Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Den bevisstløse pasient Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Den bevisstløse pasient Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt."— Utskrift av presentasjonen:

1 Den bevisstløse pasient Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt senter, Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Takk til overlege Antje Reichenbach for hjelp!

2 22 Agenda •Mål for dagen •Epidemiologi •Hva er bevissthet – koma –Patofysiologi og årsaker •Undersøkelse •Tiltak •Øvelser søndag

3 3 Mål for dagen I en legevaktsetting med begrensede midler –Kunne undersøke og avklare om det er kritisk –Hvis det er kritisk •akutt intervenere for å redde liv eller funksjon •Bli tryggere selv når man tror noen holder på å dø (mestrinsstrategier) 3

4 44 Epidemiologi •5% av henvisninger til legevakt/mottak •Menn = kvinner •>35% av pasienter er over 75 år

5 5 Symptomer •Endret bevissthet •Bevisstløs •Kramper •Lammelser •Annet –Lukt –Funn på stedet –Opplysninger –……………….. 5

6 66 våken bevisst søvn koma bevisstløs

7 77 våken bevisst koma bevisstløs apati ↔ somnolens ↔ sopor ↔ koma ↔ bevart dukkehode- fenomen manglende pupille- reaksjon ↔

8 88 Dukkehode-test

9 99 Glasgow Coma Scale Øyeåpning 4 Spontan 3 På kommando 2 Ved smerte 1 Ingen Verbal respons 5 Orientert 4 Forvirret 3 Enkelte ord 2 Uforståelig 1 Ingen Motorisk respons 6 Målrettet bevegelse 5 Lokaliserer smerte 4 Tilbaketrekning 3 Fleksjon 2 Ekstensjon 1 Ingen

10 10 Hvor ligger bevisstheten? •ARAS (ascending reticular activating substance)

11 11 Assosierte begreper •Hjernedød •Vegetativ tilstand •Delir •Katatoni •Mutisme •Locked-in-syndrom •Neglekt •Encefalopati

12 12 Krampeanfall •Krampeanfall sier ikke noe om alvorlighet av sykdom •Synkope kortvarig bevissthetstap •Epileptisk anfall lengre postiktale bevissthetspåvirkning •Psykogene anfall •Kramper som uspesifikt symptom på sykdom/ skade

13 Årsaker

14 14 Hyppige årsak •Hjerneslag •Hjertestans •Hypertensiv encefalopati •Basilaristrombolyse •Sinusvenetrombolyse •Sepsis •Bakteriell meningitt •Synkope •Epileptisk anfall •Traume •Hypoglykemi •Hepatisk encefalopati •Hyponatremi •Hypofosfatemi •Hypothyreose •Alkohol-/narkotikamisbruk •Wernicke encefalopati •CO2-intoksikasjon Sjeldne årsak •Subaraknoidalblødning •Encefalitt •Hjerneabsess •Hjernetumor •Hypernatremi •Hypo-/hyperkalsemi •Hypo-/hypermagnesemi •Porfyri •Mitokondriesykdom •Thyreotoksikose •Brannskade •Hypo-/hypertermi •Katatoni •Locked-in-syndrom ifølge BMJ-BestPractice

15 15 Endret bevissthet Nutrisjon og metabolisme «Intoks» Primær hjerne skade

16 16 Nutrisjon metabolisme Hypo glykemi Hyper glykemi O2- mangel CO2- over skudd Hypo-/ hyper- termi Elektrol forstyrr Nyre svikt Lever svikt Endo- krin

17 17 Primære hjerneskade 1 Vaskulær 2 Traume 3 Infeksjon 4 Epileptisk anfall 5 Tumor 6 Encefalopati

18 18 Forgiftning AlkoholNarkotika CO, Gasser… Iatrogen (legemiddel)

19 19 1. Vaskulær årsak «Hjerneslag» •Iskemi •Blødning –Intracerebralt –Subaraknoidalt •+/- Epileptisk anfall •Blødning gir trykkøkning •Iskemi gir ødem over tid •Fokale eller globale symptomer

20 20 2. Traume •Bevissthetstap/endring –Hjernerystelse –Hjernekontusion –Subdural / epidural blødning ”talk and die” –Intracerebral blødning •+/- Epileptisk anfall •Utfall?

21 21 3. Infeksjon •Meningitt / encefalitt –Toksiner (bakterier) –Inflammasjon •+/- Epileptisk anfall •Mekanismer –Cerebralt ødem –Vaskulitt –Hydrocefalus –Septisk venetrombose

22 22 4. Epilepsi •Epiletisk anfall –Generalisert –Partielt –Andre •DD: Funksjonelle kramper 22

23 23 Epileptisk anfall eller funksjonelle kramper (PNES)? Psychogenic non-epileptic seizures = Epilepsilignende anfall som antas å ha psykiske årsaker •Har ikke hjerneorganisk ”korrelat” •Feilaktig epilepsidiagnose •Årelang medisinering med antiepileptika •Oversiktsartikkel TDnlf (2009;129,22, s )

24 24 Omfang •10-20% av alle som henvises epilepsi senter pga terapiresistent epilepsi •Trolig mørketall •70-80 % kvinner •Kan ligne alle typer epilepsi (absenser - store krampeanfall) •Årsak: vidt spekter av psykiske traumer og konflikter => individuell behandling

25 25 Utløsende faktorer •Uløselige problemer •Stress •Tap av arbeid/ nær person •Kirurgiske inngrep •Andre traumatiske opplevelser

26 26 Håndtering •Pasienten skal tas like mye på alvor •Tidlig observasjon og journalføring av bestemte symptomer hjelper nevrologene å sette riktig diagnose •De kan få riktig hjelp og bli kvitt sine kramper

27 27 5. Tumor •Epileptisk anfall •Masseeffekt –Hodepine

28 28 6. Encefalopatier •Wernicke encefalopati •Hypertensiv krise •Elektrolyttforstyrrelser (Na, Ca, P, Mg) •Leversvikt •Nyresvikt •Hypo-/hyperthyreose •Porfyri •Mitokondriesykdom

29 29 Undersøkelse Primærundersøkelsen (akutt triage) Sekundærundersøkelse (har litt mer tid) Mål: avklare og akutt intervenere for å redde liv eller funksjon

30 30 Primære undersøkelse •A: airwaysFrie luftveier? •B: breathing Puster? •C: circulationPuls? 30

31 31 Primærundersøkelsen (akutt triage) •Bevisst eller bevisstløs? 1.Bevisstløs: puster ikke? •Frie luftveier •Puster ikke med frie luftveier => hjertestans inntil motsatt er bevist Hjerte-lunge-redning 2.Bevisstløs/ endret bevissthet: puster noe •Assistere ventilasjon 3.Bevisstløs/ endret bevissthet: puster tilstrekkelig •Hva er tilstrekkelig ventilasjon? Deretter begynne tenke årsak

32 32 Primærundersøkelsen (akutt triage) •Glascow coma scale –hva reagerer pasienten på og hvordan reagerer pasienten •Pustemønster – frekvens •Puls / kapillærfylde / hud •BT •(Surstoffmetning) •Blodsukker •Pupillestørrelse •Vurdere 113 Nå har du tid til å tenke på sykehistorien

33 33 Anamnese •Hva skjedde rett før bevissthetsendringen? (må grave litt....) •Tidligere sykdommer •Tidsforløp (akutt, gravis økende, fluktuerende…) •Fokale utfall (syn, tale, rykninger, pareser) •Medisiner •Alkohol/narkotika •Forhold som tilsier intoksikasjon

34 34 Sekundærundersøkelse •Temperatur følt eller målt? –Obs øretemp. og begrensinger! –Temp. mål akutt bare hvis det endrer din håndtering av pasienten •Hud og slimhinner –farge, utslett, tegn til skade, blødninger, tungebitt •Meningisme (”cerebralt irritert”) •Cor, pulm, abdomen

35 35 ”Akutt Nevrologisk” undersøkelse legevakt •GSC •Pupiller •FFacialisparese: smile/ vise tenner – assymetri? •AArmparese: løft pas’s arm 90° sittende eller 45° liggende og be pasienten holde i 5 sekunder => drifter/ faller? •SSpråkvansker: ordleting eller forstår verbal instruksjon? •TTalevansker: utydelig tale

36 36 Dukkehode-test

37 37 Dekortikering - decerebrering Lesjon kranialt Nucleus ruber Mesencefalon Lesjon kaudalt

38 38 Herniering

39 39 Symptomer på herniering Respirasjon Cheyne-Stokes → hyperventilering → avtagende respirasjon Blodtrykk Økt Blodtrykk → fallende Blodtrykk Øye Miose → mydriasis uni-/bilateral → bortfall dukkehode og lysreaksjon Motorikk Avverge → dekortikering → decerebrering → tonustap

40 40 Tiltak

41 41 Symptomatisk akuttbehandling •Vurdere intubasjon (alternativt ventilere) –Inne i sykehus eller spesialtrenet personell (anestesi/ paramedic med spesialkompetanse) –GCS≤8 (intoksikasjoner?) –O2-metning < 90% evt aspirasjonsfare/ dårlig ventilasjon •Hypoglykemi –Glucose 500 mg/ml iv, (inntil 50 ml)

42 42 Symptomatisk akuttbehandling •Kramper –Antiepileptika (Stesolid) •Tegn på herniering –Mannitol (ikke tilgjengelig utenfor sykehus) –Hyperventilasjon (omdiskutert utenfor sykehus grunnet farer ved ukontrollert hyperventilasjon - ikke ved hodeskade)

43 43 Metabolske årsaker •Hypoglykemi (behøver ikke ha diabetes) •Hyperglykemi (diabetisk koma) –Lite poeng akutt å skille på ketoacidotisk og hyperosmolalt non ketotisk i akutt fase utenfor sykehus •Hepatisk/renalt ovs => Symptomatisk behandling!

44 44 Temperatur For mye / lite væskeinntak •Hypotermi (generell) –Per i dag ikke kjent nedre grense for overlevelse ved HLR ved hypotermi – Fare for Ventrikkelflimmer ved manipulering => ikke drive med Temp-målinger ved livløshet med resp/sirk stans => gi HLR •Hypertermi –Uten elektrolyttforstyrrelser •Feber –Med elektrolyttforstyrrelser •F.eks varme/ trening/ konkurranser •Extacy – dans – ekstremt vanninntak

45 45 Intoksikasjoner •Illegale narkotiske stoff •Sedativa/ hypnotika •Midler med effekt på sentralnervesystemet –Antidepressiva/ neuroleptika •Antikolinergika •Analgetika/ antipyretika •Alkohol •Løsemidler •Carbonmonoksyd (kullos) •Cyanid

46 46 Behandling av intokser Opioider: •Naloxon iv/im: lite bivirkninger •Huske tablettutløst opioid intoks hos eldre Benzoediazepiner •Flumazenil (Anexate) kort virketid av bolus, obs krampefare når effekt går brått ut BHG •Symptomatisk (resp depresjon/ kramper)

47 47 Behandling av intokser Amfetamin/ kokain •Obs plutselig bevisstløshet (cerebralt insult?) Alkohol •Veldig varierende dose-respons Kullos •Kan ikke stole på surstoffmetning måleapparat! •Individuell dose-respons i forhold til målt med fingerprobe => klinikk!!

48 48 Psykogen •Funksjonelle tilstander –Epilepsi lignende anfall –”stupor”/ katatoni lignende •Hyperventilasjon

49 49 Anamnese og funn kan gi ledetråder •Bevissthet (dempende/ exiterende) •Pupille størrelse (miose/ mydriasis) •Respirasjon (øket/ senket frekvens) •Sirkulasjon (øket/ senket hjertefrekvens/ arrytmier) •Tablettbokser-brett/ flasker/ stikkmerker/ brukerutstyr/ insulinutstyr/ annen emballasje

50 Kasuistikker med øvelser søndag


Laste ned ppt "Den bevisstløse pasient Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google