Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Kompleks PTSD Harald Bækkelund, Psykolog DagbehandlingsNettverk 21. kliniske konferanse 24. Mai, 2013.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Kompleks PTSD Harald Bækkelund, Psykolog DagbehandlingsNettverk 21. kliniske konferanse 24. Mai, 2013."— Utskrift av presentasjonen:

1 Kompleks PTSD Harald Bækkelund, Psykolog DagbehandlingsNettverk 21. kliniske konferanse 24. Mai, 2013

2 Om meg selv… • Psykolog fra NTNU • Alternativ til Vold • Modum Bads Traumepoliklinikk i Oslo • Underviser og veileder, ”Tryggere Traumeterapeuter” og andre kurs arrangert av Regionalt Ressurssenter for Forebygging av Traumelidelser og Selvmord (RVTS)

3 Innhold • Kompleks PTSD: Forståelse, fortid og fremtid • Differensialdiagnostikk • Stabiliserende traumebehandling • Psykoedukative stabiliseringskurs

4 Typologi av traumatiske hendelser Tilfeldige traumer Menneskeskapte traumer Type 1 traumer - Enkelthendelse - Akutt livstrussel - Uventet - Trafikk ulykke - Yrkesrelaterte traumer - Industri ulykker - Kortvarige naturkatastrofer - Kriminalitet, fysisk vold - Seksuelle eller fysiske fornærmelser - Bevæpnet ran - Husbråk Type 2 traumer - Gjentatt - Vedvarende - Uforutsigbar utvikling - Vedvarende naturkatastrofer - Teknologiske katastrofer - Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect - Emosjonell neglect - Soldat, krig, tortur - Kidnapping, fengsling

5 WWI Shell Shock Korea DSM-I Gross stress reaction 1968 DSM-II Tilpasningsreaksjon Vietnam DSM-III PTSD Diagnostisk utvikling

6 Posttraumatisk Stresslidelse i DSM-IV A: Eksponering for en traumatisk hendelse Dette må ha involvert både (a) tap av "fysisk integritet", eller fare for alvorlig skade eller død for deg selv eller andre, og (b) en intens negativ emosjonell respons. B: Vedvarende gjenopplever C: Vedvarende unngåelse og følelsesmessig nummenhet D: Vedvarende symptomer på økt aktivering som ikke var tilstede tidligere E: Varighet av symptomer i mer enn 1 måned F. Signifikant funksjonsfall

7 Judith Lewis Herman • ”Trauma and Recovery” (1992) • Plager hos ofre for langvarige og gjentatte traumer (fengsel, konsentrasjonsleire, flukt, misbruk): • Stor heterogenitet i plager • Somatisering • Dissosiasjon • Forandringer i affekter og affektregulering • Forandringer i relasjoner • Forandringer i identitet • Re-traumatisering  ”Kompleks PTSD”  Utelatt fra DSM-IV, passet ikke inn som angstlidelse Herman, J. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress, 5(3).

8 Bessel van der Kolk • DSM-IV Field Trial • Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) • DESNOS relatert til yngre alder når traumatisert og lengde på traumatisering • Omtrent alle som hadde DESNOS kvalifiserte også til PTSD • Structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES) Van der Kolk, B. a, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of traumatic stress, 18(5), 389–99. doi: /jts.20047

9

10 Neurobiologi • PTSD eller type traume inngangskriterie for studier, ikke kompleks PTSD • Strukturelle og funksjonelle hjerneforandringer • Heterogenitet i PTSD kan forklare forkjeller i funn (eks. baseline kortisol, hippokampus)

11 Tilknytning • Kompleks PTSD knyttes til forstyrrelser i tilknytningsmønstre • Særlig usikker – desorganisert /desorientert tilknytning • Dissosiativ respons • Muligens viktigere for utviklingen av KPTSD enn traumeerfaringen per se? Liotti, G. (2004). Trauma, Dissociation, and Disorganized Attachment: Three Strands of a Single Braid. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(4), 472–486. doi: / Pearlman, L. A., & Courtois, C. a. (2005). Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma. Journal of traumatic stress, 18(5), 449–59. doi: /jts.20052

12 Komorbiditet eller egen kategori? • Rundt 80% av pasienter med PTSD har en komorbid lidelse, 50% kvalifiserer for en personlighetsforstyrrelse • Senere studier har vist at en ganske stor gruppe av pasienter med DESNOS ikke kvalifiserer for PTSD • 50 % av pasienter med Kompleks PTSD kvalifiserer for BDP, 20 % for unngående personlighetsforstyrrelse •Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617–27. doi: /archpsyc •Dorrepaal, E., Thomaes, K., Smit, J. H., Van Balkom, A. J. L. M., Veltman, D. J., Hoogendoorn, A. W., & Draijer, N. (2012). Stabilizing group treatment for complex posttraumatic stress disorder related to child abuse based on psychoeducation and cognitive behavioural therapy: a multisite randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 81(4), 217–25. doi: /

13 PTSD kjerne symptomer Forringet affekt spekter Lidelse ved eksponering til triggere Fysiologisk reaktivitet ved triggere Negative forventninger om seg selv, andre og verden Hukommelsesvansker vedrørende traume Oppfører seg eller føler at hendelsen skjer igjen Overdrevent skvetterespons Føler seg avskåret Tilbakevendende intrusive gjenkalling Forventninger om en forkortet framtid Hypervigilance Vansker med å oppleve positive emosjoner Unngåelse – interne og eksterne triggere Tilbakevendende forstyrrende drømmer Skyld rettet mot selv og andre BPD Bestrebelse for ikke å bli forlatt; reell eller tiltenkt trussel Suicidal atferd, handlinger eller trusler Auditiv hallusinose Fortvilelse Fiendtlighet Føler seg ineffektiv SkamSomatisering Sosial tilbaketrekning Tap av tidligere antagelser Endring av tidligere personlighet Føler seg kontinuerlig truet Føler seg varig ødelagt Impulsivitet Irritabel/sinne Svekket relasjon til andre Dissosiative symptomer Risiko eller selv- destruktiv atferd Forbigående stress relatert paranoide ideer Kronisk tomhetsfølelse Ustabil selvbilde eller opplevelse av selvet Kompleks PTSD/DESNOS Mistillit Kog dysregulering Utsatt for retraumatisering Desorganisert tilknytning MDD Konsentrasjonsvansker Anhedonia Søvnforstyrrelse Skyld Hjelpeløshet Slitenhet Nedsatt stemningsleie Psykomotorisk agitasjon/retardasjon Vekttap/økning Følelser av verdiløshet Lite appetitt Selv hat Suicidale tanker Affektdysregulering Funksjonelle vansker A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM ‐ 5 Journal of Traumatic Stress Volume 25, Issue 3, pages , 21 JUN 2012 DOI: /jts Volume 25, Issue 3,

14 DSM-5 • Kompleks PTSD foreslått som egen diagnose, men avslått. • ”Developmental trauma disorder” også avvist • Utvidelse av PTSD symptomene:  Criteria D (negative alterations in cognitions and mood): persistent and distorted blame of self or others; and, persistent negative emotional state  Criteria E (alterations in arousal and reactivity): reckless or destructive behavior • Dissosiativ subtype

15 PTSD subtyper Overaktivert subtypeDissosiativ subtype EtiologiOfte færre traumeopplevelser og senere i livet Ofte alvorlig, kronisk, vedvarende traume i barndommen og som voksen Trigger respons Frykt, økt autonom aktivering, kortisolutskyllelse, mindre emosjonell kontroll Dissosiasjon, nummenhet, underaktivering, overkontrollert affekt PsykoterapiEksponeringsterapi eller CBT Stabilisering og psykoedukasjon før bearbeiding og integrering, Mye tilknytningsarbeid MedisinerSSRI Lanius, R. A., Brand, B., Vermetten, E., Frewen, P. A., & Spiegel, D. (2012). The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: Rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications. Depression and anxiety, 29(8), 701–708. doi: /da.21889

16 Forskjellige hjerneområder, forskjellig PTSD Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. The American journal of psychiatry, 167(6), 640–7. doi: /appi.ajp

17 ICD-11 • Kompleks PTSD inkludert som egen diagnose Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4, 1–12. doi: /ejpt.v4i

18 Differensiering PF - KPTSD • Tilstedeværelse av PTSD symptomer • Høy komorbiditet • Kvalitativ vurdering av symptomene? KPTSDBPD TraumatiseringKan ha traumatisering PTSDKan ha PTSD Stabilt negativt selvbildeUstabilt selvbilde Unngåelse av relasjonerFrykt for avvising/bli forlatt Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4, 1–12. doi: /ejpt.v4i

19 Differensialdiagnose ift dissosiasjon Kompleks PTSDKompleks dissosiative lidelse PTSDPSTD mulig, men ikke nødvendig Dissosiative motoriske forstyrrelser Somatoforme lidelser Depersonalisering/DerealisasjonDepersonalisering/Derealisasjon i sterkere grad (eks. ut av selv) Amnesi for traumer og fortidDissosiativ amnesi i nåtid Dissosiativ fugue Identitetsforvirring Sammenhengende selvopplevelseMultippel identitet

20 Hvorfor ikke bare drive eksponering? • Lite studert ved komplekse traumer (Cloitre, 2009) • Mulig høy drop-out, forverring av symptomer under eksponering og dårlig utfall (Cloitre, 2010) • Dårligere effekt for pasienter med alvorlig dissosiasjon (Brand et al., 2012) • Mange klinikere opplever det som vanskelig å motivere pasientene for eksponering. • Eksponeringsteknikker retter seg kun mot PTSD - symptomer, ikke tilleggsproblematikk. • Fase orientert behandling kan gi bedre utfall

21 Faseorientert behandling 1.Sikkerhet og Stabilisering • Personlig trygghet, krisehåndtering, følelsesregulering, symptomhåndtering, psykoedukasjon 2.Prosessering av traumeminner • Eksponering, narrativ, opprettholde fungering 3.Reintegrering • Sorg, relasjoner, intimitet

22 Hva er stabiliserende traumebehandling? Trygghet og allianse Rammer for behandling Vurdere og forholde seg til vansker ift. tilknytning til terapeut Etablere trygghet i forhold til steder, personer eller lignende Styrke daglig fungering Søvn Spising Selvdestruktiv atferd Fysisk egenomsorg Daglig struktur; balanse mellom hvile og aktivitet Affektregulering og affekttoleranse Tilbake til her - og nå Teknikker for affektregulering via distraksjon Teknikker for å romme følelser Psykoedukasjon: Øke forståelse for egne plager og symptomer; Normalisering. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

23 Bli kjent i ”toleransevinduet” sammen Faresone Hyperarousal Trygghetssone (Toleransevindu) Faresone Hypoarousal Symptomer relatert til overaktivering Frontallappene avstenges: fører til impulsivitet, risikoatferd, dårlig dømmekraft Lettskremthet, panikk, gjenopplevelse, selvskading, avhengighetsatferd, fiendtlighet Symptomer relatert til underaktivering Nummenhet, tomhet, ”ikke tilstede”, avflatet affekt Nedsatt kognitiv fungering og bevissthet, lavt kognitivt tempo Fiksert på skam, fortvilelse og selvhat, offeridentitet Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

24 Grunning (sentrering, jording) Fellesbetegnelse for teknikker med følgende hensikt: tilbake i toleransevinduet regulere følelser forankre en i nåtid Teknikker som fungerer via distraksjon, ved at man fokuserer utover på den ytre verden fremfor innover mot selvet lærer en måte å håndtere følelser via å erkjenne at man kan moderere dem over tid kan evne til å møte vanskelige følelser øke, etter som en opplever å ha mer kontroll over dem Ikke det samme som avslappingsøvelser! Finnes mange ulike typer grunningsøvelser

25 Grunning Fysisk, visuelt, auditivt Tell 3 ting i dette rommet som du kan se på Tell 3 lyder du kan høre Finn 3 ting du kan erfare gjennom berøring Jeg ser 1……. 2……. 3…… akkurat nå. Jeg er her (på kurset, hjemme, hos terapeuten) akkurat nå. Når jeg gjør dette hjelper jeg meg selv til å være her og nå. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

26 Grunning med føttene Øvelse: Ta kontakt med underlaget. Skyv føttene varsomt mot gulvet. Kjenn at gulvet bærer. Undersøk hvordan du trenger ha bena for å oppnå kontakt. Du kan undersøke litt. Kanskje trenger du å krølle tærne. Eksperimenter med å finne det rette trykket mot gulvet. Du kan enten skyve føttene mot gulvet eller stampe føttene. Det kan være det er nok med en fot i gulvet. Prøv ut å finn ut hva som kjennes best. Vær oppmerksom på det som skjer i bena.

27 Selvberoligende grunning Si vennlige uttalelser til seg selv ”Jeg har det tøft nå. Jeg skal komme meg gjennom dette” Si mestrende uttalelser ”Jeg kan håndtere dette”, ”Følelser kommer og går”. Minne seg på et trygt sted Forestille seg mennesker man er glad i se gjerne på bilder Planlegge en trygg ivaretakelse av seg selv f. eks et varmt bad, et godt måltid Tenke på favoritter f. eks farger, dyr, mat, tv-serier

28 ”Stabilisering” er ikke det samme som ”å unngå” • En myte om stabilisering er at man ikke skal nærme seg eller berøre det traumatiske, fordi det er ”retraumatiserende”. • Stabilisering handler om å begynne å forholde seg til smerten og finne gode måter å gradvis nærme seg en erkjennelse av at det vonde virkelig har skjedd, at det er forbi og at en kan leve i verden i dag • Kan ses på som gradvis eksponering Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

29 Marylene Cloitre: Treatment for PTSD related to childhood abuse: a randomized controlled trial • 104 pasienter, kvinner med PTSD etter overgrep i barndommen • Skills training in affect and interpersonal regulation (STAIR) • 16 ukentlige individuelle sesjoner • 3 grupper: • STAIR/Exposure (fasebehandling) • STAIR/Support (stabilisering) • Support/Exposure (eksponering)

30 Date of download: 5/3/2012 Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved. From: Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial Am J Psychiatry. 2010;167(8): doi: /appi.ajp Primary Outcomes for an Intent-To-Treat Sample of Women With Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Related to Childhood Abuse (N=104) aa STAIR=Skills training in affect and interpersonal regulation. Figure Legend:

31 Date of download: 5/3/2012 Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved. From: Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial Am J Psychiatry. 2010;167(8): doi: /appi.ajp Biweekly PTSD Symptom Severity Reported at the End of the Treatment Session for Completers Among Women With PTSD Related to Childhood Abuse (N=76) aa STAIR=Skills training in affect and interpersonal regulation. Figure Legend:

32 STAIR / Exposure: • Bedre utfall • Bedre follow - up • Mindre drop-out • Færre som ble dårligere • Mindre PTSD symptomer under eksponeringen • Bedre effekt for pasienter med mer dissosiasjon

33 Grupper ved Traumepoliklinikken • Siden 2008 • Oversatt og tilpasset manual, ikke endelig ferdig • Skille K-PTSD og dissosiative lidelser • Spredt til flere steder, bla Alna og Lillestrøm • Tilpasset forskjellige grupper, bla rus og ungdom

34 Rammer • Individuell behandling ved siden av • Grundig utredning • Ukentlige møter, 2x45 minutter • 8-10 pasienter • møter • Ukentlige temaer, kapitler og hjemmearbeid • Forutsigbare rammer og struktur • Terapeutmøte og pårørendemøte

35 Regler • Oppmøte • Ikke lov å snakke om traumer • Kurs, ikke gruppe • Fokus på en selv og egen prosess • Rus, innleggelse, aggresjon etc.

36 Temaer 1.Introduksjon. Regler, rammer og motivasjon 2.Forståelse av PTSD (1) 3.Forstsåelse av PTSD (2) 4.Forstå Triggere 5.Håndtere Triggere 6.Trygg Søvn 7.Daglig struktur og selvomsorg 8.Kroppslige reaksjoner og smerte 9.Reflekterende ferdigheter og oppmerksomt nærvær 10.Oppsummering av temaer så langt 11.Forstå følelser 12.Håndtere vanskelige følelser 13.Håndtere skam og skyld 14.Forstå traume-relaterte tankemønstre 15.Evaluere og forandre traume-relaterte tankemønstre 16.Forstå sinne 17.Selvhevding og sunne grenser 18. Håndtering av relasjonelle konflikter 19. Tilknytning 20. Evaluering og avslutning

37 • Randomisert kontrollert studie av stabiliserende gruppebehandling for kompleks PTSD • Gruppemanualen ved Modum har utgangspunkt i dette prosjektet • 38 pasienter i gruppe, sammenliknet med 36 pasienter i TAU • 20 møter • Svært god effekt av behandlingen, men ikke signifikant forskjellig fra TAU • Lav drop-out (16%)

38 Fremtidsplaner • Utgivelse av oversatt manual for dissosiative lidelser (2013) • Utarbeidelse og utgivelse av kompleks PTSD manual (2014) • Starte opp randomisert kontrollert studie (asap)


Laste ned ppt "Kompleks PTSD Harald Bækkelund, Psykolog DagbehandlingsNettverk 21. kliniske konferanse 24. Mai, 2013."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google