Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen."— Utskrift av presentasjonen:

1 Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen

2 Virginia Apgar Anestesilege Anestesilege 1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi. 1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi. Evaluering av: Evaluering av: –Appearance = hud farge –Pulse = puls –Grimacae = reflekser, irritabilitet –Activity = muskel tonus –Respiration = pust – = APGAR score

3 Apgar score 0 poeng 1 poeng 2 poeng Hudfarge Hudfargegrå-blåAcrocyanoserosa Hjerteaksjonfravær<100>100 Reflekser ingen reaksjon grimaser ved stimulering bevegelser og skrik Muskeltonusslapp enkelte fleksjoner spontane bevegleser Pustfravær svak, irregulær sterke skrik og rgm pust sum0510

4 Videre evaluering Apgar ved 1, 5 og 10 min osv Apgar ved 1, 5 og 10 min osv Asfyksi diagnose: Asfyksi diagnose: –WHO/ICD 10: alvorlig ved 1 min Apgar 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksi Apgar > 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksi Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og tonus Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og tonus

5

6 Gjenoppliving fortsettelse

7 Merk Misfarget fostervann: Misfarget fostervann: –Sug helst før første gisp, fra munn svelg og trachea Unngå hypertermi og aksepter temp rektalt 34ºC Unngå hypertermi og aksepter temp rektalt 34ºC Tøm ventrikkelen Tøm ventrikkelen Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0 Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0 Hjertekompresjoner 1:3 Hjertekompresjoner 1:3 –nedre 1/3 av brystbeinet og 1/3 av thoraxdybden Væskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kg Væskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kg

8 Ad narcanti: Ad narcanti: –ved maternelt tilført medikament i opiatgruppen siste 4 timer før fødsel og sannsynlig medikamentpåvirket barn (pust og slapphet) Avsluttning: Avsluttning: –ikke stabil hjerterytme ila min og ikke mer enn enkelte gisp ila 30(-40) min –men egenrespirasjon er usikker parameter hos små premature

9 Kasuistikk 1 CTG forverret med decelerasjoner, haste sectio i spinal CTG forverret med decelerasjoner, haste sectio i spinal pike, fullbåren, omlag 3 kg pike, fullbåren, omlag 3 kg Apgar: Apgar: –1 min 3; 2 for HR og 1 for resp –5 min 8; 1 trekk for tonus og reaktivitet –10 min 9; 1 trekk for tonus Stimulert og bagget 1 min Stimulert og bagget 1 min Utmerket videre Utmerket videre

10 Kasuistikk 2 Sectioalarm, mor med massiv vaginalblødning i uke 36 kommer fra hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus. Sectioalarm, mor med massiv vaginalblødning i uke 36 kommer fra hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus. Sectio i generell anestesi, stort blodtap for mor, hypotensjon mm Sectio i generell anestesi, stort blodtap for mor, hypotensjon mm Barnet: Barnet: –Apgar 1 min 0, LIVLØS –Apgar 5 min 2: 1 hjerteaksjon og resp bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, blod, adrenalin i.v og intubasjon (se flytskjema) bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, blod, adrenalin i.v og intubasjon (se flytskjema) –Ingen bedring etter 30 min, må avslutte

11 Diagnosen alvorlig asfyksi Obstetriske forhold kan være: Obstetriske forhold kan være: –lav skalp pH –CTG forandringer –placentaløsning, uterus ruptur, eklampsi, osv Forhold ved barnet: Forhold ved barnet: –5-10 min apgar < 3 –initial bradycardi –navlesnors pH< 7,0 –utvikling av hypoksisk iskemisk encephalopati 1. levedøgn

12 Asfyksi er et alvorlig problem for terminfødte barn, som gir stor risiko for vedvarende nevrologiske skader et alvorlig problem for terminfødte barn, som gir stor risiko for vedvarende nevrologiske skader årsak til 23% av neonatale dødsfall per år årsak til 23% av neonatale dødsfall per år (T Stiris 2007) Inisidens generelt 3/1000 alvorlig og moderat asfyksi 2/1000

13 Kasuistikk 3 Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi). Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke komplett rotasjon gjennom fødselskanalen; Tang Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi). Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke komplett rotasjon gjennom fødselskanalen; Tang Barnet; Barnet; –overtidig, omtrent 4 kg, pike –Apgar 1 min: 3 ( 2 HR, 1 respirasjon) –Apgar 5 min: 5 (2 HR, 2 resp, 1 farge) –Apgar 10 min: 7 (2 HR, 2 resp, 1 farge, tonus og reaktivitet) –stimuleres og bagges hele tiden, tørkes varmelampen er på.

14 forts kasuistikk 3 overflyttning til nyfødtpost overflyttning til nyfødtpost –skjermes –væskestøt pga hypotensjon etterhvert pressor –kramper 1. døgn –navlesnors blod pH 7,05, BE -15, normaliseres ila flere timer –2. døgn økt troponin, transaminaser og kreatinin asfyksi med bra bedring 1 uke og milepæler i utviklingen vil vise evt sekveler. asfyksi med bra bedring 1 uke og milepæler i utviklingen vil vise evt sekveler.

15 20% av tilfellene kommer uforutsigbart 20% av tilfellene kommer uforutsigbart Differensialdiagnoser: Differensialdiagnoser: –Medikamentpåvirkning –Sepsis –Fødselstraume –Misdannelser –Metabolske sykdommer –Nevromuskulære sykdommer

16 Hypotermi, hvorfor og til hvem? Historikk: Historikk: –resuscitering av asfyktiske barn i kaldt vann på 1950-tallet –drukningsofre i inntil 40 min i kaldt vann, kan overleve uten skader –voksne: hjertestans hjertestans hjertekirurgi hjertekirurgi forsøkt ved traumer forsøkt ved traumer forsøkt ved hjerneslag forsøkt ved hjerneslag –Forsøkt til barn etter drukning/nærdrukning

17 Hypotermibehandling opprettholder blod-hjernebarrieren dvs begrenser hjerneødemet opprettholder blod-hjernebarrieren dvs begrenser hjerneødemet stopper/bremser celledød stopper/bremser celledød –primær –sekundær som vedvarer inntil et par døgn beskytter hjernen via beskytter hjernen via –redusert metabolisme –reduserer krampetendens –reduserer inflammasjon

18 Gradene av hypotermi Mild hypotermi 34-36ºC Mild hypotermi 34-36ºC Moderat hypotermi ºC Moderat hypotermi ºC Alvorlig hypotermi < 30 ºC Alvorlig hypotermi < 30 ºC Kjernetempratur, målt rektalt, i blære osv Kjernetempratur, målt rektalt, i blære osv

19 Hypotermibehandling i dag Drives ved de største nyfødtavdelingene i de enkelte helseregionene. På Rikshospitalet og Ullevål i Helse Sør-Øst. Drives ved de største nyfødtavdelingene i de enkelte helseregionene. På Rikshospitalet og Ullevål i Helse Sør-Øst. Felles nasjonale retningslinjer Felles nasjonale retningslinjer Alle fødesteder skal ha rutiner for overflyttning til regionalt kjølesenter når det er aktuelt. Alle fødesteder skal ha rutiner for overflyttning til regionalt kjølesenter når det er aktuelt.

20 Eksklusjon av barn som forventes å ha behov for kirurgi ila 3 dgr som forventes å ha behov for kirurgi ila 3 dgr med alvorlige misdannelser, som påvirker leveutsiktene med alvorlige misdannelser, som påvirker leveutsiktene som er født prematurt dvs GA < 36 u som er født prematurt dvs GA < 36 u som er mer enn 6 t gamle som er mer enn 6 t gamle

21 Indikasjon Kriterium A: minst 1 av følgende Kriterium A: minst 1 av følgende –Apgar score

22 Kriterium B: Kriterium B: –moderat til alvorlig encephalopati, endret våkenhet/bevissthet og minst en av muskelhypotoni muskelhypotoni unomrale senereflekser og ellerøye/pupillereflekser unomrale senereflekser og ellerøye/pupillereflekser svak eller manglende sugerefleks svak eller manglende sugerefleks kramper kramper

23 Tillegg Ved regionalt kjølesenter undersøkes barna i tillegg med amplityde integrert EEG (aEEG) Ved regionalt kjølesenter undersøkes barna i tillegg med amplityde integrert EEG (aEEG) Dette brukes også underveis i hypotermibehandlingen Dette brukes også underveis i hypotermibehandlingen

24 Behandlingsvarighet Ved tvil ta alltid kontakt med regionalt kjølesenter for konferering Ved tvil ta alltid kontakt med regionalt kjølesenter for konferering Nedkjøling startes så raskt som mulig helst innen 3 timer senest innen 6 timer Nedkjøling startes så raskt som mulig helst innen 3 timer senest innen 6 timer 72 timer, men: 72 timer, men: –kan avbrytes tidligere ved svært dårlig prognose

25 Stabilisering og oppstart av behandling Ikke bruk varmelampe eller varme håndklær, men tørk barnet Ikke bruk varmelampe eller varme håndklær, men tørk barnet Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg: Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg: –rektal temp hvert 15 min (helst 6 cm inn i rektum) Mål ºC –kontinuerlig overvåkning av spO2, HR –BT arteriellt eller ikke invasivt evt væskestøt og eller pressor evt væskestøt og eller pressor –Ventilasjon mm

26

27 Informasjon Behandlingen er godt dokumentert og en trenger derfor ikke samtykke fra foreldrene, men informer best mulig uansett! Behandlingen er godt dokumentert og en trenger derfor ikke samtykke fra foreldrene, men informer best mulig uansett!

28 Invasive katetre: Invasive katetre: –navle arterie og vene (NAK, NVK) –sentralvenøse –arteriekran Rektaltemp 6 cm inn Rektaltemp 6 cm inn O2 metning O2 metning Timediurese Timediurese Ventilasjonsstøtte ved behov Ventilasjonsstøtte ved behov

29 Støttebehandling Kramper: Kramper: –Fenobarbital 20 mg/kg over 20 min i.v kan gjentas 1 gang etter min –Midazolam 100 µg/kg etterfulgt av µg/kg/t Analgetika/sedasjon: Analgetika/sedasjon: –Morfin/fentanyl til alle også de som puster selv. –HR >100, grimaser, høyt BT, irritabilitet –vurder å seponere etter t pga medikamentakkumulering

30 God søvn

31 Ventilasjon: Ventilasjon: –CPAP, respirator behandling, høyfrekvens oscillering osv etter vanlige retningslinjer –Sjelden feil med intubasjon før transport... –Inspirasjonsluften varmes og fuktes som ordinært –målet er normal O2, pCO2, metning osv

32 Væskebehandling: Væskebehandling: –behov ml/kg/d –obs evt nyresvikt –evt væskestøt under oppvarmingen igjen pga vasodilatasjon –volumstatus vurderes også ekkokardiografisk Ernæring: Ernæring: –faste, TPN i forsiktig opptrapping –normoglykemi, gi evt insulin

33 Hjerte og sirkulasjon: Hjerte og sirkulasjon: –Forventer HR –middel BT > 40 mmHg –evt behandle med væske, pressor dopamin og eller dobutamin dopamin og eller dobutamin solu-cortef solu-cortef unngå noradrenalin unngå noradrenalin antibiotika i sepsisdoser til alle antibiotika i sepsisdoser til alle

34 Bivirkninger Hypovolemi og hypotensjon, bradycardi Hypovolemi og hypotensjon, bradycardi Elektrolyttforstyrrelser Elektrolyttforstyrrelser –unngå for lav Mg mhp reperfusjonsskade Insulinresistens Insulinresistens Koagulopati Koagulopati –økt blødningstid, økt cephotest og INR, trombocytopeni Leukocytopeni Leukocytopeni Økt amylase Økt amylase Økt laktat Økt laktat Ekstracellulær metabolsk acidose Ekstracellulær metabolsk acidose

35 Monitorering og diagnostikk Følger alle disse parametrene Følger alle disse parametrene Hyppige blodprøver Hyppige blodprøver Hyppig nevrologisk vurdering Hyppig nevrologisk vurdering aEEG, standard EEG aEEG, standard EEG Ul Caput, MR Caput Ul Caput, MR Caput kardiologisk vurdering kardiologisk vurdering

36 Oppvarming Starter 72 t etter nedkjøling Starter 72 t etter nedkjøling 0,5 ºC økning per time 0,5 ºC økning per time –raskere kan gi vasodilatasjon, arytmier, kramper –til 37 +/- 0,2ºC Følg temp i 4 timer etter mål temp pga faren for hypertermi Følg temp i 4 timer etter mål temp pga faren for hypertermi

37 Kasuistikk 4 Ved termin, vaginal fødsel, fødealarm Ved termin, vaginal fødsel, fødealarm Barnet: Barnet: –pike omlag 3,5 kg –Apgar 1 min, 0, livløs! –Resucitert etter vanlige retningslinjer, men ikke varmelampe på! –Bagges, initialt vanskelig intubasjon –Nasal tube etter sedasjon, NAK, NVK, hypotensjon får væskestøt og dopamin.

38 forts kasuistikk 4 Syrebase: Syrebase: –pH 6,98, BE -18 Avtaler med regionalt kjølesenter og luftambulanse kommer for transport Avtaler med regionalt kjølesenter og luftambulanse kommer for transport Avreise etter nesten 2 timers alder og oppstart hypotermibehandling før 3 timers alder. Har allerede gradvis nedkjøling Avreise etter nesten 2 timers alder og oppstart hypotermibehandling før 3 timers alder. Har allerede gradvis nedkjøling Utskrevet fullammet og upåfallende etter 1 uke. Utskrevet fullammet og upåfallende etter 1 uke. Ikke holdepunkter for sekvele Ikke holdepunkter for sekvele

39 Kasuistikk 5 Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt haste sectio i spinal/Epidural Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt haste sectio i spinal/Epidural Barnet: Barnet: –Apgar 1 min; 2 for HR –Apgar 5 min; 6, 2 for HR, Resp 2, farge 2 –Apgar 10 min: 8, 1 trekk for tonus og reaktivitet –Overflyttet nyfødtpost: stabil metning, selvpustende stabil metning, selvpustende stabil hjerteog sirkulasjon stabil hjerteog sirkulasjon

40 forts kasuistikk 5 Hypotoni Hypotoni Syrebase i navlesnor: Syrebase i navlesnor: –pH 6,992 og 7,053 BE -18 og 19 –Svært sakte normlaisering Apnoe etter 4 t, forverret syrebase Apnoe etter 4 t, forverret syrebase metabolsk sykdom, traume? eller annet? metabolsk sykdom, traume? eller annet? CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det invasive katetre, vanskelig transport situasjon og ikke vurdert som hastetransport ergo går tiden CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det invasive katetre, vanskelig transport situasjon og ikke vurdert som hastetransport ergo går tiden

41 forts kasuistikk 5 Fortsetter bred utredning på regionsykehus Fortsetter bred utredning på regionsykehus –metabolsk sykdom –aEEG, EEG –MR Caput Konklusjon; Alvorlig asfyksi Konklusjon; Alvorlig asfyksi –Behandling avsluttes –Obduksjon viser skade som ved intrauterin asfyksi

42 Resultater oppstart i april 2007, etter enighet i nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en ensartet protokoll. oppstart i april 2007, etter enighet i nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en ensartet protokoll. Ikke publiserte data foreløpig, men venter at det vil publiseres. Ikke publiserte data foreløpig, men venter at det vil publiseres. Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har en disse opplysningene: Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har en disse opplysningene:

43 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på Riskhospitalet 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på Riskhospitalet De som skrives ut som friske forblir friske De som skrives ut som friske forblir friske Ingen som ellers ikke ville overlevd har overlevd ( avslutter beh) Ingen som ellers ikke ville overlevd har overlevd ( avslutter beh) Ingen alvorlige komplikasjoner ved avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 døde i forløpet på Rikshospitalet: Ingen alvorlige komplikasjoner ved avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 døde i forløpet på Rikshospitalet: –merk at sepsis kan være årsak til asfyksi –alle får nå rutinemessig antibiotikabeh

44 Videre Ønsker å inkludere barn med lavere gesatsjonsalder feks fra 34 u Ønsker å inkludere barn med lavere gesatsjonsalder feks fra 34 u Ønsker også å åpne for at det kan ha gått mer enn 6 timer før oppstart av behandlingen. Ønsker også å åpne for at det kan ha gått mer enn 6 timer før oppstart av behandlingen. Skal følge barna fram til skolealder i det minste. Skal følge barna fram til skolealder i det minste.

45 Kilder Metodebok nyfødtmedisin UNN Metodebok nyfødtmedisin UNN Gjennopplivningsalgoritmen mm Gjennopplivningsalgoritmen mm Protokollen for inklusjon Protokollen for inklusjon Personlige meddelelser Personlige meddelelser Egne erfaringer Egne erfaringer

46


Laste ned ppt "Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google