1 Akutt funksjonssvikt - 3 kasuistikker GerIT 25.11.2008 Marja-Liisa Lillebø Overlege/geriater, ansvarlig for slag og geriatri Ved med. adv., Volda sjukehus,

Presentasjon om: "1 Akutt funksjonssvikt - 3 kasuistikker GerIT 25.11.2008 Marja-Liisa Lillebø Overlege/geriater, ansvarlig for slag og geriatri Ved med. adv., Volda sjukehus,"— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Akutt funksjonssvikt - 3 kasuistikker GerIT 25.11.2008 Marja-Liisa Lillebø Overlege/geriater, ansvarlig for slag og geriatri Ved med. adv., Volda sjukehus, Helse Sunnmøre HF

2 2 AKUTT FUNKSJONSSVIKT Nyoppstått eller økning av BEHOV FOR HJELP i dagliglivets aktiviteter (ADL) Nyoppstått eller økning av BEHOV FOR HJELP i dagliglivets aktiviteter (ADL) Tidsforløp: DAGER TIL 1-2 UKER Tidsforløp: DAGER TIL 1-2 UKER Det er pasientens FUNKSJONSEVNE som er ENDRET Det er pasientens FUNKSJONSEVNE som er ENDRET

3 3 AKUTT FUNKSJONSSVIKT Hyppig grunn til innleggelse Hyppig grunn til innleggelse Av eldre innlagt akutt på med. avdelinger har 43- 55% et funksjonstap de to siste ukene før innleggelse Av eldre innlagt akutt på med. avdelinger har 43- 55% et funksjonstap de to siste ukene før innleggelse

4 4 AKUTT FUNKSJONSSVIKT Innlegges under forskjellige diagnoser Innlegges under forskjellige diagnoser Sosial innleggelse Sosial innleggelse Hjerneslag? Hjerneslag? Redusert allmenntilstand Redusert allmenntilstand Dehydrering Dehydrering Etc. Etc.

5 5 AKUTT FUNKSJONSSVIKT VANLIGSTE SYMPTOMER MENTAL SVIKT – delirium (akutt forvirring) MENTAL SVIKT – delirium (akutt forvirring) FALL OG FALLTENDENS FALL OG FALLTENDENS INKONTINENS INKONTINENS MOBILITETSPROBLEMER – kommer ikke ut av sengen, kan ikke gå til toalettet MOBILITETSPROBLEMER – kommer ikke ut av sengen, kan ikke gå til toalettet DEHYDRERING – får ikke i seg vått eller tørt DEHYDRERING – får ikke i seg vått eller tørt Ofte forskjellige kombinasjoner av disse Ofte forskjellige kombinasjoner av disse

6 6 Det vanlige er vanligst, men ikke alltid…

7 7 1. kasuistikk, april 08 85 år gammel mann, innl.diag. ”Pneumoni?” FAMILIE/SOSIALT: FAMILIE/SOSIALT: Bor hjemme med sin kone, 4 barn i nærmiljøet Bor hjemme med sin kone, 4 barn i nærmiljøet TIDLIGERE SYKDOMMER: TIDLIGERE SYKDOMMER: Pleuritt som barn (Tbc?) Pleuritt som barn (Tbc?) Craniefraktur uten seq. etter fall 1996 Craniefraktur uten seq. etter fall 1996 Utredet for normocytær anemi (Hb 11,9) med sternalmargutstryk 2005: lett anemi, lett neutropeni Utredet for normocytær anemi (Hb 11,9) med sternalmargutstryk 2005: lett anemi, lett neutropeni Innlagt 2005 etter nærsynkope og svimmelhet Innlagt 2005 etter nærsynkope og svimmelhet Behandlet for hypotyreose fra mars 2008, ble noe bedre en stund? Behandlet for hypotyreose fra mars 2008, ble noe bedre en stund? Tunghørt Tunghørt

8 8 1. kasuistikk forts. AKTUELT: AKTUELT: Oppegående før jul, etter jul flere pneumonier, behandlet nesten konstant med antibiotika siden slutten av januar med Apocillin, Abboticin, Imacillin (ikke tatt røntgen) Oppegående før jul, etter jul flere pneumonier, behandlet nesten konstant med antibiotika siden slutten av januar med Apocillin, Abboticin, Imacillin (ikke tatt røntgen) De siste 2 ukene pneumoni og redusert allmenntilstand, blitt pleiepasient, hjemmesykepleie x 3, siste døgnet mindre kontaktbar De siste 2 ukene pneumoni og redusert allmenntilstand, blitt pleiepasient, hjemmesykepleie x 3, siste døgnet mindre kontaktbar Også ”litt dement”, har ikke hatt akutt forverring i det siste, men gradvis forverring Også ”litt dement”, har ikke hatt akutt forverring i det siste, men gradvis forverring På innleggelsesdagen, da han ble reist opp, fikk han et illebefinnende hvor han var borte, ble klam og blek, ikke kontaktbar På innleggelsesdagen, da han ble reist opp, fikk han et illebefinnende hvor han var borte, ble klam og blek, ikke kontaktbar

9 9 1. kasuistikk forts. FUNC. NAT.: FUNC. NAT.: Avføring ua. Plaget med smerter i magen. Avføring ua. Plaget med smerter i magen. Bruker bleie, fått inkontinens siste tiden (henvist til cystoskopi pga hematuri, påvist på urinstix) Bruker bleie, fått inkontinens siste tiden (henvist til cystoskopi pga hematuri, påvist på urinstix) Svelgvansker, tablettene må knuses/løses i vann. Vansker med å ta til seg næring, kastet opp noen ganger. Mates av kona. Svelgvansker, tablettene må knuses/løses i vann. Vansker med å ta til seg næring, kastet opp noen ganger. Mates av kona. STIMULANTIA: STIMULANTIA: Røyker ikke, bruker ikke alkohol Røyker ikke, bruker ikke alkohol MEDIKAMENTER: Levaxin 50 µg x 1 fra 14.03.08 MEDIKAMENTER: Levaxin 50 µg x 1 fra 14.03.08

10 10 1. kasuistikk forts. FUNN VED INNKOMST: FUNN VED INNKOMST: Redusert allmenntilstand, blek, ikke orientert for tid/sted, men visste sin fødselsdato Redusert allmenntilstand, blek, ikke orientert for tid/sted, men visste sin fødselsdato Puls 60, rm; BT 144/78; resp. frekv. 22 Puls 60, rm; BT 144/78; resp. frekv. 22 Cor ua. Pulm: knatrelyder bilat. Abd. ua. Cor ua. Pulm: knatrelyder bilat. Abd. ua. Beveger alle ekstremiteter, plantarrefl. nedadvente; samarbeider ikke godt nok for mer utførlig neurol. us., men ingen åpenbare utfall Beveger alle ekstremiteter, plantarrefl. nedadvente; samarbeider ikke godt nok for mer utførlig neurol. us., men ingen åpenbare utfall

11 11 1. kasuistikk forts. BLODPRØVER/URIN VED INNKOMST: BLODPRØVER/URIN VED INNKOMST: Hvite 4,9, tromboc. 411 Hvite 4,9, tromboc. 411 Hb 11,1, MCV 81, ferritin 208, B12 517 Hb 11,1, MCV 81, ferritin 208, B12 517 SR 7, CRP 12-14 SR 7, CRP 12-14 Blodsukker 5,4 Blodsukker 5,4 S-Na 117 (132 i mars), K 4,0, kreat 45 S-Na 117 (132 i mars), K 4,0, kreat 45 U-Na 97, PS-osmolalitet 250 L, U-osmolalitet 311 U-Na 97, PS-osmolalitet 250 L, U-osmolalitet 311 D-dimer 0,0, Troponin T <0,01 D-dimer 0,0, Troponin T <0,01 Art. Astrup med 1,5 l O2: pH 7,39, pCO2 5,7, pO2 24,4, O2-metning 95-100% Art. Astrup med 1,5 l O2: pH 7,39, pCO2 5,7, pO2 24,4, O2-metning 95-100% fT4 13, fT3 3,3, TSH 1,57 (i mars fT4 8 L, TSH 3,75) fT4 13, fT3 3,3, TSH 1,57 (i mars fT4 8 L, TSH 3,75)

12 12 1. kasuistikk forts. EKG: EKG: T-inversjon i I, II, III, V1 og V2. AV-blokk gr. I T-inversjon i I, II, III, V1 og V2. AV-blokk gr. I RØNTGEN THORAX RØNTGEN THORAX Normalt Normalt CT CAPUT CT CAPUT En del generelle atrofiske forandringer og litt kronisk hypoksi, ellers normalt intracranialt En del generelle atrofiske forandringer og litt kronisk hypoksi, ellers normalt intracranialt BLODTRYKK BLODTRYKK Liggende 151/83, stående 118/63, fall 33/20 mmHg Liggende 151/83, stående 118/63, fall 33/20 mmHg

13 13 1. kasuistikk forts. FORELØPIGE DIAGNOSER: FORELØPIGE DIAGNOSER: Akutt delir (for dårlig til å gjøre MMS, svarte bare ja/nei, ingen god kontakt, vanskelig å bli klok på, noe svingende) Akutt delir (for dårlig til å gjøre MMS, svarte bare ja/nei, ingen god kontakt, vanskelig å bli klok på, noe svingende) Hyponatremi – årsak SIADH? Annet? Hyponatremi – årsak SIADH? Annet? Ortostatisk hypotensjon Ortostatisk hypotensjon Anemi i.n.a. som før Anemi i.n.a. som før Hypotyreose(?) Hypotyreose(?)

14 14 Hyponatremi hos eldre Geriatriske pasienter Geriatriske pasienter hver 10. har mild hyponatremi med S-Na 125-136 hver 10. har mild hyponatremi med S-Na 125-136 ca 5% har alvorlig hyponatremi med S-Na <125 ca 5% har alvorlig hyponatremi med S-Na <125 (fra ”Geriatria”, en finsk lærebok fra 2001) S-Na <132 har høg prevalens, finnes hos S-Na <132 har høg prevalens, finnes hos 11% av eldre på akuttavdelinger 11% av eldre på akuttavdelinger 22% av eldre på sykehjem 22% av eldre på sykehjem (fra Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 6th edition)

15 15 Hyponatremi hos eldre - årsaker Diuretika Diuretika SIADH SIADH Ingen ødemer og lab. funn: Ingen ødemer og lab. funn: 1) U-osmol. >100 mOsm/kg (311), når PS-osmol. lav (250L) 1) U-osmol. >100 mOsm/kg (311), når PS-osmol. lav (250L) 2) Høg U-Na >20 mmol/l (97) 2) Høg U-Na >20 mmol/l (97) 3) Normal syre/base og S-kalium 3) Normal syre/base og S-kalium 4) Normal nyre-, tyreoidea- og binyrefunksjon 4) Normal nyre-, tyreoidea- og binyrefunksjon Årsaker: lungebetennelse, neurol. sykdommer som slag og hjernesvulst, cancer, overforbruk av alkohol, hypotyreose, div. medisiner som tiazider, SSRI, karbamazepin etc. Årsaker: lungebetennelse, neurol. sykdommer som slag og hjernesvulst, cancer, overforbruk av alkohol, hypotyreose, div. medisiner som tiazider, SSRI, karbamazepin etc.

16 16 1. kasuistikk forts. FORLØP: FORLØP: Det ble gitt 0,9% NaCl 1000 ml/d og drikkerestriksjon 700 ml/d, 4. dag Na 125 Det ble gitt 0,9% NaCl 1000 ml/d og drikkerestriksjon 700 ml/d, 4. dag Na 125 2. dagen klinisk noe bedre, satt oppe, gav noe bedre kontakt, prøvde å spise 2. dagen klinisk noe bedre, satt oppe, gav noe bedre kontakt, prøvde å spise Vurdert av fysioterapeut: dårlig balanse, falltendens, kognitivt svekket, tunghørt Vurdert av fysioterapeut: dårlig balanse, falltendens, kognitivt svekket, tunghørt 4. dagen igjen sengeliggende, klarte ikke å være oppe, vondt i magen – samme dagen kom svaret på prøven som gav diagnosen: 4. dagen igjen sengeliggende, klarte ikke å være oppe, vondt i magen – samme dagen kom svaret på prøven som gav diagnosen:

17 17 1. kasuistikk forts. Morgen S-kortisol 60 nmol/l (138 – 690) Morgen S-kortisol 60 nmol/l (138 – 690) normalt varer circadian kortisolproduksjon intakt til høg alder normalt varer circadian kortisolproduksjon intakt til høg alder Pga pasientens dårlige tilstand ble det i samråd med endokrinolog tatt P-ACTH med en gang (kl 13, ideelt kl 08) Pga pasientens dårlige tilstand ble det i samråd med endokrinolog tatt P-ACTH med en gang (kl 13, ideelt kl 08) Kortison 25 mg x 3 ble gitt umiddelbart etter Kortison 25 mg x 3 ble gitt umiddelbart etter Levaxin redusert til 25 µg x 1 Levaxin redusert til 25 µg x 1

18 18 1. kasuistikk forts. Primær binyrebarksvikt? (Mb. Addison) Primær binyrebarksvikt? (Mb. Addison) svikt i selve binyrene – lav S-kortisol og høg P- ACTH >20 pmol/l svikt i selve binyrene – lav S-kortisol og høg P- ACTH >20 pmol/leller Sekundær binyrebarksvikt? Sekundær binyrebarksvikt? svikt i hypofysen eller i hypotalamus – lav S- kortisol og normal/lav P-ACTH svikt i hypofysen eller i hypotalamus – lav S- kortisol og normal/lav P-ACTH

19 19 1. kasuistikk forts. P-ACTH 5,0 pmol/l (ref. 1,1 - 10,2) = sekundær binyrebarksvikt P-ACTH 5,0 pmol/l (ref. 1,1 - 10,2) = sekundær binyrebarksvikt Svikt i hypofysen/hypotalamus forklarer også at TSH var normal ved lav fT4! Svikt i hypofysen/hypotalamus forklarer også at TSH var normal ved lav fT4! Prolaktin normal, testosteron ikke undersøkt Prolaktin normal, testosteron ikke undersøkt

20 20 1. kasuistikk forts. Sekundær binyrebarksvikt Prevalens 150-280/1 mill (Addison 93-100/1 mill) Prevalens 150-280/1 mill (Addison 93-100/1 mill) Dg hyppigst i 60-årene (Addison i 40-årene) Dg hyppigst i 60-årene (Addison i 40-årene) Normalt produserer hypotalamus (Corticotropin Releasing Hormone) som stimulerer hypofysen til å produsere som stimulerer binyrene til å produsere Normalt produserer hypotalamus CRH (Corticotropin Releasing Hormone) som stimulerer hypofysen til å produsere ACTH som stimulerer binyrene til å produsere kortisol Aldosteron avgjørende for å opprettholde BT, bevart ved sek. binyrebarksvikt Aldosteron avgjørende for å opprettholde BT, bevart ved sek. binyrebarksvikt

21 21 1. kasuistikk forts. Sekundær binyrebarksvikt Årsaker til ACTH-mangel: Årsaker til ACTH-mangel: Langvarig glukokortikoidterapi redus./avsluttes for raskt Langvarig glukokortikoidterapi redus./avsluttes for raskt Hypofysære svulster Hypofysære svulster Hypotalamiske svulster Hypotalamiske svulster Strålebehandling av hypofyse/hypotalamus Strålebehandling av hypofyse/hypotalamus Autoimmune sykdommer i hypofyse/hypotalamus Autoimmune sykdommer i hypofyse/hypotalamus Hjerneskade, subarachnoidal blødning Hjerneskade, subarachnoidal blødning Pga høg alder ikke utredet videre, men CT caput ble revurdert: normal sella med normalt innhold Pga høg alder ikke utredet videre, men CT caput ble revurdert: normal sella med normalt innhold

22 22 1. kasuistikk forts. Sekundær binyrebarksvikt Klinisk bilde stort sett som ved Addison, symptomene kommer snikende over måneder/år Klinisk bilde stort sett som ved Addison, symptomene kommer snikende over måneder/år Normokrom anemi (hos vår pasient allerede >3 år før) Normokrom anemi (hos vår pasient allerede >3 år før) Hyponatremi Hyponatremi Ortostatisme Ortostatisme Slapphet Slapphet Anoreksi Anoreksi Magesmerter Magesmerter Psykiske forandringer/kognitiv svikt Psykiske forandringer/kognitiv svikt etc. etc.

23 23 1. kasuistikk forts. Sekundær binyrebarksvikt Forskjell fra primær binyrebarksvikt: Forskjell fra primær binyrebarksvikt: Manglende hyperpigmentering – vår pasient hadde ikke hyperpigmentering Manglende hyperpigmentering – vår pasient hadde ikke hyperpigmentering Dehydrering og hypotensjon mindre uttalt (bevart aldosteron) – vår pasient var normotensiv Dehydrering og hypotensjon mindre uttalt (bevart aldosteron) – vår pasient var normotensiv Utenom stressperioder fungerer pasienten rimelig bra – han ble ekstra dårlig pga start av tyroksin? Utenom stressperioder fungerer pasienten rimelig bra – han ble ekstra dårlig pga start av tyroksin? Ved samtidig hypotyreose MÅ IKKE tyroksin gis før kortisonsubstitusjon, kan aksellerere metabolismen av kortison! Ved samtidig hypotyreose MÅ IKKE tyroksin gis før kortisonsubstitusjon, kan aksellerere metabolismen av kortison!

24 24 1. kasuistikk forts. VIDERE FORLØP: VIDERE FORLØP: Reiste seg opp neste dag, gikk, men stor falltendens. Begynte å spise godt, allmenntilstanden bedret seg Reiste seg opp neste dag, gikk, men stor falltendens. Begynte å spise godt, allmenntilstanden bedret seg Daglige turer inne og til slutt ute med fysioterapeut, balansen kom seg, falltendensen forsvant Daglige turer inne og til slutt ute med fysioterapeut, balansen kom seg, falltendensen forsvant Klarte ikke å late vannet ved innkomst, motarbeidet SIK, fikk perm. kateter som kunne fjernes etter 5 dager på kortison, men var delvis inkontinent, sannsynlig symptom på UVI, fikk Selexid med godt resultat. UL urinveier neg. PSA norm. Han opplevde seg selv frisk, ville ikke ta cystoskopi (bestilt pga. mikr. hematuri) Klarte ikke å late vannet ved innkomst, motarbeidet SIK, fikk perm. kateter som kunne fjernes etter 5 dager på kortison, men var delvis inkontinent, sannsynlig symptom på UVI, fikk Selexid med godt resultat. UL urinveier neg. PSA norm. Han opplevde seg selv frisk, ville ikke ta cystoskopi (bestilt pga. mikr. hematuri)

25 25 1. kasuistikk forts. VIDERE FORLØP forts.: VIDERE FORLØP forts.: Ved pårørendesamtale kom det fram at han de siste 5-6 ukene hadde vært svært dårlig kognitivt, men de hadde merket noe redusert korttidsminne alt 1 år siden. Ved pårørendesamtale kom det fram at han de siste 5-6 ukene hadde vært svært dårlig kognitivt, men de hadde merket noe redusert korttidsminne alt 1 år siden. Etter 4 dager på kortison MMS 10/30 og igjen 10 dager senere 21/30! Etter 4 dager på kortison MMS 10/30 og igjen 10 dager senere 21/30!

26 26 1. kasuistikk forts. VIDERE FORLØP forts.: VIDERE FORLØP forts.: Ble selvstendig i ADL og kunne utskrives hjem, men det ble søkt korttidsplass på sykehjem etter sterkt ønske fra familien, og han ble overflyttet dit etter vel 3 uker på avdelingen Ble selvstendig i ADL og kunne utskrives hjem, men det ble søkt korttidsplass på sykehjem etter sterkt ønske fra familien, og han ble overflyttet dit etter vel 3 uker på avdelingen S-Na 139 ved utskrivelsen S-Na 139 ved utskrivelsen

27 27 1. kasuistikk forts. MEDIKAMENTER ved utskrivelsen MEDIKAMENTER ved utskrivelsen Kortison 25 mg, 1 tabl + ½ tabl daglig (pga. sekundær svikt ikke behov for mineralokortikoid som Florinef) Kortison 25 mg, 1 tabl + ½ tabl daglig (pga. sekundær svikt ikke behov for mineralokortikoid som Florinef) Levaxin 25 µg x 1 Levaxin 25 µg x 1

28 28 1. kasuistikk forts. ENDELIGE DIAGNOSER: E23.3 Hypothalamisk dysfunksjon E27.4 Annen spesifisert binyrebarkinsuffisiens E03.8 Annen spesifisert hypotyreose F05.9 Uspesifisert delirium N39.0 Urinveisinfeksjon

29 29 1. kasuistikk forts. KONTROLL 4 måneder senere KONTROLL 4 måneder senere Bor heime med kona etter 2 uker på sykehjem, ikke behov for hjelp utefra Bor heime med kona etter 2 uker på sykehjem, ikke behov for hjelp utefra Selvstendig i ADL, hjelper med oppvask, plenklipping; konen ordner medisinene Selvstendig i ADL, hjelper med oppvask, plenklipping; konen ordner medisinene Opplever seg selv frisk, konen fornøyd Opplever seg selv frisk, konen fornøyd Lab.: Hb 13,1, Na 140, fT4 14, TSH 1,31 Lab.: Hb 13,1, Na 140, fT4 14, TSH 1,31

30 30 1. kasuistikk forts.

31 31 1. kasuistikk forts.

32 32 1. kasuistikk forts. KONTROLL 4 måneder senere forts.: KONTROLL 4 måneder senere forts.: MMS 25/30 (10/30, 21/30) MMS 25/30 (10/30, 21/30) Tapte 2 av 5 poeng ved rekneoppgaven og husket ikke de 3 ordene Tapte 2 av 5 poeng ved rekneoppgaven og husket ikke de 3 ordene Som setning skrev han: Som setning skrev han: ”Volda sjukehus er ett av verdens beste”!

33 33 Blind høne finner også korn…

34 34 2. kasuistikk, mai 08 81 år gammel mann, innl. diag. ”synkope?” FAMILIE/SOSIALT: FAMILIE/SOSIALT: Tidligere lokalpolitiker, gift, 3 barn, bor med sin kone, ikke hjelp utenfra Tidligere lokalpolitiker, gift, 3 barn, bor med sin kone, ikke hjelp utenfra TIDLIGERE SYKDOMMER: TIDLIGERE SYKDOMMER: Paroskysmal atrieflimmer Paroskysmal atrieflimmer Totalprotese ve. hofte i 2000, hø. hofte i 2001 Totalprotese ve. hofte i 2000, hø. hofte i 2001 Hypertoni Hypertoni Innlagt 2006 i Skien med atrieflimmer og forvirring, påvist et par gamle lak. infarkter på CT caput Innlagt 2006 i Skien med atrieflimmer og forvirring, påvist et par gamle lak. infarkter på CT caput

35 35 2. kasuistikk forts. AKTUELT: AKTUELT: Smerter i hø. bein siste tiden (et par uker?) Smerter i hø. bein siste tiden (et par uker?) Var til legen 2 dager før innl., fikk Paralgin forte, tok tilsammen 5 tabl den dagen Var til legen 2 dager før innl., fikk Paralgin forte, tok tilsammen 5 tabl den dagen Deretter svært trøtt; sløv og omtåket neste dag, tok ikke smertestillende, men tok 1 tabl innl.dagen, ville bare sove Deretter svært trøtt; sløv og omtåket neste dag, tok ikke smertestillende, men tok 1 tabl innl.dagen, ville bare sove Gikk ut i garasjen om kvelden, kom ikke inn igjen, ble funnet av konen på golvet, kom seg ikke opp, hadde vansker med å få hø. bein under seg. Benektet å ha slått seg Gikk ut i garasjen om kvelden, kom ikke inn igjen, ble funnet av konen på golvet, kom seg ikke opp, hadde vansker med å få hø. bein under seg. Benektet å ha slått seg

36 36 2. kasuistikk forts. FUNC. NAT FUNC. NAT Avføring norm. Avføring norm. Litt problemer med å late vannet, ingen nocturi Litt problemer med å late vannet, ingen nocturi God matlyst God matlyst STIMULANTIA: STIMULANTIA: Sluttet å røyke ved 30-årsalderen Sluttet å røyke ved 30-årsalderen Drikker sjelden alkohol Drikker sjelden alkohol MEDIKAMENTER: MEDIKAMENTER: Albyl-E 160 mg x 1 Albyl-E 160 mg x 1 Diovan comp 80 mg/12,5 mg, 1 tabl x 2 Diovan comp 80 mg/12,5 mg, 1 tabl x 2 Sotacor 80 mg x 3 Sotacor 80 mg x 3

37 37 2. kasuistikk forts. FUNN VED INNKOMST: FUNN VED INNKOMST: Orientert for sted, ikke tid, periodevis svært urolig, problemer å utføre ordre (bedre etter tapping av 800 ml urin) Orientert for sted, ikke tid, periodevis svært urolig, problemer å utføre ordre (bedre etter tapping av 800 ml urin) Nedsatt allmenntilstand, rødmusset i ansiktet, rødprikkete utslett på truncus/ekstremitetene Nedsatt allmenntilstand, rødmusset i ansiktet, rødprikkete utslett på truncus/ekstremitetene Puls 72, rm; BT 180/90; temp. 37,1 Puls 72, rm; BT 180/90; temp. 37,1 Cor/pulm/abd ua bortsett fra blæredempning Cor/pulm/abd ua bortsett fra blæredempning Ingen perifere ødemer Ingen perifere ødemer

38 38 2. kasuistikk forts. FUNN VED INNKOMST, orienterende nevrol. us: FUNN VED INNKOMST, orienterende nevrol. us: Beveger armer og bein upåfallende når liggende Beveger armer og bein upåfallende når liggende Setter seg opp på sengekanten, står rimelig greit på beina, men høgre bein svikter litt under ham Setter seg opp på sengekanten, står rimelig greit på beina, men høgre bein svikter litt under ham God kraft i overekstremitetene God kraft i overekstremitetene Indiff. plantarrefleks bilat. Indiff. plantarrefleks bilat.

39 39 2. kasuistikk forts. BLODPRØVER: BLODPRØVER: Hvite 8,3 – 7,3, ved diff. relativ neutrofili Hvite 8,3 – 7,3, ved diff. relativ neutrofili Hb 14,2 – 13,7 Hb 14,2 – 13,7 Trombocytter 135 – 200 Trombocytter 135 – 200 SR 16, CRP 17 – 9 SR 16, CRP 17 – 9 Na 136 – 140, K 3,9, kreat 87 Na 136 – 140, K 3,9, kreat 87 Kalsium 2,38, albumin 42 Kalsium 2,38, albumin 42 Norm. leverprøver, Trop. T, D-dimer, B-gluc, fT4, TSH, prot. elektrof., PSA, B12 481 Norm. leverprøver, Trop. T, D-dimer, B-gluc, fT4, TSH, prot. elektrof., PSA, B12 481 Syfilisserologi neg. Syfilisserologi neg.

40 40 2. kasuistikk forts. EKG: norm. med sinusr., telemetri sinusr. EKG: norm. med sinusr., telemetri sinusr. RTG THORAX: normal RTG THORAX: normal RTG BEGGE HOFTER: ingen fraktur RTG BEGGE HOFTER: ingen fraktur CT CAPUT: noe generelt substanstap, kronisk-hypoksisk forandring, veletablert lak. infarkt hø side, vannskilleinfarkter bilat. CT CAPUT: noe generelt substanstap, kronisk-hypoksisk forandring, veletablert lak. infarkt hø side, vannskilleinfarkter bilat. MR CAPUT: funn forenlig med CT, intet ferskt MR CAPUT: funn forenlig med CT, intet ferskt

41 41 2. kasuistikk forts. VED VISITTEN neste dag klarte han ikke å gjøre rede for seg, svarte ja og nei og noen enkle ord i tillegg – afasi pga hjerneslag? Men i følge KONEN: VED VISITTEN neste dag klarte han ikke å gjøre rede for seg, svarte ja og nei og noen enkle ord i tillegg – afasi pga hjerneslag? Men i følge KONEN: Talevanskene kommet gradvis over lengre tid, klarer ikke mer å snakke på telefonen Talevanskene kommet gradvis over lengre tid, klarer ikke mer å snakke på telefonen Utenom talevanskene velfungerende, tar seg av båten, sine plikter hjemme, kjører bil, husker navn bedre enn hun Utenom talevanskene velfungerende, tar seg av båten, sine plikter hjemme, kjører bil, husker navn bedre enn hun

42 42 2. kasuistikk forts. DATTEREN av annen mening: DATTEREN av annen mening: I noen år gradvis forverring i mental funksjon I noen år gradvis forverring i mental funksjon Hatt noen uklare perioder, tenkt på ”drypp”, men ikke hatt neurologiske utfall Hatt noen uklare perioder, tenkt på ”drypp”, men ikke hatt neurologiske utfall Hun har tenkt på muligheten av Alzheimer Hun har tenkt på muligheten av Alzheimer Hun har inntrykk av at moren kompenserer flere og flere av hans tapte funksjoner Hun har inntrykk av at moren kompenserer flere og flere av hans tapte funksjoner Det rutinemessige går fortsatt greit Det rutinemessige går fortsatt greit

43 43 2. kasuistikk forts. FORLØP/VURDERING: FORLØP/VURDERING: Måtte kateteriseres x 2/d pga mye resturin Måtte kateteriseres x 2/d pga mye resturin Ustø ved gange, måtte støtte seg når han gikk, tilsett av fysioterapeut flere ganger, ble bedre og gikk til slutt uten støtte og tilsyn Ustø ved gange, måtte støtte seg når han gikk, tilsett av fysioterapeut flere ganger, ble bedre og gikk til slutt uten støtte og tilsyn Svært ukonsentrert, svingende til å begynne med, kom seg en del under oppholdet Svært ukonsentrert, svingende til å begynne med, kom seg en del under oppholdet

44 44 2. kasuistikk forts. KOGNITIV VURDERING KOGNITIV VURDERING Afasien mest ekspressiv, men på testsituasjon snakket han overraskende bedre, leste flytende forskjellige tekster Afasien mest ekspressiv, men på testsituasjon snakket han overraskende bedre, leste flytende forskjellige tekster MMS 11/30: tapte 5 p på tidsorientering, 4 p på regnestykket, husket ikke de 3 ordene, visste ikke navnet på klokke, klarte ikke å repetere setningen, tapte 2 p på praktisk oppgave, lukket ikke øynene, skrev flere linjer, men uten fornuft, klarte ikke å kopiere tegningen MMS 11/30: tapte 5 p på tidsorientering, 4 p på regnestykket, husket ikke de 3 ordene, visste ikke navnet på klokke, klarte ikke å repetere setningen, tapte 2 p på praktisk oppgave, lukket ikke øynene, skrev flere linjer, men uten fornuft, klarte ikke å kopiere tegningen Klokketesten klarte han ikke Klokketesten klarte han ikke

45 45 2. kasuistikk forts. Mistanke om demens med akutt forvirring, men hvilken type demens? Alzh./frontotemp?/vaskul?/mixed? Mistanke om demens med akutt forvirring, men hvilken type demens? Alzh./frontotemp?/vaskul?/mixed? Spinalpunksjon (gjort mtp. Tau-prot.): Spinalpunksjon (gjort mtp. Tau-prot.): Klar væske Klar væske Leukocytter 83, mononukleære Leukocytter 83, mononukleære Totalprotein 1,67 (norm. 0,12 – 0,60) Totalprotein 1,67 (norm. 0,12 – 0,60) Borrelia-antistoff sendt Borrelia-antistoff sendt Tau-prot. sendt Tau-prot. sendt Ikke symptomer på meningitt Ikke symptomer på meningitt

46 46 2. kasuistikk forts. UTSKREVET etter 9 dager i påvente av svar UTSKREVET etter 9 dager i påvente av svar Han og familien informert om dg demens Han og familien informert om dg demens Hjemmesykepleie for kateterisering x 2 og tilsyn med medisinene Hjemmesykepleie for kateterisering x 2 og tilsyn med medisinene Muntlig og skriftlig beskjed om å ikke kjøre bil Muntlig og skriftlig beskjed om å ikke kjøre bil Medikamentene uforandret fra tidligere Medikamentene uforandret fra tidligere

47 47 2. kasuistikk forts. 4 dager etter utskrivelsen svar: 4 dager etter utskrivelsen svar: S-Borrelia IgG og IgM neg. S-Borrelia IgG og IgM neg. Sp-Borrelia IgM pos., IgG neg. – tyder på fersk infeksjon Sp-Borrelia IgM pos., IgG neg. – tyder på fersk infeksjon Konkludert med nevroborreliose, som forklarer hans radikulære smerter i hø. underekstremitet, muligens tendensen til urinretensjon, men neppe hans afasi og kognitive svikt som har pågått i lengre tid Konkludert med nevroborreliose, som forklarer hans radikulære smerter i hø. underekstremitet, muligens tendensen til urinretensjon, men neppe hans afasi og kognitive svikt som har pågått i lengre tid Beh. med doxycyclin 100 mg x 2 i 3 uker, smertene i foten bedret seg, men ikke hans kognitive svikt Beh. med doxycyclin 100 mg x 2 i 3 uker, smertene i foten bedret seg, men ikke hans kognitive svikt

48 48 2. kasuistikk forts. DIAGNOSENE i epikrisen: DIAGNOSENE i epikrisen: A69.2 Nevroborreliose F05.9 Akutt delirium F07.80 Andre organiske personlighets-/atferdsforst. R33 Urinretensjon I48 Paroksysmal atrieflimmer I10 Essensiell hypertensjon

49 49 2. kasuistikk forts. KONTROLL etter 4 måneder KONTROLL etter 4 måneder Sp-TTauAg 567 (0-500) Sp-TTauAg 567 (0-500) Sp-PhosphoTauAg 85 (<80) Sp-PhosphoTauAg 85 (<80) Sp-Beta-Amyloid 346 (>550) Sp-Beta-Amyloid 346 (>550) Datteren var med, gjort en del tiltak hjemme, opplevde tilstanden stabil nå, ønske om dagplass på sykehjem for å avlaste konen Datteren var med, gjort en del tiltak hjemme, opplevde tilstanden stabil nå, ønske om dagplass på sykehjem for å avlaste konen Svært interessert i å prøve medikamentell demensbeh. Pga sotalol ville en ikke prøve AKEH, startet med Ebixa. Svært interessert i å prøve medikamentell demensbeh. Pga sotalol ville en ikke prøve AKEH, startet med Ebixa.

50 50 2. kasuistikk forts. Endelig inntrykk: Endelig inntrykk: Akutt delir ved demens Akutt delir ved demens Nevroborreliose (sannsynlig årsak til delir) Nevroborreliose (sannsynlig årsak til delir) Alzheimer demens Alzheimer demens Paroksysmal AF Paroksysmal AF Spørsmål: Spørsmål: Burde pasienter med akutt delir/uklar kognitiv svikt/akutt funksjonsvikt oftere spinalpunkteres mtp. nevroborreliose? Burde pasienter med akutt delir/uklar kognitiv svikt/akutt funksjonsvikt oftere spinalpunkteres mtp. nevroborreliose? Hvilken plass burde måling av Tau-prot. ha? Hvilken plass burde måling av Tau-prot. ha?

51 51 Alder er ingen skam!

52 52 3. kasuistikk, sept. 08 91 år gammel mann, innl. dg ”falltendens” FAMILIE/SOSIALT: FAMILIE/SOSIALT: Steller hjemmet ettersom konen er hjertesyk. De har 5 barn Steller hjemmet ettersom konen er hjertesyk. De har 5 barn TIDLIGERE SYKDOMMER: TIDLIGERE SYKDOMMER: Amputasjon av ve. underarm i 1947 etter sprengingsulykke, har protese med krok Amputasjon av ve. underarm i 1947 etter sprengingsulykke, har protese med krok Operert for varicer 1985 Operert for varicer 1985 Angina 1991 og 2003 Angina 1991 og 2003 Intermitterende hematuri siste året, UL urinveier normal des. 2007 Intermitterende hematuri siste året, UL urinveier normal des. 2007

53 53 3. kasuistikk forts. AKTUELT: AKTUELT: Ustø, problemer med å holde balansen siden han stod opp i dag, ikke svimmel Ustø, problemer med å holde balansen siden han stod opp i dag, ikke svimmel Siste dagene smerter i hø. arm i aktivitet og hvile Siste dagene smerter i hø. arm i aktivitet og hvile FUNC. NAT./STIMULANSIA: FUNC. NAT./STIMULANSIA: Avføring ua Avføring ua Vannlating lite og ofte, observert blod, ingen dysuri Vannlating lite og ofte, observert blod, ingen dysuri Matlyst god Matlyst god Røyker ikke, lite alkohol Røyker ikke, lite alkohol

54 54 3. kasuistikk forts. MEDIKAMENTER: MEDIKAMENTER: Imdur 30 mg x 1 Imdur 30 mg x 1 Selo-Zok 50 mg x 1 Selo-Zok 50 mg x 1 Albyl-E 160 mg x 1 Albyl-E 160 mg x 1 Xalatan øyedr (prostaglandin-F2alfa-analog) Xalatan øyedr (prostaglandin-F2alfa-analog) FUNN VED INNKOMST: FUNN VED INNKOMST: Klar og orientert, samarbeider godt, i god form Klar og orientert, samarbeider godt, i god form Puls 74, rm; BT 136/84 Puls 74, rm; BT 136/84 Carotides/cor/pulm/abd. ua Carotides/cor/pulm/abd. ua Utfall ve. kne-/helprøve, pos. Romberg, svært ustø gange, faller til siden, for øvrig norm. neurologi Utfall ve. kne-/helprøve, pos. Romberg, svært ustø gange, faller til siden, for øvrig norm. neurologi

55 55 3. kasuistikk forts. SUPPLERENDE US.: SUPPLERENDE US.: Blodprøver: SR 50-48 (2 uker senere SR 22), CRP 29-25- 28, for øvrig norm. svar inkl. B-gluk. Kolesterol 4,5. Blodprøver: SR 50-48 (2 uker senere SR 22), CRP 29-25- 28, for øvrig norm. svar inkl. B-gluk. Kolesterol 4,5. Urinstix neg. PSA 5,2 Urinstix neg. PSA 5,2 Rtg thorax: pleuraforkalkninger, uforandret fra 2003 Rtg thorax: pleuraforkalkninger, uforandret fra 2003 CT caput: kronisk-iskemiske forandringer CT caput: kronisk-iskemiske forandringer MR caput: lite ferskt infarkt periventrikulært hø side, lite eldre infarkt corticalt cerebellært hø side MR caput: lite ferskt infarkt periventrikulært hø side, lite eldre infarkt corticalt cerebellært hø side BT normalt, intet BT-fall fra liggende til stående stilling BT normalt, intet BT-fall fra liggende til stående stilling

56 56 3. kasuistikk forts. FORLØP/VURDERING: FORLØP/VURDERING: Årsak til fall/falltendens: iskemisk hjerneslag Årsak til fall/falltendens: iskemisk hjerneslag Gangtrening med fysioterapeut, kom seg Gangtrening med fysioterapeut, kom seg Albyl-E skiftet ut med Asasantin (innl. vel 2 uker senere pga. kvalme og diaré, oppfattet som bivirkning av dipyridamol, kom seg etter sep., fortsatte med Albyl) Albyl-E skiftet ut med Asasantin (innl. vel 2 uker senere pga. kvalme og diaré, oppfattet som bivirkning av dipyridamol, kom seg etter sep., fortsatte med Albyl) Lite angina senere tid, Imdur sep. Lite angina senere tid, Imdur sep. Etter 11 dager utskrevet hjem i velbefinnende uten behov for hjelp utenfra Etter 11 dager utskrevet hjem i velbefinnende uten behov for hjelp utenfra Kjøreforbud i 3 måneder Kjøreforbud i 3 måneder

57 57 3. kasuistikk forts. Ved utskrivelsen: Ved utskrivelsen: MMS 30/30 MMS 30/30 Klokketest 10/10 Klokketest 10/10 Trail Making Test A 50 s Trail Making Test A 50 s Trail Maling Test B 180 s (cut-off 120 s <80 år) Trail Maling Test B 180 s (cut-off 120 s <80 år) Alder er ingen skam!

58 58 Alder er ingen skam! For å sitere misjonslege (Kina/Tanzania) Olaf Olsen som nådde 90 år: ”Om man spiser godt og sover godt, og ikke røker og ikke drikker, dør man nesten aldri!” Lykke til med et sunt liv med mye trim!