1 Klassifikasjon i allmennpraksis - ICPC Anders Grimsmo (modifisert av Niels Bentzen) Sist revidert 2011.

Presentasjon om: "1 Klassifikasjon i allmennpraksis - ICPC Anders Grimsmo (modifisert av Niels Bentzen) Sist revidert 2011."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Klassifikasjon i allmennpraksis - ICPC Anders Grimsmo (modifisert av Niels Bentzen) Sist revidert 2011

2 2 -er en identifikasjon av en sykdom eller tilstand hos en person basert på: symptomer forløp funn - med formålet å kunne: stadfeste prognosen gi behandling - i tillegg vet vi også da ofte etiologi og patofysiologi kriterier Diagnose

3 3 Hierarki/inndeling av diagnoser Hoveddiagnose – den viktigste diagnosen, vurdert av legen Bidiagnose – en annen diagnose som registreres samtidig med hoveddiagnosen Følgetilstand – andre diagnoser som hoveddiagnosen er årsak til (synonym: sekvele) Tentativ diagnose – en foreløpig diagnose Klinisk diagnose – bestemt på grunnlag av anamnese (sykehistorie) og klinisk undersøkelse (uten laboratorieprøver) Differentialdiagnose – alternative muligheter

4 4 Formelt: Et journalnotat skal konkludere med en diagnose (Journalforskriften) NAV krever det på sykmeldinger og regningskort Praktisk: Entydig kommunikasjon (inklusjons- og eksklusjonskriterier) Oversikt i journalen Kvalitetssikring og tilgang til støtteprogrammer Selvevaluering og forskning Hvorfor bruke diagnoseklassifikasjoner?

5 5 Å diagnostisere er å klassifisere Sykehus og spesialisthelsetjenesten: ICD (International Classification of Deseases) Primærhelsetjenesten: ICPC (International Classification of Primary Health Care)

6 6 Kontakt- årsak Kliniske funn, laboratorieresultater Kode Diagnostisering Diagnostisk prosess Samle informasjon prosedyrer Navngi sykdom/- problem Diagnose- kriterier Klassifisere Inklusjons- og eksklusjons- kriterier Diagnoseklassifikasjon Ordne klasser ICPC

7 7 Relevant for allmennpraksis En fyldig symptomdel Vise helheten (fysisk, psykisk og sosialt) Gjenspeile den diagnostiske prosessen De hyppigste diagnosene Praktisk i bruk Begrenset antall diagnoser Logisk og systematisk oppbygd Tankegangen bak ICPC

8 8 Kapittel Komponent Generelle plager sykdommerOrgansystemer Psykiske problemer Sosiale problem 1. Kontaktårsak ABDFHKLNRSTUWXYPZ Symptomer/plager Frykt for sykdom Funksjonshemning 2-6 Prosesser Diagnostiske prosedyrer Medikasjon, behandling Administr. prosedyrer 7. Diagnoser Infeksjoner Neoplasmer Skader Medfødte lidelser Annet ICPC

9 9 Symptomer og plager R01 Smerte respirasjon/pust/lunge R02 Tungpustet/kortpustet/dyspné R03 Piping i brystet R04 Pusteproblem IKA INA R05 Hoste R06 Neseblødning R07 Nysing/tett i nesen/rennende nese R08 Nese symptomer/plager IKA R09 Bihule symptomer/plager IKA R21 Hals symptomer/plager R22 Mandler symptomer/plager IKA R23 Stemmeforandring/heshet R24 Hoster opp blod/hemoptyse R25 Unormalt oppspytt/ekspektorat R26 Engstelig for kreft luftveier R27 Engstelig for sykdom luftveier R28 Redusert funksjonsevne luftveissykd R29 Luftveier symptomer/plager IKA Diagnoser R70 Tuberkulose i luftveiene eks A70 R71 Kikhoste R72 Streptokokkhals R73 Nesebyll R74 Øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse R75 Bihulebetennelse R76 Akutt tonsillitt eks R72 R77 Akutt laryngitt/trakeitt/falsk krupp R78 Akutt bronkitt/bronkiolitt R80 Influensa R81 Lungebetennelse IKA R82 Pleuritt IKA INA R83 Infeksjon luftveiene IKA INA R84 Svulst ondartet bronkier/lunger R85 Svulst ondartet luftveier IKA INA R86 Svulst godartet luftveier IKA R87 Fremmedlegeme i nese/larynks/bronkie R88 Skade luftveier IKA INA R89 Medfødt feil luftveier R90 Hypertrof/kronisk inf tonsille/adenoid R91 Kronisk bronkitt IKA INA R93 Pleuraeksudat IKA INA R95 Kronisk obstruktiv lungesykdom R96 Astma INA R97 Høyfeber/-snue/allergisk rinitt R98 Hyperventilasjonssyndrom R99 Luftveier sykdom IKA INA R Luftveier

10 10 12

11 11 Symptom versus sykdom: Hovedregel er at sykdomsdiagnose brukes når angitte kriterier er oppfylt. Eksempel:”Feberrystelser” A3 Feber eller A77 Virussykdom IKA Valg av diagnose – noen vanlige problemer (1)

12 12 Eksempel på kriterier: Migrene Kriterierer: tilbakevendende episoder med hodepine med tre eller flere av følgende funn: ensidig hodepine, kvalme/oppkast, aura, andre nevrologiske symptomer, migrene i familien Inklusjon: vaskulær hodepine med/uten aura Eksklusjon: cervikogen hodepine, cluster-hodepine, tensjonshodepine

13 13 Andel av kontaktene som forskjellige leger gir en symptomdiagnose Lege: Bruk av symptomdiagnoser

14 14 Ved kontroll for sykdom: Hovedregel er at opprinnelige sykdom eller kontaktårsak benyttes. Når man ikke vet eller grunnen er uspesifisert: A99 Helseproblem/sykdom ikke spesifisert/lokalisert Kontroll av ”risiko” (for eksempel us. om en person er smittet): A23 Risiko for sykdom IKA Valg av diagnose – noen vanlige problemer (2)

15 15 Forebyggende tiltak: Helseundersøkelse administrativt påkrevd (A97) Eks: sesjon, flyktninger, ved fengsling, dopingprøve Attester, førerkort med mer Generell helsesjekk, psykiatrisk undersøkelse Individforebyggende tiltak (A98) Eks: Helseundersøkelse skolebarn, soldater, ansatte iht. program Screening: syn, hørsel, blodtrykk, cervix etc. Vaksine, immunisering, forebyggende antibiotika Helseopplysning, seksualopplysning, genetisk veiledning Valg av diagnose – noen vanlige problemer (3)

16 16 ”Friske”, men bekymret: Eks: Engstelig for kreft INA/IKA (A26) Engstelig for sykdom INA (A27) Engstelig for hjertesykdom (K27) Valg av diagnose – noen vanlige problemer (4)

17 17 De hyppigst gitte diagnoser ved konsultasjoner og sykebesøk Hyppige diagnoser i allmennpraksis

18 18 Andel av kontaktene og kontakter per 1000 innbyggere per år Problemstillinger i allmennpraksis

19 19 Forekomst av kronisk sykdom

20 20 Øvelser En 18 år gammel kvinne kommer igjen for å få fjernet sting etter kutt i hø hånd. Såret har grodd fint. Hun klager også over tretthet. Hun har høysnue og den har vært spesielt plagsom i det siste Hun bruker Polaramin tabletter for dette. Suturene blir fjernet. Polaramin blir seponert og hun får utskrevet Zyrtec. 1.2.3. Kontakt- årsak Prosess Diagnose

21 21 Øvelser En 65 år gammel kvinne henvender seg pga sårhet i skjeden og blødning som har vart ca 3 uker. Undersøkelse viser røde, tørre og atrofiske slimhinner som blør lett. Uterus og adenex er normale. Hun hadde menopause for 15 år siden. Du tar cytologi og skriver ut resept på østrogen krem. Pasienten blir bedt om å ta kontakt hvis blødningen fortsetter. 1.2.3. Kontakt- årsak Prosess Diagnose

22 22 Øvelser En kvinne, 55 år gammel, 110 kg, forteller at hun etter en forkjølelse for vel en uke siden, er blitt tiltagende plaget med hoste og kortpusthet. Når hun nå først er hos legen, vil hun også fortelle at hun i et halvt år har hatt vonde knær, en periode også med varme og hevelse. Du finner temp. 38,8. Over lungene hører du krepitasjoner og finner dempning. Knærne virker stor. De er ømme i leddspalten medialt. Innskrenket fleksjon. SR = 52. Du sender inn Waaler-Latex. Rekvirerer rtg av knær. Du skriver ut antibiotika, antiflogistika og gir råd om vektreduksjon. Kontroll om en uke. 1.2.3. Kontakt- årsak Prosess Diagnose

23 23 Øvelse En 40-årig mann kommer fordi han en tid har hatt diffuse smerter øverst i abdomen. Han har gått ned i vekt. Han kaster opp straks han forsøker å spise noe og har kraftig halsbrann. Han sier at hovedgrunnen til at han kommer, er at han tror han har fått kreft. Du finner at pasienten er øm i epigastriet. Du palperer forstørret lever. Blodtrykket er 210/120. Du finner patologiske leverfunksjonsprøver og sterkt forhøyet gammaGT. Du konfronterer pasienten med dette, og han innrømmer et betydelig alkoholkonsum, ca ½ fl brennevin per dag. Du kjenner pasienten godt og vet at dette ikke kan ha pågått lenge. Han forteller at han er svært nedfor og alt er blitt meningsløst. Han gikk konkurs for et halvt år siden, har stor gjeld og etterforskes for underslag. Han er fortsatt arbeidsledig og ektefellen har reist. Hvilken hoveddiagnose vil du sette på pasienten, og hvilke to bidiagnoser vil du velge i tillegg? D04 Halsbrann D09 Kvalme/brekninger D26 Frykt for kreft D87 Gastritt D96 Hepatomegali D97 Chirrose/fettlever/annenleversykdom K86 Hypertensjon P02 Akutt stress/situasjonsbetinget psykisk krise P16 Alkoholmisbruk P76 Depressive tilstander Z01 Fattigdom/finasielle problemer Z06 Problemer pga arbeidsledighet Z09 Problemer i forhold til lov/politi Z12 Ekteskapsproblemer