1 Hjerneslag En introduksjon til klinikk høst 2A-2016 Bent Indredavik Avdelingssjef/ professor Avdeling for hjerneslag, St Olavs Hospital Institutt for.

Presentasjon om: "1 Hjerneslag En introduksjon til klinikk høst 2A-2016 Bent Indredavik Avdelingssjef/ professor Avdeling for hjerneslag, St Olavs Hospital Institutt for."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Hjerneslag En introduksjon til klinikk høst 2A-2016 Bent Indredavik Avdelingssjef/ professor Avdeling for hjerneslag, St Olavs Hospital Institutt for Nevromedisin, NTNU 2016

2 2 Hjerneslag -noen spørsmål dere bør prøve å besvare I løpet av høst: - hva er det? - hva er kjennetegnene? -hvem får det? - hva bør gjøres?

3 3 Hva er hjerneslag? Verdens Helseorganiasjon: Definisjon: Plutselig oppstått global eller fokal forstyrrelse av hjernens funksjoner som vedvarer i over 24 timer og som skyldes en sannsynlig vaskulær årsak. NB: Klinisk diagnose som stilles ved lege u.s men ofte trengs endel supplerende informasjon

4 4 9 av 10 1 av 10 Hjerneblødning(intracerebral) Hjerneinfarkt (3-4% SAB) Hjerneslag – 2 typer (infarkt og blødning )) Fokuserer ikke på SAB i dag

5 5 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall/symptomer ( eller globale= bevissthets forstyrrelser) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring) Kjennetegn TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) 1-3 identisk med hjerneslag 4: symptom <24 t ( mest vanlig er varighet 5-60 min* (90%) * (Varighet TIA: Sjelden 2 timer) PRAKTISK DEFINISJON: Alle som fortsatt har fokale symptomer når de henvender seg til eller tilses av helsepersonell har akutt hjerneslag ( inntil det motsatte er bevist)

6 6 Hjerneslag -plutselig debut og vedvarer Hjerneslag Anfallslidelser Epilepsi TIA Forkjølelse TID Symptomer

7 7 Hjerneslag Definisjon: Plutselig oppstått Global forstyrrelse : Dvs: Bevissthetsforstyrrelse Trøtthet Coma

8 8 Bevissthets- forstyrrelser ved hjerneslag skyldes som oftest økt trykk. Påvirker (reduserer) aktiveringen fra hjernestammen til hjernebarken

9 9 Coma - bevisstløshet Det er kun 3 hovedtyper av coma Alle 3 former påvirker forbindelsen mellom hjernestammen og hjernebarken Store slag Slag med spesiell lokalisering Ikke slag- -vanligst

10 10 Død ved 3 mndr Koma: 80 % Redusert bevissthet: 50% Våken: 10 % Data fra 250 000 svenske slagpasienter RIKS STROKE – svenske kvalitetsregister for hjerneslag Koma ved hjerneslag er livstruende

11 11 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall/symptomer ( eller globale= bevissthets forstyrrelser) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring)

12 12

13 13 Motorikk(bevegelse) språkspråk Hudfølelse Syn Balanse Symptomene ved hjerneslag avhenger av hvilket område i hjernen som rammes av sirkulasjonssvikt. Blødning og blodpropp kan gi samme symptomer

14 14 Fokale utfall (noen av de vanligste) Forekomst  Lammelser 70-75 %  Språk/taleforstyrrelse 40-50%  Tale - Utydelig tale (dysartri) 30-40%  Språkproblem (afasi) 20-25 %  Sensibilitet/redusert hudfølelse 40-50%  Koordinasjon/balanse* 20-25%  Visuelle* (synsfelt, dobbeltsyn) 20-25%  Kognitive problemer20-50%  (neglect- uoppmerksomhet) 20-25%  apraksi- vanskelig for å gjøre 15-20% planmessige handlinger) * Ikke alltid et fokalt slagsymptom hvis alene ”FAST Symp- tomer” (4 av 5 pasienter) r

15 15 Hva er ikke karakteristisk for Hjerneslag:  Synkope/besvimelse ved debut (uten klare fokale utfall) < 3 %  Coma i løpet av første time <5 % (mest blødninger)  Systolisk BT < 120 mm HG < 5 %  Kramper i debutfasen < 7%  Temp > 38.0 < 8 %  Svimmelhet alene <10 %  Alder under 60 år < 10% % forekomst ved akutt slag Symptomer/tegn NB: Bevisstløshet er vanligvis ikke hjerneslag Bevisstløshet er oftere sukkerforstyrrelse, forgiftning, alvorlig infeksjon, alvorlige bødninger(sjokk), etter kramper eller sirkulasjons problem i hjertet eller respirasjonsproblemer De fleste bevisstløse pasienter har ofte lavt BT: syst BT< 120 Bevisstløse slagpasienter har ofte høyt BT; 95% syst BT>120 og 50% syst BT >160

16 16 Hjerneslag Fokale utfall: Hjernebarksymptomer: Avanserte hjernefunksjoner: Språk (afasi), Neglekt, Apraksi Symptomer som kan være lokalisert både i hjernebark og i dype hjernestrukturer: Motorikk, (lammelser), Sensibilitet

17 17 Motorikk/sensibil + hjernebarksympt Motorikk/sensibil - hjernebarksympt Motorikk/sensibil +hjernestammesympt ( hjernenerver ) (NB øyne /panne) Kombinasjon av symptomer sier noe om lokalisering Hjernebark symptomer ved slag: Afasi og apraksi i v side av hjernen Neglekt oftest i h side av hjernen

18 18 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall ( eller globale) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring)

19 19 Hjerneinfarkt 9 av 10: Øker i forekomst Hjerneblødning 1 av 10: Stabil/avtagende forekomst (i tillegg 3 % SAB) Hjerneslag: Vaskulære årsaker: En blodåre går tett Eller En blodåre sprekker

20 20 Hjerneinfarkt arteria cerebri media fremre/øvre gren

21 21 Hjerneblødning dypt i hjernen - typisk for blødning pga høyt BT

22 22 Hjertet Store kar Små kar

23 23 Storkar sykdom Embolier vanligst Emboli fra Karotis

24 24 Småkarsykdom - penetrerende kar i dypere strukturer i hjernen

25 25 Lacunære infarkter= småkarsykdom

26 26 HJERNEINFARKTER Blodpropp fra hjertet ¼ Blodpropp fra store årer utenfor hjernen 1/2 Blodpropp i små årer inne i hjernen 1/4

27 27 Circulus arteriosus cerebri - Circulus Willisi

28 28 Hjernens blodforsyning

29 29

30 30

31 31 Hjerneslag

32 32 Typisk for lammelser ved hjerneslag (Pga blodåredistribusjonen) Halvsidige lammelser Sentral facialisparese Lammelse i hele ox* Lammelse i hele ux * I OX kan en sjelden gang bare hånd våre affisert NB: Undersøkelse av kraft rundt alle ledd gir ingen nyttig informasjon og tar lang tid Sensibilitets u.s i alle dermatomer er uten hensikt Sensibilitet følger samme mønster

33 33 Hjerneblødning - vanlig lokalisering og symptomer A: Lobær (kortical) Kortikale grener av ACA, MCA, PCA Funn: Hemiparese,hemi- sensorikk, neglekt, afasi, apraxi, hemianopsi B: Basalganglier Grener av MCA Funn: Hemiparese, hemisensoriske utfall C: Thalamus Funn: Hemisensorikk, + litt hemiparese Delir vanlig D: Hjernestamme Grener av basilaris Funn: Pupilleaffeksjon, blikk deviasjon, dobbelsyn, øyemuskelparese, hjernenerveutfall krysset hemiparese, tetraparese, E: Cerebellum Grener av PICA, AICA og SCA Funn. Ataxi, koordinasjonsforstyrrelse, dysmetri, nystagmus, Hjerneinfarkter i de samme områder gir de samme symptomer ( FORSKJELL: Mer hodepine og kvalme brekninger ved blødning)

34 34 Akutt hjerneslag og tid Vi er meget opptatt av: Rask u.s og diagnostikk Unødvendige u.s før ev behandling gir risiko for større hjerneskade Eks Refleks undersøkelser - bortkastet tid ved akutt hjerneslag

35 35 Akutt hjerneinfarkt og tid Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(KM) Akutt slag (gjsnitt)1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt:1,9 millioner 14 millioner12 KM Ref: Saver et al: Stroke 2006 Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å begrense hjerneskaden

36 36 Forutsetning for rask behandling: At et akutt hjerneslag gjenkjennes raskt og varsles til riktig instans! AMK Akutt Mottak Slagenhet Trombolysevarsel

37 37 Nasjonal informasjons kampanje kommer muligens Høst 2016 - Vår 2017 Kampanje i Midt Norge 2012-13

38 38

39 39

40 40 Oppgaver i sykehuset Akutt mottak Pasient med innkomst < 4 timer fra debut: Trombolysealarm Hyperrask utredning Pasient med innkomst > 4 timer fra debut: Rask utredning

41 41 Akutt mottak- lege tilstede ved ankomst for pas som ankommer innen 4 t. Dedikert personell for trombolyse klar ( eks sykepleier- radiograf, -radiolog) Hyperakutt –Diagnostikk ( veiledende tidsmål) Anamnese: Akutt debut-debut tidspunkt (2-5min) Tidl funksjon-komorbiditet, medisiner Klinisk u.s: Vitale funksjoner, Kort organstatus (5-10min)Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) NIHSS- alle PASIENTER i akuttmottak NIHSS- alle PASIENTER i akuttmottak Supl u.s: CT < 10 min fra ankomst (med ANGIO for de fleste pasienter) (10-20 min)EKG Klin kjemi (Viktigst Glucose,ev(Hb,INR ?) Klin kjemi (Viktigst Glucose,ev(Hb,INR ?) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. MÅL: Avklare diagnose og om trombolysekandidat innen 20 -25 min

42 42 NB: NIHSS er ingen diagnostisk test: Du skal stille slagdiagnosen først og deretter gjøre NIHSS Og NIHSS skal gjøres raskt Veiledende : 5 minutter National Institute of Health Stroke Scale ( NIHSS ) MÅLE ALVORLIGHETEN AV SLAGET- Skal utføres på alle slagpasienter som innlegges i norske sykehus

43 43 Synsfeltsproblemer ved slag

44 44 NB: NIHSS er ingen diagnostisk test: Du skal stille slagdiagnosen først og deretter gjøre NIHSS Og NIHSS skal gjøres raskt Veiledende : 5 minutter National Institute of Health Stroke Scale ( NIHSS ) MÅLE ALVORLIGHETEN AV SLAGET- Skal utføres på alle slagpasienter som innlegges i norske sykehus

45 45 VED TROMBOLYSEALERM: Pasienten transporteres fra ambulanse og direkte inn i CT maskinen og u.s der 1-2 min før CT tas Blødning Hjerneinfarkt

46 46 Er det en større proksimal trombe ? Besvares med CT uten kontrast + CT angiografi Påvises hos 10-15 % Sjelden hos pasienter med NIHSS <10

47 47 Ischemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

48 48 Nytt: Mekanisk Revaskularisering-Trombektomi Solitaire

49 49 Hjerneslag en stor folkesykdom  12 000 hjerneslag i norske sykehus pr. år (11000 pasienter) (Ca 4- 5000 TIA –transitorisk iskemisk anfall)  Hjerneslag er 3. hyppigste dødsårsak (Norge -nr 2 i verden)  En av de hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Litt ekstra bakgrunnsinformasjon :

50 50 Hvem får hjerneslag i Norge ? 47 % kvinner gjennomsnitt alder 77 år 53% menn gjennomsnitt alder 72 år Risikofaktorer Kolesterol % REF: Norsk hjerneslagregisters årsrapport 2014

51 51 17.09.2016| 51 De viktigste dokumenterte behandlingstilbud: Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) ? Effekt: 2700 personer Sekundær forebygging (1100 ) Disse tiltak bør være med for å gi god forskningsbasert slagbehandling – bør læres 4 tiltak 7 tiltak Langtids oppfølging ?

52 52 Hjerneslag er både: - en akutt sykdom - og en kronisk sykdom og de som rammes har ofte ledsagende problemer Derfor trengs: - en bred tilnærming - god organisering - en behandlingskjede ( PAKKEFORLØP)

53 53 Behandlingskjeden ved slag/TIA* *Nasjonale retningslinjer Pakkeforløp er under planlegging

54 54 Han ønsker fortsatt å leve et aktivt menigsfyllt liv! Med den kunnskap vi i dag har kan helsetjenesten kan helsetjenesten bidra til at han bidra til at han har større sjanse til å få oppfyllt sitt ønske har større sjanse til å få oppfyllt sitt ønske Og dette skal dere lære noe om dette semesteret. Denne mannen er rammet av hjerneslag