Risiko for perforasjon av operasjonshansker NORNA KONGRESS 23

Presentasjon om: "Risiko for perforasjon av operasjonshansker NORNA KONGRESS 23"— Utskrift av presentasjonen:

1 Risiko for perforasjon av operasjonshansker NORNA KONGRESS 23
Risiko for perforasjon av operasjonshansker NORNA KONGRESS 23.mai Gerd Ødegård Hagen

2 Molde Sjukehus 2008

3 Disposisjon Historikk Bakgrunn Materiale og metode Resultat Diskusjon
Konklusjon

4 Historikk J. Walbaum konstruerte ”mini hansker” lagd av tarmer fra sau [1] Haglund U, et al. T. Foster fikk patent på produksjon av flergangs gummihansker [2] Rutkow I. W. Halsted er kirurgen som er tilkjent æren for å ha utbredt bruken av operasjonshansker for å beskytte personellets hender mot hudirriterende kjemikalier [3] Geelhoved GW.

5 Historikk, fortsetter:
J.C. Bloodgood innførte rutinemessig bruk av operasjonshansker for hele operasjonsteamet. Bloodgood publiserte senere en dramatisk reduksjon av sårinfeksjon hos hernie opererte pasienter [3] Geelhoved GW. Operasjonshansker ble universell praksis i løpet av det 20 århundre, som to veis beskyttelse under kirurgi.

6 Det er en økt prevalens av blodbåren virus sykdommer i befolkningen:
Et økende antall pasienter vil være smittet av HIV, hepatitt B og hepatitt C. HIV testing vil ikke fange opp alle pasienter som er smittet, da serokonversjon kan ta opp til 6 måneder.

7 Sterile, intakte operasjonshansker:
Beskytter personellet mot smittestoffer fra pasientens blodvæsker under kirurgiske inngrep. Beskytter pasientens sår mot smittestoffer fra personellets hender.

8 Men: Hanskeperforasjoner oppstår.
Hanskeperforasjoner oppdages sjeldent under selve operasjonen.

9 Tidligere studier viser:
At kun 5% - 40% av hanskeperforasjonene oppdages under selve operasjonen ved bruk av enkle hansker [4] Thomas S, et al. [5] Laine T, et al.

10 Dette forteller at: Majoriteten av hanskeperforasjoner oppdages ikke under selve operasjonen. En uoppdaget perforasjon betyr at eksponering av smitte kan pågå i lang tid.

11 Når hansken perforeres oppstår ofte hudskader:
Kuttskader Hudavskrapning Nålestikk skader Uhell under operasjonen som forårsaker hanskeperforasjoner og hudskader utgjør en risiko for smitteoverføring begge veier.

12 Studier har vist at: 13 % av kirurgene hadde hudskader etter operasjon [6] Palmer & Rickett. 13 % av kirurgene hadde synlig blod på hendene etter operasjon [7] Naver.

13 Ved percutan perforering hos smittebærende pasient er serokonvertering anslått til:
0,3% for HIV 3% for hepatitt C-virus 30% for hepatitt B-virus [8] Goldmann.

14 Statistisk risikerer en kirurg:
Mer enn èn hepatittinfeksjon i løpet av yrkeskarrieren. Mer enn 1 av 1,500 kirurger vil bli smittet av HIV på grunn av defekte hansker. [6] Palmer JD, et al.

15 Sykehusinfeksjoner Nesten en av ti pasienter ved norske sykehus får en infeksjon som oppstår under eller som følge av sykehusoppholdet. Sykehusinfeksjoner i Norge har en estimert kostnad på I milliard kroner årlig [9] Regional smittevernplan

16 Nye ubrukte operasjonshansker:
Europeisk standard tillater 1,5% perforasjon i hansker som følge av produksjonsfeil. Undersøkelser har vist perforasjon i hansker i mer enn 3% av nye ubrukte hansker [4] Thomas S, et al. [10] Dodds RD, et al.

17 Dagens hanskepraksis:
Vanligvis doble hansker under ortopediske inngrep og ved inngrep med kjent blodsmitte Ved øvrige inngrep benyttes vanligvis enkle hansker

18 Hanskeperforasjoner med påfølgende kontaminering må antas å utgjøre en reel smitte for personell og pasienter.

19 Hensikten med studien:
Kartlegge perforasjonsforekomsten i operasjonshansker under all kirurgi ved Molde sjukehus og sammenligne forekomsten av perforasjoner i ulike kategorier kirurgi.

20 Materiale og metode: 655 kirurgiske inngrep ved Molde sjukehus.
Materialet omfatter 95% av all kirurgi utført i perioden mars - august 2003.

21 Operasjonene ble inndelt i kategorier:
5 hovedkategorier; Ortopedi, gastrokirurgi, gynekologi, karkirurgi og generell kirurgi. Inngrepene er videre klassifisert i 16 undergrupper. Materialet omfatter både elektiv og akutt kirurgi.

22 Dataregistrering under inngrepene:
Varighet Tidspunkt for hver oppdaget perforasjon Hos hvem i operasjonsteamet perforasjonen oppsto (kirurg, kirurgisk assistent eller operasjonssykepleier)

23 Doble operasjonshansker av typen Biogel Indicator ® ble brukt i alle inngrep.

24 Innerhansken har en mørk grønn farge, mens ytterhansken har en lys, transparent farge.
Ved perforasjon av hansken synliggjøres en skarp, mørk flekk på perforasjonsstedet når innerhansken kommer i kontakt med kroppsvæske, slik at det lett kan oppdages av brukeren.

25

26 Materiale og metode, fortsetter:
Denne hansketypen ble valgt fordi veldokumenterte studier viser en høy visuell oppdagelse (78-86%) av hanskeperforasjonene [5] Laine T, et al. [7] Naver LP, et al. Ved hanskeperforasjoner ble ytterhansken umiddelbart erstattet av en ny hanske og hendelsen registrert. Det må antas at noen perforasjoner ikke ble oppdaget, slik at de reelle frekvensene nok er høyere enn tallene rapporterer.

27 Materiale og metode, fortseter:
Datamaterialet er analysert med SPSS 13,0 for Windows. Andeler er oppgitt med 95% konfidensintervall [11] Agresti A.. Khikvadrattest.

28 Resultater: Hanskeperforasjoner ble funnet ved nesten hvert tredje kirurgiske inngrep. Vi fant høy perforasjonsforekomst innenfor alle hovedkategorier kirurgi. Perforasjonsfrekvensen var hyppigst i gastrokirurgi og sjeldnest i generell kirurgi.

29 Perforasjonsfrekvenser for hovedkategorier av kirurgi.
Operasjonera Perforasjonerb Med perforasjonc Konfidens-intervalld Generell 87 9 8 9,2% ( 4,7 – 17,1) Ortopedi 268 170 93 34,7% (29,3 - 40,6) Gastrokirurgi 119 75 53 44,5% (35,9 - 53,5) Gynekologi 122 55 38 31,1% (23,6 - 39,8) Karkirurgi 59 12 11 18,6% (10,7 - 30,4) Totalt 655 321 203 31,0 % (27,6 - 34,6) a Totalt antall opr. i hver kategori. b Totalt antall registrerte perforasjoner. c Totalt antall opr. med perforasjon og % andel av totalt antall operasjoner. d 95% konfidensintervall for perforasjonsrisiko (Wilson score intervals).

30 Resultater, fortsetter:
Det er generelt store forskjeller mellom ulike inngrepstyper innenfor hovedkategoriene. Høyest perforasjonsforekomst ble funnet i protesekirurgi, 81%. Det ble funnet perforasjoner i nesten 50% av totalt antall laparotomi operasjoner.

31 Resultater, fortsetter:
Mer enn 50% av totalt antall vaginale inngrep ble registrert med perforasjon. Under laparoskopiske og artroskopiske inngrep var det perforasjoner i 16% av inngrepene.

32 Perforasjonsfrekvenser for underkategorier av kirurgi.
Operasjonera Perforasjonerb Varighetc Med perforasjond Konfidensintervalle Generell Mammaeoperasjoner 32 5 59 4 12 % ( ) Struma 6 2 87 33 % - Bløtdelsoperasjoner 49 4 % ( ) Ortopedi Artroskopi 26 60 15 % ( 6 – 33) Mindre osteosynteser 92 22 53 20 22 % (14 – 31) Større osteosynteser 85 94 99 46 54 % (44 – 64) Bløtdelsortopedi 44 48 14 % ( ) Protesekirurgi 21 43 178 17 81 % ( ) Gastrokirurgi Laparoskopi 31 71 16 % ( ) Laparotomi 88 70 111 Gynekologi 12 3 ( ) 41 15 58 13 32 % (20 – 47) Vaginale inngrep 45 37 104 23 51 % ( ) Tensjonsfri vaginaltape 24 0 % ( ) Karkirurgi Arteriekirurgi 7 187 28 % ( ) Venekirurgi 38 73 13 % Totalt 655 321 81 203 31 % a Totalt antall opr. i hver kaegori. b Totalt antall registrerte perforasjoner. c Gjennomsnittelig varighet I minutter. d Totalt antall opr. med perforasjoner og % andel av totalt antall opr. e 95% konfidensintervall for perforasjonsrisiko (Wilson score intervals).

33 Resultater, fortsetter:
Det var en sterk sammenheng mellom forekomst av perforasjoner og inngrepenes varighet.

34 Antall perforasjoner under inngrepet i forhold til inngrepets varighet.
Varighet (timer) Totalt < 1 h 1 h – 2 h 2 h < Totalt antall perforsjonera 232 169 51 452 1 30 66 44 140 2 13 24 39 > 2 3 6 15 % andel med perforasjoner 13,1% 33,5% 61,9% 31,0% 267 254 134 655 a En khikvadrattest viser signifikant avhengighet mellom antall perforasjoner og inngrepets varighet. P = 0,000.

35 Perforasjonsfrekvens mot gjennomsnittelig varighet for de 16 underkategoriene. Hvert punkt representerer èn underkategori.

36 66 hos operasjonssykepleier (21%). 24 hos kirurgisk assistent (8%).
Resultater, fortsetter: Antall perforasjoner fordelt på yrkesgrupper i operasjonsteamet: 231 hos kirurg (71%). 66 hos operasjonssykepleier (21%). 24 hos kirurgisk assistent (8%).

37 Diskusjon Tallmaterialet tyder på at en rangering av inngrep etter høy og lav risiko ikke bør gjøres ut fra de fem hovedkategoriene. Det klareste funnet er at perforasjonsrisikoen er sterkt relatert til inngrepenes varighet.

38 Diskusjon De høyeste perforasjonsfrekvensene ble observert under:
Protesekirurgi Større osteosynteser Laparotomier Vaginale inngrep

39 Diskusjon Funnet av svært høye forekomster av perforasjoner i så mange kategorier tyder på at ortopedi ikke står i noen særstilling når det gjelder perforasjonsrisiko.

40 Kun èn kirurg rapporterte noe nedsatt fingerførlighet.
Diskusjon At kirurgenes hansker har de fleste perforasjonene, er ikke overraskende. Operasjonspersonellet ga uttrykk for en rask tilvenning og syntes etter hvert det var bekvemt å bruke doble hansker. Kun èn kirurg rapporterte noe nedsatt fingerførlighet.

41 Ortopedi 19% - 48% [5]. Laine T, et al. [12] Brown JN, et al.
Tidligere studier har vist perforasjonsforekomst i følgende kategorier: Ortopedi 19% - 48% [5]. Laine T, et al. [12] Brown JN, et al. Gynekologi 37% [13] Khoo SK, et al. Generell kirurgi 35% [10] Dodds RD, et al.

42 Så langt vi vet er vår studie den første til å kartlegge perforasjonsfrekvensen i ulike kategorier og å sammenligne funnene.

43 Helseskader Så vidt vi vet, er det ikke rapportert direkte sammenheng mellom hanskeperforasjon og blodoverført smitte mellom personell og pasienter. Det er rapportert høy insidens av hepatitt C blant helsepersonell i Italia [14] Stroffolini T,et al, [8] Goldnmann DA. Det er rapportert HIV infeksjon av kirurg [15] France Communicable Disease Report.

44 Tidligere undersøkelser har vist:
Mer enn 95% av tilfellene med hanskeperforasjon er forårsaket av nålestikk [16] Hagen MD. Mekaniske undersøkelser har vist at den nødvendige kraft for å penetrere hanskemembraen med en nål er vesentlig større for dobbelthansker enn for enkle hansker [17] Fisher MD.

45 Tidligere undersøkelser har vist:
I 95% av tilfellene hvor ytterhansken var perforert var innerhansken intakt [5] Laine et al, [7] Naver LP, et al. Det er ikke signifikante forskjeller i perforasjonsfrekvensen i ytterhansken i et dobbelthanskesystem sammenlignet med enkle hansker [18] Jensen SL, [10] Dodds RD, [17] Fisher MD.

46 Tidligere undersøkelser har vist:
Ved perforasjon av suturnål overføres signifikant mindre blod, når nålen har passert to hanskelag sammenlignet med ett (Wiping effekt) [19] Benett NT.

47 Medisinske utgifter Rutinemessig bruk av doble indikerende hansker vil utvilsomt øke de medisinske utgiftene. Kostnadsøkningen som doble hansker utgjør er imidlertid minimale, sammenlignet med kostnadene for en operasjon.

48 En sikker smittebarriere forutsetter tette hansker
Såfremt det kan opprettholdes en tett barriere mellom pasientens vev og personellets hender, vil overføring av smitte gjennom denne veien utelukkes.

49 En sikker smittebarriere forutsetter tette hansker
Med økende prevalens av hepatitt B, hepatitt C og hiv infeksjon i den generelle befolkningen, vil et økende antall pasienter være smittebærere. Preoperative rutiner for screening av pasienter for disse infeksjonene er ikke innført. Pasientens smittestatus er derfor vanligvis ikke kjent.

50 Faktorer som muligens kan redusere hanskeperforasjoner:
Operasjonstekniske forhold Tryggere sutureringsteknikk Forsiktig håndtering av instrumenter Uansett årsaksforhold er det et faktum at de fleste perforasjoner ikke oppdages ved bruk av enkle hansker.

51 Fortolkning: Vi fant et høyt antall perforasjoner i flere kategorier kirurgi. Dagens praksis med hovedsakelig bruk av enkle hansker innebærer at operasjonspersonell ved norske sykehus daglig risikerer direkte kontakt med potensielt infeksiøst materiale. De fleste perforasjonene i operasjonshansker oppdages ikke ved bruk av enkle hansker. Dette kan øke risikoen for overføring av infeksiøst materiale, særlig fordi eksponeringstiden øker.

52 Fortolkning, fortsetter:
Doble indikerende hansker reduserer effektivt perforasjonsrisikoen, samtidig som perforasjoner oppdages vesentlig lettere. Doble hansker reduserer i ytterligere grad risikoen for perkutan skade og viral smitte. Doble hansker gir beskyttelse av innerhansken, som er den viktigste barrieren, samtidig som ytterhansken kan byttes uten å bryte barrierens integritet.

53 Hovedbudskap I vurdering av perforasjonsrisiko er det trolig riktigere å legge til grunn inngrepenes varighet enn å skille mellom kategorier av kirurgi. Doble indikerende hansker gir vesentlig bedre beskyttelse mot blodoverførbar smitte sammenlignet med enkle hansker. Presset sykehusøkonomi kan medføre valg av hanskeprosedyrer som gir for dårlig beskyttelse.

54 Konklusjon: Vi anbefaler at doble indikerende hansker brukes i alle fem kategorier av kirurgi som omfattes av denne studien.

55 Referanser: Haglund U. Junghanns K. eds. Glove powder - the hazards which demand a ban. Eur J Surg 1997; 163: Suppl 579. Rutkow I. The surgons`glove. Arch Surg 1999; 134: 223. Geelhoed GW. The pre- Halstedian and post- Halstedian history of the surgical rubber glove. Surg Gyn. Obstet 1998; 167: Thomas S, Agarwal M, Mehta G. Intraoperative glove perforation – single versus double gloving in protection against skin contamination. Postgrad Med J 2001; 77: Laine T, Aarnio P. Glove perforation in orthopaedic and trauma surgery. J Bone Joint Surg (Br) 2004; 86-B: Palmer JD, Rickett JW. The mechanisms and risks of surgical glove perforation. J Hosp Infect 1992; 22: Naver LP, Gottrup F. Incidence of glove perforations in gastrointestinal surgery and the protective effect of double gloves: a prospective, randomised controlled study. Eur J Surg 2000; 166: Goldmann DA. Blood-borne pathogens and nosocomial infections. J Allergy Clin Immunol 2002; 110 (suppl): 21-6. Regional smittevernplan Helse Vest RHF. Stavanger: Helse Vest RHF, 2002. Dodds RD, Guy PJ, Peacock AM et al. Surgical glove perforations. Br J Surg 1988; 75:

56 Referanser: Agresti A.Categorical data analysis. 2. utg. Hoboken, Wiley, 2002. Brown JN. Surgeon protection: early recognition of glove perforation using a green under glove. JR Coll Surg Edinb 1996; 15: Khoo SK, Isbester A. The integrity of surgical gloves during gynaecological operations. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1999; 39: Stroffolini T, Marzolini A et al. Incidence of non-A, nonB and HCV positive hepatitis in healthcare workers in Italy. J Hosp Infect 1996; 33: Transmission of HIV from a infected surgon to a patient in France Communicable Disace Report Weekly, 1997; 7, No 4. Hagen MD, Meyer KB et al. Routine preoperative screening for HIV; Does the risk to the surgon outweight the risk to the patient? Jama 1988; 259: Fisher MD, Reddy VR et al. Biomechanical performance of latex and non latex double-gloves systems. J Biomed Mater Res 1999; 48: Jensen SL, Kristensen B et al. Double gloving as self protection in abdominal surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 15: Benett NT, Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. J Am Coll Surg 1994; 178:

57 Takk for oppmerksomheten