Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte

Presentasjon om: "Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte"— Utskrift av presentasjonen:

1 Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte
ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen

2 Virginia Apgar Anestesilege
1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi. Evaluering av: Appearance = hud farge Pulse = puls Grimacae = reflekser, irritabilitet Activity = muskel tonus Respiration = pust = APGAR score

3 Apgar score 0 poeng 1 poeng 2 poeng Hudfarge grå-blå Acrocyanose rosa
Hjerteaksjon fravær <100 >100 Reflekser ingen reaksjon grimaser ved stimulering bevegelser og skrik Muskeltonus slapp enkelte fleksjoner spontane bevegleser Pust svak, irregulær sterke skrik og rgm pust sum 5 10

4 Videre evaluering Apgar ved 1, 5 og 10 min osv Asfyksi diagnose:
WHO/ICD 10: alvorlig ved 1 min Apgar </= 3 moderat/mild ved 1 min Apgar </= 7 prognostisk likevel riktigst (?) med 5 min Apgar veldig mange nyfødte viser rask bedring ila de første minuttene Apgar > 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksi Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og tonus

5

6 Gjenoppliving fortsettelse

7 Merk Misfarget fostervann:
Sug helst før første gisp, fra munn svelg og trachea Unngå hypertermi og aksepter temp rektalt 34ºC Tøm ventrikkelen Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0 Hjertekompresjoner 1:3 nedre 1/3 av brystbeinet og 1/3 av thoraxdybden Væskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kg

8 Ad narcanti: Avsluttning:
ved maternelt tilført medikament i opiatgruppen siste 4 timer før fødsel og sannsynlig medikamentpåvirket barn (pust og slapphet) Avsluttning: ikke stabil hjerterytme ila min og ikke mer enn enkelte gisp ila 30(-40) min men egenrespirasjon er usikker parameter hos små premature

9 Kasuistikk 1 CTG forverret med decelerasjoner, haste sectio i spinal
pike, fullbåren, omlag 3 kg Apgar: 1 min 3; 2 for HR og 1 for resp 5 min 8; 1 trekk for tonus og reaktivitet 10 min 9; 1 trekk for tonus Stimulert og bagget 1 min Utmerket videre

10 Kasuistikk 2 Sectioalarm, mor med massiv vaginalblødning i uke 36 kommer fra hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus. Sectio i generell anestesi, stort blodtap for mor, hypotensjon mm Barnet: Apgar 1 min 0, LIVLØS Apgar 5 min 2: 1 hjerteaksjon og resp bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, blod, adrenalin i.v og intubasjon (se flytskjema) Ingen bedring etter 30 min, må avslutte

11 Diagnosen alvorlig asfyksi
Obstetriske forhold kan være: lav skalp pH CTG forandringer placentaløsning, uterus ruptur, eklampsi, osv Forhold ved barnet: 5-10 min apgar < 3 initial bradycardi navlesnors pH< 7,0 utvikling av hypoksisk iskemisk encephalopati 1. levedøgn

12 Asfyksi er et alvorlig problem for terminfødte barn, som gir stor risiko for vedvarende nevrologiske skader årsak til 23% av neonatale dødsfall per år (T Stiris 2007) Inisidens generelt 3/1000 alvorlig og moderat asfyksi 2/1000

13 Kasuistikk 3 Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi). Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke komplett rotasjon gjennom fødselskanalen; Tang Barnet; overtidig, omtrent 4 kg, pike Apgar 1 min: 3 ( 2 HR, 1 respirasjon) Apgar 5 min: 5 (2 HR, 2 resp, 1 farge) Apgar 10 min: 7 (2 HR, 2 resp, 1 farge, tonus og reaktivitet) stimuleres og bagges hele tiden, tørkes varmelampen er på.

14 forts kasuistikk 3 overflyttning til nyfødtpost
skjermes væskestøt pga hypotensjon etterhvert pressor kramper 1. døgn navlesnors blod pH 7,05, BE -15, normaliseres ila flere timer 2. døgn økt troponin, transaminaser og kreatinin asfyksi med bra bedring 1 uke og milepæler i utviklingen vil vise evt sekveler.

15 20% av tilfellene kommer uforutsigbart Differensialdiagnoser:
Medikamentpåvirkning Sepsis Fødselstraume Misdannelser Metabolske sykdommer Nevromuskulære sykdommer

16 Hypotermi, hvorfor og til hvem?
Historikk: resuscitering av asfyktiske barn i kaldt vann på 1950-tallet drukningsofre i inntil 40 min i kaldt vann, kan overleve uten skader voksne: hjertestans hjertekirurgi forsøkt ved traumer forsøkt ved hjerneslag Forsøkt til barn etter drukning/nærdrukning

17 Hypotermibehandling opprettholder blod-hjernebarrieren dvs begrenser hjerneødemet stopper/bremser celledød primær sekundær som vedvarer inntil et par døgn beskytter hjernen via redusert metabolisme reduserer krampetendens reduserer inflammasjon

18 Gradene av hypotermi Mild hypotermi 34-36ºC Moderat hypotermi 33-24 ºC
Alvorlig hypotermi < 30 ºC Kjernetempratur, målt rektalt, i blære osv

19 Hypotermibehandling i dag
Drives ved de største nyfødtavdelingene i de enkelte helseregionene. På Rikshospitalet og Ullevål i Helse Sør-Øst. Felles nasjonale retningslinjer Alle fødesteder skal ha rutiner for overflyttning til regionalt kjølesenter når det er aktuelt.

20 Eksklusjon av barn som forventes å ha behov for kirurgi ila 3 dgr
med alvorlige misdannelser, som påvirker leveutsiktene som er født prematurt dvs GA < 36 u som er mer enn 6 t gamle

21 Indikasjon Kriterium A: minst 1 av følgende
Apgar score </=5 ved 10 min alder behov for ktr ventilasjon 10 min e fødsel pH < 7,00 i navlearterieblod eller arterieblod innen 60 min alder BE <-16 i navlearterieblod eller arterieblod innen 60 min alder

22 Kriterium B: moderat til alvorlig encephalopati, endret våkenhet/bevissthet og minst en av muskelhypotoni unomrale senereflekser og ellerøye/pupillereflekser svak eller manglende sugerefleks kramper

23 Tillegg Ved regionalt kjølesenter undersøkes barna i tillegg med amplityde integrert EEG (aEEG) Dette brukes også underveis i hypotermibehandlingen

24 Behandlingsvarighet Ved tvil ta alltid kontakt med regionalt kjølesenter for konferering Nedkjøling startes så raskt som mulig helst innen 3 timer senest innen 6 timer 72 timer, men: kan avbrytes tidligere ved svært dårlig prognose

25 Stabilisering og oppstart av behandling
Ikke bruk varmelampe eller varme håndklær, men tørk barnet Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg: rektal temp hvert 15 min (helst 6 cm inn i rektum) Mål ºC kontinuerlig overvåkning av spO2, HR BT arteriellt eller ikke invasivt evt væskestøt og eller pressor Ventilasjon mm

26

27 Informasjon Behandlingen er godt dokumentert og en trenger derfor ikke samtykke fra foreldrene, men informer best mulig uansett!

28 Ventilasjonsstøtte ved behov
Invasive katetre: navle arterie og vene (NAK, NVK) sentralvenøse arteriekran Rektaltemp 6 cm inn O2 metning Timediurese Ventilasjonsstøtte ved behov

29 Støttebehandling Kramper: Analgetika/sedasjon:
Fenobarbital 20 mg/kg over 20 min i.v kan gjentas 1 gang etter min Midazolam 100 µg/kg etterfulgt av µg/kg/t Analgetika/sedasjon: Morfin/fentanyl til alle også de som puster selv. HR >100, grimaser, høyt BT, irritabilitet vurder å seponere etter t pga medikamentakkumulering

30 God søvn

31 Ventilasjon: CPAP, respirator behandling, høyfrekvens oscillering osv etter vanlige retningslinjer Sjelden feil med intubasjon før transport... Inspirasjonsluften varmes og fuktes som ordinært målet er normal O2, pCO2, metning osv

32 Væskebehandling: Ernæring: behov 40-60 ml/kg/d obs evt nyresvikt
evt væskestøt under oppvarmingen igjen pga vasodilatasjon volumstatus vurderes også ekkokardiografisk Ernæring: faste, TPN i forsiktig opptrapping normoglykemi, gi evt insulin

33 Hjerte og sirkulasjon:
Forventer HR middel BT > 40 mmHg evt behandle med væske, pressor dopamin og eller dobutamin solu-cortef unngå noradrenalin antibiotika i sepsisdoser til alle

34 Bivirkninger Hypovolemi og hypotensjon, bradycardi
Elektrolyttforstyrrelser unngå for lav Mg mhp reperfusjonsskade Insulinresistens Koagulopati økt blødningstid, økt cephotest og INR, trombocytopeni Leukocytopeni Økt amylase Økt laktat Ekstracellulær metabolsk acidose

35 Monitorering og diagnostikk
Følger alle disse parametrene Hyppige blodprøver Hyppig nevrologisk vurdering aEEG, standard EEG Ul Caput, MR Caput kardiologisk vurdering

36 Oppvarming Starter 72 t etter nedkjøling 0,5 ºC økning per time
raskere kan gi vasodilatasjon, arytmier, kramper til 37 +/- 0,2ºC Følg temp i 4 timer etter mål temp pga faren for hypertermi

37 Kasuistikk 4 Ved termin, vaginal fødsel, fødealarm Barnet:
pike omlag 3,5 kg Apgar 1 min, 0, livløs! Resucitert etter vanlige retningslinjer, men ikke varmelampe på! Bagges, initialt vanskelig intubasjon Nasal tube etter sedasjon, NAK, NVK, hypotensjon får væskestøt og dopamin.

38 forts kasuistikk 4 Syrebase:
pH 6,98, BE -18 Avtaler med regionalt kjølesenter og luftambulanse kommer for transport Avreise etter nesten 2 timers alder og oppstart hypotermibehandling før 3 timers alder. Har allerede gradvis nedkjøling Utskrevet fullammet og upåfallende etter 1 uke. Ikke holdepunkter for sekvele

39 Kasuistikk 5 Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt haste sectio i spinal/Epidural Barnet: Apgar 1 min; 2 for HR Apgar 5 min; 6, 2 for HR, Resp 2, farge 2 Apgar 10 min: 8, 1 trekk for tonus og reaktivitet Overflyttet nyfødtpost: stabil metning, selvpustende stabil hjerteog sirkulasjon

40 forts kasuistikk 5 Hypotoni Syrebase i navlesnor:
pH 6,992 og 7,053 BE -18 og 19 Svært sakte normlaisering Apnoe etter 4 t, forverret syrebase metabolsk sykdom, traume? eller annet? CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det invasive katetre, vanskelig transport situasjon og ikke vurdert som hastetransport ergo går tiden

41 forts kasuistikk 5 Fortsetter bred utredning på regionsykehus
metabolsk sykdom aEEG, EEG MR Caput Konklusjon; Alvorlig asfyksi Behandling avsluttes Obduksjon viser skade som ved intrauterin asfyksi

42 Resultater oppstart i april 2007, etter enighet i nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en ensartet protokoll. Ikke publiserte data foreløpig, men venter at det vil publiseres. Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har en disse opplysningene:

43 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på Riskhospitalet
De som skrives ut som friske forblir friske Ingen som ellers ikke ville overlevd har overlevd ( avslutter beh) Ingen alvorlige komplikasjoner ved avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 døde i forløpet på Rikshospitalet: merk at sepsis kan være årsak til asfyksi alle får nå rutinemessig antibiotikabeh

44 Videre Ønsker å inkludere barn med lavere gesatsjonsalder feks fra 34 u Ønsker også å åpne for at det kan ha gått mer enn 6 timer før oppstart av behandlingen. Skal følge barna fram til skolealder i det minste.

45 Kilder Metodebok nyfødtmedisin UNN Gjennopplivningsalgoritmen mm
Protokollen for inklusjon Personlige meddelelser Egne erfaringer

46