – til sammen 30 min pr tema. 17.00 – 17.05: Velkommen, innledning – Trygve Kongshavn 17:05 – 17:20: MRSA og ESBL i allmennpraksis. Bente Rognlien, Hygienesykepleier, Smittevernavd. (Stikkord: hvilke pas, prøvetaking, hvordan vurderes henv. ved sykehuset…) Thomas Skrede, overlege seksjon for infeksjonssykdommer, og Pål Jenum – avdelingssjef mikrobiologisk avdeling. 17.30 – 18.00: Mage-tarm infeksjoner. (Stikkord: EHEC, ETEC, Norovirus, antibiotika eller ikke…) 18:00 – 18:30: Urinveisinfeksjoner. (Stikkord: ultrakorte kurer, residiverende uvi, gravide, ABU, kateter..) 18:30-18:45: Kaffepause. (Stikkord: småprat, luftetur, rundstykker. ) Lars Heggelund, seksjonsoverlege seksjon for infeksjonssykdommer, og Pål Jenum – avdelingssjef mikrobiologisk avdeling. 18:45 – 19:15: Luftveisinfeksjoner. (Stikkord: Mykoplasma, Chl Pneumonia, Kikhoste, Hemofilus, Pneumonier, Penicillin/bredspektret..) 19:15 – 19:45: Sår og hudinfeksjoner. (Stikkord: Impetigo, erysippelas, fotsår, abscesser, mastitt, Penicillin/Diclocil…) 19:45 – 20:00: Oppsummering, avslutning.

2 Infeksjoner i allmennpraksis.
Antibiotika- behandling i allmennpraksis. ebiblioteket.no/ retningslinjer/an tibiotika/forord? hideme=true Kortversjonen: ebiblioteket.no/ retningslinjer/an tibiotika/antibio tika-kortversjon .

3 17. 30 – 18. 00: Mage-tarm infeksjoner
17.30 – 18.00: Mage-tarm infeksjoner. (Stikkord: EHEC, ETEC, Norovirus, antibiotika eller ikke…) Mann f 60 Konsultasjon. Tidl. Stort sett frisk. Kraftig diare og feber fra natt til 27/4. Ikke blod. Kvalm. Får i seg væske. Ved us bløt i abd, diffust øm. BT 115/70. Hadde campylobacter 2 år siden, fikk ciproxin og var innlagt med avd. CRP:>200, WBC:11,1, LYM%:16%, MONOC%:2%, GRAN%:81%,  Han er medtatt, høy crp, ønsker antibio eller innleggelse. Tiltak: RP:CIPROXIN Tablett 500 mg No: 20x1 -SKJ: Mikrobiologi Vestre Viken HF, Drammen - Mikrobiologi -Avventende innleggelse: Henv: Vestre Viken Helseforetak Sykehuset Buskerud Somatikk 290414: Konsultasjon. Han er noe bedre, han har drukket bra, er fortsatt medtatt, CRP gått noe ned, fortsetter uendret, kommer ned til en CRP innimellom i morgen. CRP:181, WBC:7,8, LYM%:20, MONOC%:4, GRAN%:75, 300414: Konsultasjon. Betydelig bedre. CRP:62, WBC:4,4, LYM%:37, MONOC%:5, GRAN%:56, Svar dyrkning fra kommer : Fæces Shigella sonnei påvist

4 Veilederen: Antibiotikabehandling:
Akutte gastroenteritter skal som regel ikke behandles med antibiotika i allmennpraksis. Dette gjelder både hos barn og voksne, uavhengig av etiologi. Pasienter med dårlig allmenntilstand skal som regel legges inn. Ved svært alvorlig sykdomsforløp anbefales behandling med antibiotika.

5 18:00 – 18:30: Urinveisinfeksjoner
18:00 – 18:30: Urinveisinfeksjoner. (Stikkord: ultrakorte kurer, residiverende uvi, gravide, ABU, kateter..) Kasuistikk urinvegsinfeksjoner Kvinne f. 1953 50 % ufør. Jobber som hjelpepleier Tidl. sykdommer: ME-diagnose, kroniske ryggsmerter pga degenerasjon. Alltid sliten og m mye smerter i kroppen, og da spesielt kroniske smerter i belteform over midjen/begge flanker Gjentatt UVI-symptomer i årevis: Svært lidende når hun kommer: Dysuri, pollakisuri, økte flankesmerter og smerter over blære, økt slapphet. Kommer alltid med urinprøve: Stix tas ved legekontoret. 90 % av prøvene slår ut positivt på blod og leukocytter. Og mange slår ut på nitritt. Ca 15 urinprøver ble fra fastlege til dykning i løpet av 4 år, samt fra poliklinikk og fra legevakt MEN DYRNINGSVARET KAN GODT VÆRE INGEN OPPVEKST/BLANDINGSFLORA VED NITRITT POSITIV OG BLOD OG HVITE 3+ ELLER OPPVEKST AV BAKTERIER VED KUN LITE UTSLAG PÅ STIX (Hvite 2+, Blod 2+ og Nitritt neg. (E.coli, Koagulaseneg. Streptokokker og Proteus Mirabilis ) Mikrobiologi: Diskusjon 1: Kan vi stole på urinstixen? Vi har pasienter hvor klinikk mht cystittsyptomer er sterke, stix er usikker, men dykning viser oppvekst, eller omvendt. Hav gjør vi? Mikrobiologi: Diskusjon2: Er dyrkning gullstandard Mikrobiologi: Diskusjon 3: Når sender vi da til dyrkning? Og hvordan? Mikrobiologi/Infeksjonsmedisin; Diskusjon 4: Når behandler vi og med hva? Kort kur? lang kur? Pasienten ble satt på diverse forebyggende medikasjon for UVI (Hiprex, Vagifem, Tranebær, Vitamin C) Mikrobiologi/Infeksjonsmedisin Diskusjon 5: Er dette nyttig? Hvem skal få det? Pasienten ble undervegs henvist til diverse utredning (Ul nyrer og urinveger, uretrorenoskopi, CT abdomen / urinveger ,MR Columna og til spesialist ved sykehuset Vestfold hvor hun ble inkludert i en probiotikastudie. Det ble gjort ny cystoskopi som viser slimhinneforandring som ved kronisk infeksjon. Videre utredet med ny CR urinveger og blæredynamisk undersøkelse. Konklusjon: Interstitiell cystitt Infeksjonsmedisin/ Mikrobiologi: Diskusjon 6: Er dette en diagnose vi underdiagnostiserer? Hvordan takler vi disse pasientene med kroniske UVI-symptomer og stadige positive dyrkningssvar

6 18:45 – 19:15: Luftveisinfeksjoner
18:45 – 19:15: Luftveisinfeksjoner. (Stikkord: Mykoplasma, Chl Pneumonia, Kikhoste, Hemofilus, Pneumonier, Penicillin/bredspektret..) Mann f 1944 Ringer han etter ønske fra pas.. Kl : Tett i brystet igjen. Fikk Bronkyl fra i går. Tiltak: RP:DOXYLIN Tablett 100 mg No: 10x1 KREG: Konsultasjon Ø-hjelp. Var bedre under kur, men nå påny utsoppelig til dels produktiv hoste, sover ikke om natten. Av og til varm. Pulm ua, lett obstruktiv. Sliten og oppgitt. Føler seg svært tett. Rtg th neg CRP:<5, WBC:11,4, LYM%:48, MONOC%:6, GRAN%:44, Tar dyrkn og får rp. Ery-Max. PCR neg for Chl Pneumonia, Influensa, Pertussis og Mycoplasma. Telefon. Ble bra av ery-max. Sliter påny med pusten. kur, de står på farten til å reise utenlands. Tiltak: RP:ERY-MAX Enterokapsler 250 mg No: 40x1

7 Veilederen: Akutt bronkitt: Varer 1-4 uker.
Målsetning: Unngå antibiotika i de fleste tilfeller. Skyldes som regel luftveisvirus. Viktigste symptom er hoste natt og dag. CRP-test er nyttig for å skille mellom akutt bronkitt og pneumoni, men er sjelden nødvendig ved god allmenntilstand og normal eller lett forhøyet respirasjonsfrekvens. Det er ikke dokumentert klinisk relevant effekt av antibiotika ved akutt bronkitt. Til tross for dette skrives det i Norge ut antibiotika til mer enn halvparten av de som får denne diagnosen.

8 19:15 – 19:45: Sår og hudinfeksjoner
19:15 – 19:45: Sår og hudinfeksjoner. (Stikkord: Impetigo, erysippelas, fotsår, abscesser, mastitt, Penicillin/Diclocil…) Dame f 1927 ( ( ) Hudsvulst ve legg, excideres i lok an. ( ) Tlf . Hun fikk erysippelas ve legg fra i går ettermiddag, startet Apocillin. I dag litt større utslettsområde, crp 192. Litt varm, ellers klar, blid og rel god alm tilst. BT 130/60. Øker Apocillin ,   ( ) Ktr. Ble innlagt med avd til Hatt crp opp mot Påvist vekst av betahemolytiske streptokokker, gruppe G rikelig vekst i såret. Behandlet med penicillin og Clindamycin iv, sluttet med peroral antibiotika apocillin og dalacin i går, har igjen en dag med klexane. Siste 2 dager erytem over hele rygg og mage, klinisk allergisk reaksjon, klør lite, sep klexane. ( ) Tlf. Pas begynner på nytt å bli rødlig misfarget på foten, mulig litt sekr fra såret, crp i dag 65, steget fra 25 den 12/7. Allergi for Dalacin, Apocillin eller Klexane? Konf med med avd, settes på Ery Max 250mg x 4 i 14d.

9 Veilederen: Erysipelas er en overfladisk hudinfeksjon med et karakteristisk klinisk bilde. Cellulitt er en dypere infeksjon som involverer  dermis og subcutis vev. Cellulitt er mer diffust avgrenset enn erysipelas, og det er vanligvis mer hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. Målsetting Adekvat behandling for å hindre progresjon og mer komplisert forløp. Unngå unødvendig antibiotikabehandling. Antibiotika: Fenoksymetylpenicillin 660 mg - 1,3 g x 4 i 7-10 dager A                Ved penicillinallergi: Erytromycin enterokapsler 250 (500) mg x 4 i 7-10 dager  eller Klindamycin 300 mg x 4 i 7-10 dager Cellulitt Dikloksacillin 500 mg x 3-4 i 7-10 dager A Ved penicillinallergi: Som for erysipelas Dersom det foreligger bakteriologisk svar med resistensbestemmelse behandles det i henhold til resistensmønster.

10 Møteplassen 05.06.14; Kasustikk urinvegsinfeksjon
Kvinne f , 50 % ufør. Jobber som hjelpepleier Tidl. sykdommer: ME-diagnose, kroniske ryggsmerter pga degenerasjon. Alltid sliten og m mye smerter i kroppen, og da spesielt kroniske smerter i belteform over midjen/begge flanker Gjentatt UVI-symptomer i årevis. Svært lidende når hun kommer. Dysuri, pollakisuri, økte flankesmerter og smerter over blære, økt slapphet. Kommer alltid med urinprøve Stix tas ved legekontoret. 90 % av prøvene slår ut positivt på blod og leukocytter. Og mange slår ut på nitritt. Ca 15 urinprøver ble sendt til dykning fra fastlege ,poliklinikk og legevakt i løpet av 4 år !

11 Mikrobiologi, diskusjon: Kan vi stole på urinstixen?
MEN DYRNINGSVARET KAN GODT VÆRE : ”INGEN OPPVEKST/BLANDINGSFLORA ” VED NITRITT POSITIV OG BLOD OG HVITE 3+ ELLER DET KAN VÆRE OPPVEKST AV BAKTERIER VED KUN LITE UTSLAG PÅ STIX (Hvite 2+, Blod 2+ og Nitritt neg. ) (E.coli, Koagulaseneg. Streptokokker og Proteus Mirabilis ) Mikrobiologi, diskusjon: Kan vi stole på urinstixen?

12 Vi har pasienter hvor klinikk mht cystittsyptomer er sterke, stix er usikker, men dykning viser oppvekst, eller omvendt. Hva gjør vi? Mikrobiologi, diskusjon: Er dyrkning gullstandard ? Mikrobiologi ,diskusjon : Når sender vi til dyrkning? Og hvordan?

13 Mikrobiologi/ Infeksjonsmedisin : Når behandler vi og med hva? Kort kur? Lang kur?

14 Urinveisinfeksjoner, antibiotikaveilederen
Akutt cystitt, ukomplisert friske, ikke-gravide kvinner 15–60 år trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg om kvelden i 1–3 d nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 d pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 d Akutt cystitt, komplisert eldre over 60 år, menn, barn Voksne: trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg om kvelden i 5–7 d nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5–7 d pivmecillinam 200 mg x 3 i 5–7 d Barn: trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3–7 d nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 i 3–7 d pivmecillinam 7,5 mg/kg x 3 i 3–7 d Husk kontroll urinstix 3 dager etter gjennomført kur. Nitrofurantoin skal ikke gis til barn yngre enn 1måned. Pyelonefritt Voksne: trimetoprim-sulfa 2 x 2 i 7–10 d pivmecillinam 400 mg x 3 i 7–10 d (amoxicillin 500 mg x 3 i 7–10 d) Barn: trimetoprim sulfa 0,5 ml/kg x 2 i 7–10 d pivmecillinam 10–15 mg/kg x 3 i 7–10 d (amoksicillin 15–20mg/kg x 3 i 7–10 d) Husk kontroll dyrkning 3 dager etter gjennomført kur. Vurder innleggelse ved dårlig AT/høy feber. Amoxicillin gis bare etter resistensbestemmelse. Asympt. bakteriuri eller cystitt hos gravide nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 d pivmecillinam 200 mg x3 i 7 d trimetoprim 300 mg x 1 i 7 d Ikke nitrofurantoin i 1. trim. Ikke trimetoprim 1. trim. Ikke  trim. sulfa 3. trim.

15 Pasienten ble satt på diverse forebyggende medikasjon for UVI
(Hiprex, Vagifem, Tranebær, Vitamin C) Mikrobiologi/Infeksjonsmedisin: Er dette nyttig? Hvem skal få det?

16 Konklusjon: Interstitiell cystitt
Pasienten ble henvist til diverse utredning (Ul nyrer og urinveger, uretrorenoskopi, CT abdomen / urinveger ,MR Columna og til spesialist ved sykehuset Vestfold hvor hun ble inkludert i en probiotikastudie) Det ble gjort ny cystoskopi som viser slimhinneforandring som ved kronisk infeksjon. Videre utredet med ny CR urinveger og blæredynamisk undersøkelse. Konklusjon: Interstitiell cystitt Infeksjonsmedisin/ Mikrobiologi, Diskusjon : Er dette en diagnose vi underdiagnostiserer? Hvordan takler vi pasientene med kroniske UVI-symptomer og stadige positive dyrkningssvar?